Доказательное сестринское дело ( EBN ) — это подход к принятию качественных решений и предоставлению сестринского ухода на основе личного клинического опыта в сочетании с самыми последними, актуальными исследованиями, доступными по теме. Этот подход использует доказательную практику (EBP) в качестве основы. EBN реализует самые современные методы предоставления ухода, которые были доказаны путем оценки высококачественных исследований и статистически значимых результатов исследований. Цель EBN — улучшить здоровье и безопасность пациентов, а также предоставить уход экономически эффективным способом для улучшения результатов как для пациента, так и для системы здравоохранения . EBN — это процесс, основанный на сборе, интерпретации, оценке и интеграции действительных, клинически значимых и применимых исследований. Доказательства, используемые для изменения практики или принятия клинического решения, можно разделить на семь уровней доказательств, которые различаются по типу исследования и уровню качества. Для надлежащего внедрения EBN необходимо объединить и использовать знания медсестры, предпочтения пациента и многочисленные исследования доказательств для выработки соответствующего решения поставленной задачи. Эти навыки преподаются в современных программах обучения сестринскому делу , а также являются частью профессиональной подготовки. [1]
Мюриэль Скит , британская медсестра, была одним из первых сторонников разработки доказательной базы для здравоохранения. Она провела исследования и опросы, включая Waiting in Ampatients [2] (1965), которые получили широкую огласку и привели к введению систем назначений, и Marriage and Nursing [3] (совместно с Гертрудой Рамсден, 1967), которые привели к созданию яслей для медсестер.
Дух исследования относится к отношению, в котором поощряется задавать вопросы о существующих практиках. Развитие духа исследования позволяет поставщикам медицинских услуг чувствовать себя комфортно, подвергая сомнению текущие методы практики и оспаривая эти практики для создания улучшений и изменений. Культура, которая способствует этому, должна иметь философию, которая включает EBP, доступ к инструментам, которые могут улучшить EBP, а также административную поддержку и руководство, которое ценит EBP. [4]
Ключевые элементы для развития EBP
Вопросы в формате PICOT касаются популяции пациентов (P), интересующей проблемы или вмешательства (I), группы сравнения (C), результата (O) и временных рамок (T). Задание вопросов в этом формате помогает генерировать поиск, который выдает наиболее релевантную, качественную информацию, связанную с темой, а также сокращает время, необходимое для получения этих результатов поиска.
Чтобы начать поиск доказательств, используйте каждое ключевое слово из сформированного вопроса PICOT. После того, как будут найдены результаты по вмешательству или лечению, исследование может быть оценено, чтобы определить, какой из них обеспечивает самый сильный уровень доказательств. Существует семь уровней доказательств, причем уровень I является самым сильным качеством, а уровень VII является самым слабым качеством:
Самые сильные уровни доказательств, систематические обзоры и метаанализы, суммируют доказательства, связанные с определенной темой, путем поиска и оценки исследований, которые конкретно относятся к заданному вопросу. Метаанализы — это систематические обзоры, которые также используют количественные меры, такие как статистика, для суммирования результатов анализируемых исследований. [4]
Структура пирамиды. Представление об информационных ресурсах, используемых для получения доказательств, в виде пирамиды может помочь определить, какие доказательства являются наиболее достоверными и наименее предвзятыми. Вершина пирамиды — это как раз она. Именно здесь можно найти поддержку принятия решений, которая находится в медицинской карте. Середина пирамиды — это обзоры доказательств. Сюда входят систематические обзоры, практические руководства, резюме тем и краткие обзоры статей. Нижняя часть пирамиды — это оригинальные исследования. Нижняя часть также считается основанием пирамиды и местом, где начинаются доказательства. Сюда входят исследовательские статьи. Тем, кто ищет доказательства здесь, нужны специальные знания и навыки, чтобы не только найти сами доказательства, но и оценить их ценность. [5]
Чтобы начать процесс критической оценки, необходимо задать три вопроса, чтобы определить релевантность доказательств и применимы ли доказательства к опекаемому населению. Три вопроса:
После того, как эти три вопроса заданы, оценка доказательств продолжается путем создания синтеза доказательств. Этот синтез сравнивает несколько исследований, чтобы увидеть, согласуются ли они друг с другом. [4]
После оценки доказательств необходимо интегрировать их с опытом поставщика и предпочтениями пациента. Пациента поощряют проявлять автономию и участвовать в процессе принятия решений. Поэтому, даже если исследование дало успешные результаты, пациент может отказаться от лечения. Результаты оценки и история болезни пациента могут выявить дополнительные противопоказания к определенному лечению, основанному на доказательствах. Наконец, доступность ресурсов здравоохранения может ограничить реализацию лечения, даже если оно признано эффективным в исследовании. [4]
Следующим шагом в процессе доказательной практики является оценка эффективности лечения с точки зрения результатов для пациента. Важно оценить результаты в реальных клинических условиях, чтобы определить влияние доказательных изменений на качество здравоохранения. [4]
Последний шаг — поделиться информацией, особенно если достигнуты положительные результаты. Обмен результатами процесса практики на основе фактических данных может принести пользу другим. Некоторые методы распространения информации включают презентации на конференциях, раунды в рамках собственного учреждения и публикации в журналах. [4]
Одним из методов исследования для практики на основе доказательств в сестринском деле является «качественное исследование»: это слово подразумевает сущность и значения, которые не исследуются экспериментально или не измеряются с точки зрения количества, объема, частоты или интенсивности. С помощью качественного исследования исследователи узнают об опыте пациентов через обсуждения и интервью. Цель качественного исследования заключается в предоставлении полезных описаний, которые позволяют понять опыт пациентов. «Иерархии исследовательских доказательств традиционно классифицируют доказательства от самых слабых к самым сильным, с акцентом на поддержку эффективности вмешательств. То, что эта точка зрения имеет тенденцию доминировать в литературе по практике на основе доказательств, делает неясным достоинство качественного исследования»; 1 Некоторые люди считают качественное исследование менее полезным и эффективным, с его отсутствием цифр, тот факт, что это исследование «основано на чувствах», заставляет оппонентов ассоциировать его с предвзятостью. Тем не менее, способность эмпатически понимать опыт отдельного человека (будь то рак, пролежни, травма и т. д.) может принести пользу не только другим пациентам, но и работникам здравоохранения, оказывающим помощь.
Чтобы качественное исследование было надежным, тестирование должно быть беспристрастным. Для достижения этого исследователи должны использовать случайные и неслучайные выборки, чтобы получить краткую информацию об изучаемой теме. Если возможно, следует использовать контрольную группу, если это возможно с качественными исследованиями, которые проводятся. Доказательства должны быть собраны от каждого доступного субъекта в пределах выборки, чтобы создать баланс и устранить любую предвзятость. Также должно быть несколько исследователей, проводящих интервью, чтобы получить разные точки зрения на предмет. Исследователи должны также получить негативную информацию, а также позитивную информацию, собранную для подтверждения данных. Это поможет показать, что исследователи были беспристрастны и не пытались скрыть негативные результаты от читателей, и фактически позволяет объективно понять изучаемое явление. Включение этой негативной информации усилит первоначальное исследование исследователей и может фактически работать в пользу поддержки гипотезы. Любые собранные данные должны быть надлежащим образом задокументированы. Если собранные данные были получены из интервью или наблюдения, они все должны быть включены. Даты, время и пол выборки могут быть необходимы, предоставляя справочную информацию по таким темам, как рак груди у женщин старше тридцати пяти лет. Любая соответствующая информация, касающаяся выборки, должна быть включена, чтобы читатель мог оценить исследование как достойное.
Кроме того, нынешнее движение за практику, основанную на доказательствах (EBP) в здравоохранении подчеркивает, что принятие клинических решений должно основываться на «наилучших имеющихся доказательствах», предпочтительно на результатах рандомизированных клинических испытаний. В этом контексте качественные результаты исследований считаются малоценными, и старые дебаты в сестринском деле возобновились относительно того, дают ли качественные или количественные результаты исследований наилучшие эмпирические доказательства для сестринской практики. В ответ на этот кризис лидеры в этой области призвали ученых, занимающихся качественными исследованиями, разъяснить для посторонних, что такое качественные исследования, и более четко указать на полезность качественных результатов исследований. Кроме того, внимание к «качеству» в качественных исследованиях было определено как область, заслуживающая нового внимания. В этой статье рассматриваются две ключевые проблемы, связанные с решением этих вопросов: разногласия не только среди «посторонних», но и некоторых ученых-медсестер относительно определения «качественного исследования» и отсутствие консенсуса относительно того, как лучше всего подходить к «строгости» в этом типе исследования.
На основе этого обзора предлагается набор стандартных требований к качественным исследованиям, публикуемым в журналах по сестринскому делу, который отражает единое определение качественного исследования и расширенную, но четко сформулированную концептуализацию качества. Предложенный подход обеспечивает основу для разработки и оценки качественных исследований, которые будут иметь как обоснованную научную ценность, так и эвристическую ценность. Это поможет укрепить аргумент в пользу включения результатов качественных исследований в качестве части эмпирических «доказательств», на которых основано сестринское дело на основе доказательств.
При рассмотрении исследований на основе пациентов важны как юридические, так и этические вопросы. Американская ассоциация медсестер (ANA) установила пять основных прав для защиты пациентов:
Эти права распространяются как на исследователей, так и на участников. Информированное согласие — это область, с которой медсестры должны быть знакомы, чтобы завершить исследование. Информированное согласие — это «правовой принцип, который регулирует способность пациента принимать или отклонять индивидуальные медицинские вмешательства, предназначенные для диагностики или лечения заболевания». Информированное согласие может быть получено только до процедуры и после того, как участнику были разъяснены потенциальные риски. При работе с этической частью практики, основанной на доказательствах, институциональные наблюдательные советы (IRB) проверяют исследовательские проекты, чтобы оценить соблюдение этических стандартов. Институциональный наблюдательный совет несет ответственность за защиту субъектов от риска и потери личных прав и достоинства. IRB также принимает участие в принятии решения о том, какие группы населения могут быть включены в исследование. Уязвимые группы, такие как дети, беременные женщины, лица с ограниченными возможностями или пожилые люди, могут быть исключены из процесса. Медсестры должны уведомлять IRB о любых этических или юридических нарушениях.
Важно быть в курсе всех соответствующих государственных законов и правил, касающихся уязвимых групп населения. Это может означать консультации с юристами, врачами, специалистами по этике, а также с аффилированным IRB. Крайне важно, чтобы исследователи выступали в качестве защитников этих уязвимых лиц, которые не могут сделать это самостоятельно.
Использование практики, основанной на фактических данных, во многом зависит от умения студента-медсестры понимать и критиковать исследовательские статьи и связанную с ними литературу, которая будет представлена им в клинических условиях. По словам Блайт Ройял, автора книги « Содействие использованию исследований в сестринском деле: роль личности, организации и окружающей среды» , большая часть требований к подготовке студентов-медсестер состоит из создания планов ухода за пациентами, углубленного изучения процессов патофизиологии и сохранения сложной информации о фармакологии. Это действительно очень важно для будущего ухода за пациентами, но их знания должны включать больше, когда они начнут практиковать. Сестринское дело, основанное на фактических данных, в попытке облегчить управление растущей литературой и технологиями, доступными поставщикам медицинских услуг, которые потенциально могут улучшить уход за пациентами и их результаты. [6] Нэнси Дикенсон-Хазард утверждает: «Медсестры обладают способностью выступать в качестве лиц, осуществляющих уход, и агентов изменений в создании и внедрении систем здравоохранения, ориентированных на сообщество и население». [7] Также необходимо преодолеть барьеры, чтобы поощрять использование исследований новыми выпускниками в попытке обеспечить знакомство с процессом. Это поможет медсестрам чувствовать себя более уверенно и быть более готовыми заниматься сестринским делом на основе фактических данных. Опрос, который был организован Почетным обществом медсестер и проведен дипломированными медсестрами, показал, что 69% имеют лишь низкий или средний уровень знаний об EBP, а половина из тех, кто ответил, не были уверены в этапах этого процесса. Многие ответили, что «нехватка времени во время их смены является основной проблемой для исследования и применения EBP». [8] Всегда есть и всегда будет желание улучшить уход за нашими пациентами. Постоянно растущая стоимость здравоохранения и потребность в большей точности в этой области доказывают цикл, требующий медицинского обслуживания на основе фактических данных. Необходимость преодоления текущих проблем заключается в получении знаний из разнообразной литературы, а не только из основ. Существует определенная потребность в том, чтобы медсестры и все практикующие врачи имели открытый ум при работе с современными изобретениями будущего, поскольку они потенциально могут улучшить здоровье пациентов.
Существует множество препятствий для продвижения практики, основанной на фактических данных. Первым из них является способность практикующего врача критически оценивать исследования. Это включает в себя наличие значительного количества навыков оценки исследований, доступ к журналам и поддержку клиники/больницы, чтобы тратить время на EBN. Время, давление рабочей нагрузки и конкурирующие приоритеты могут препятствовать исследованиям и разработкам. Причинами этих препятствий являются отсутствие у медсестер и других профессиональных практиков знаний методов исследования, отсутствие поддержки со стороны профессиональных коллег и организаций, а также отсутствие уверенности и авторитета в исследовательской сфере. [9] Другим препятствием является то, что практическая среда может быть устойчивой к изменению проверенных и надежных традиционных методов практики. Это может быть вызвано нежеланием верить результатам исследований в пользу безопасных традиционных практик, стоимостью принятия новых практик или набиранием оборотов для переписывания существующих протоколов. [10] Важно показать медсестрам, которые могут сопротивляться изменениям в сестринской практике, преимущества, которые медсестры, их пациенты и их учреждения могут получить от внедрения сестринской практики, основанной на фактических данных, которая заключается в предоставлении лучшего сестринского ухода. [11] Ценности, ресурсы и доказательства — три фактора, которые влияют на принятие решений в отношении здравоохранения. Все дипломированные медсестры и специалисты в области здравоохранения должны быть обучены читать и критически интерпретировать исследования и знать, где найти статьи, которые относятся к их области ухода. Кроме того, медсестры должны быть более осведомлены о том, как оценивать информацию и определять ее применимость к своей практике. [12]
Другим препятствием для внедрения EBN в практику является отсутствие программ непрерывного образования. [13] Практики не имеют средств для проведения семинаров по обучению новым навыкам из-за нехватки финансирования, персонала и времени; поэтому исследование может быть отклонено. Если это произойдет, ценные методы лечения могут никогда не быть использованы в лечении пациентов. Не только пациенты пострадают, но и персонал не будет иметь возможности освоить новый навык. Кроме того, практикующие врачи могут не захотеть внедрять изменения независимо от преимуществ для лечения пациентов.
Другим препятствием для внедрения новых методов улучшения лечения или здоровья пациентов является страх «наступить кому-то на ногу». Новые медсестры могут чувствовать, что это не их дело предлагать или даже сообщать старшей медсестре о наличии новых, более эффективных методов и/или практик.
Даже если врачи действуют последовательно, возможно, что их решения последовательно предвзяты. Люди по-разному оценивают выгоды и потери. Тверски и Канеман дали людям две идентичные проблемы (с одинаковыми вероятностями исходов жизни и смерти – см. рис. 1), но сформулировали варианты исходов либо как спасенные жизни, либо как смерти.10 Большинство людей хотели избежать риска с выгодами, которые можно было бы защитить, но пошли бы на риск с потерями, которых можно было бы избежать; это эффект фрейминга. Если людям даются одинаковые варианты, но используются разные слова для подчеркивания выгоды, а не потери, то значительная часть исследуемой популяции даст другой ответ. Такое изменение в ответе, по-видимому, непоследовательно. [14]
Модель Айовы используется для повышения качества ухода. Это руководство для медсестер в процессе принятия решений. Принятие решений может включать клиническую и административную практику. Эта практика влияет на результаты лечения пациентов. Модель основана на шагах решения проблем, которые являются частью научного процесса. Признание применимости и простоты использования. Ключевые компоненты использования модели Айовы:
https://www.varhealthcare.com/