Анальный свищ — это хроническое аномальное сообщение между анальным каналом и перианальной кожей. [1] Анальный свищ можно описать как узкий туннель с внутренним отверстием в анальном канале и наружным отверстием в коже около ануса. [2] Анальные свищи часто возникают у людей с анальными абсцессами в анамнезе . Они могут образовываться, когда анальные абсцессы не заживают должным образом. [3]
Анальные свищи возникают из анальных желез , которые расположены между внутренним и внешним анальным сфинктером и дренируются в анальный канал . [4] Если выходное отверстие этих желез блокируется, может образоваться абсцесс , который в конечном итоге может распространиться на поверхность кожи. Образующийся в результате этого процесса путь называется свищом. [5]
Абсцессы могут рецидивировать, если свищ запечатывается, позволяя накапливаться гною . Затем он может снова выйти на поверхность – повторяя процесс. [5]
Анальные свищи сами по себе обычно не причиняют вреда, но могут быть очень болезненными и раздражающими из-за дренирования гноя (также возможно, что сформированный стул проходит через свищ). Кроме того, рецидивирующие абсцессы могут привести к значительной краткосрочной болезненности из-за боли и, что важно, создать отправную точку для системной инфекции. [5]
Лечение в форме хирургического вмешательства считается необходимым для дренажа и предотвращения инфекции. Само восстановление свища считается факультативной процедурой, которую многие пациенты выбирают из-за дискомфорта и неудобств, связанных с активно дренирующим свищом. [5] [3]
Признаки и симптомы
Анальные свищи могут проявляться следующими симптомами: [4]
Густые выделения, сохраняющие влажность поверхности
Диагноз
Интерсфинктерный свищ в нижнем анальном канале. Ультразвуковое изображение, на котором свищ обозначен буквой F.
Диагностика проводится путем обследования, либо в амбулаторных условиях, либо под анестезией (называемого EUA или обследование под анестезией). Свищ может быть исследован с помощью зонда для свища (узкий инструмент). Таким образом, может быть возможно найти оба отверстия. Обследование может быть аноскопией . Диагностике может способствовать выполнение фистулограммы, проктоскопии и/или сигмоидоскопии. Возможные результаты:
Классификация Парка: Это было сделано Аланом Гайяттом Парксом и др. из Великобритании [6] в 1976 году, до того, как появились МРТ или эндоанальное УЗИ . Она классифицировала свищ на четыре степени: интерсфинктерный (степень I), транссфинктерный (степень II), супрасфинктерный (степень III) и экстрасфинктерный (степень IV). [6]
Классификация больницы St James University Hospital: Это было сделано Моррисом и др. в 2000 году. [7] Эта классификация была улучшением классификации Паркса, поскольку она была основана на исследованиях МРТ. Она классифицировала свищ по пяти степеням.
Классификация Гарга: Это было сделано Панкаджем Гаргом в 2017 году. [8] Эта классификация является улучшением по сравнению с классификацией Паркса и больницы университета Сент-Джеймс. Она была основана на исследованиях МРТ и результатах операций у 440 пациентов. Она классифицировала свищ на пять степеней. Степени этой классификации довольно хорошо коррелируют с тяжестью заболевания. Степени I и II являются более простыми свищами и могут быть вылечены с помощью фистулотомии, тогда как степени III-V являются сложными свищами, при которых фистулотомия не должна выполняться. Их должны лечить специалисты по свищам. В отличие от классификации Парка и больницы университета Сент-Джеймс, эта корреляция с классификацией Гарга довольно точна. Поэтому эта новая классификация полезна как хирургам, так и рентгенологам. [ необходима цитата ]
Супрасфинктерные свищи начинаются между внутренними и внешними сфинктерными мышцами, простираются выше и пересекают лобково-прямокишечную мышцу , продолжаются вниз между лобково-прямокишечными мышцами и мышцами, поднимающими задний проход, и открываются на расстоянии дюйма или более от ануса. [3] [9] [10]
Транссфинктерные свищи начинаются между внутренними и внешними сфинктерными мышцами или позади ануса, пересекают наружный сфинктерный мускул и открываются на расстоянии дюйма или более от ануса. [3] [9] [10] Они могут принимать форму буквы «U» и образовывать несколько внешних отверстий. Иногда это называют «подковообразным свищом». [2]
Интерсфинктерные свищи начинаются между внутренними и внешними сфинктерными мышцами, проходят через внутреннюю сфинктерную мышцу и открываются очень близко к анусу. [3] [9] [10]
Подслизистые свищи проходят поверхностно под подслизистой основой и не пересекают ни одну из мышц сфинктера. [10]
Дифференциальная диагностика
Другие состояния, при которых могут образовываться инфицированные перианальные «отверстия» или отверстия, включают пилонидальную кисту .
Уход
Лечение анального свища проводится в несколько этапов:
Окончательное лечение свища направлено на предотвращение рецидива. Лечение зависит от того, где находится свищ и какие части внутреннего и внешнего анального сфинктера он пересекает. Однако лечение является сложным, поскольку полное устранение анальных сфинктеров может привести к нарушению удержания, а неспособность иссечь пораженные участки приводит к рецидиву. Те, кто уже лечился от рецидивирующего анального свища, подвергаются более высокому риску повторного рецидива заболевания. [1]
Открытие свища в анусе – этот вариант предполагает операцию по вскрытию свища. После вскрытия свища его будут тампонировать ежедневно в течение короткого периода времени, чтобы обеспечить заживление раны изнутри наружу. Этот вариант оставляет после себя шрам и, в зависимости от положения свища по отношению к мышце сфинктера, может вызвать проблемы с недержанием . Этот вариант не подходит для свищей, которые пересекают весь внутренний и внешний анальный сфинктер . [ требуется цитата ]
Резка сетона – если свищ находится в высоком положении и проходит через значительную часть сфинктерной мышцы, можно использовать резку сетона (от латинского seta , «щетина»). Это включает в себя введение тонкой трубки через свищевой ход и связывание концов вместе снаружи тела. Сетон с течением времени затягивается, постепенно разрезая сфинктерную мышцу и заживая по мере продвижения. Этот вариант минимизирует рубцевание, но может вызвать недержание мочи в небольшом количестве случаев, в основном газов . Как только свищевой ход находится в достаточно низком положении, его можно открыть, чтобы ускорить процесс, или сетон может оставаться на месте, пока свищ полностью не заживет. Это был традиционный метод, используемый врачами в Древнем Египте и официально кодифицированный Гиппократом [11] , который использовал конский волос и лен.
Сеттон-шов – отрезок шовного материала, пропущенный через свищ, который удерживает его открытым и позволяет гною вытекать. В этой ситуации сетон называется дренирующим сетоном. Шов накладывается близко к аноректальному кольцу, что способствует заживлению и облегчает дальнейшую операцию. [ необходима цитата ]
Инъекция фибринового клея — метод, который изучался в последние годы с переменным успехом. Он заключается в инъекции в свищ биоразлагаемого клея, который, теоретически, должен закрыть свищ изнутри и позволить ему зажить естественным образом. Этот метод, возможно, лучше всего попробовать перед всеми остальными, поскольку в случае успеха он позволяет избежать риска недержания и создает минимальный стресс для пациента. [ необходима цитата ]
Закупорка свища включает закупорку свища устройством, изготовленным из подслизистой оболочки тонкой кишки. Закупорка свища устанавливается изнутри ануса с помощью шва. По некоторым данным, показатель успешности этого метода достигает 80%. В отличие от поэтапных операций, которые могут потребовать нескольких госпитализаций, процедура закупорки свища требует госпитализации всего на 24 часа. В настоящее время в Соединенных Штатах существуют два различных закупорки анального свища, одобренных FDA для лечения аноректальных свищей. Этот вариант лечения не несет никакого риска недержания кишечника. В систематическом обзоре, опубликованном доктором Панкаджем Гаргом, показатель успешности закупорки свища составляет 65–75%. [12]
Эндоректальное продвижение лоскута — это процедура, при которой определяется внутреннее отверстие свища и вокруг отверстия вырезается лоскут слизистой ткани. Лоскут поднимается, чтобы обнажить свищ, который затем очищается, а внутреннее отверстие зашивается. После разрезания конца лоскута, на котором было внутреннее отверстие, лоскут натягивается на зашитое внутреннее отверстие и зашивается на месте. Внешнее отверстие очищается и зашивается. Показатели успеха различны, и высокие показатели рецидива напрямую связаны с предыдущими попытками исправить свищ. [ необходима цитата ]
Япония: Мужчина с анальным свищом. Из «Ямай но соси», конец XII века.
Техника LIFT — это новый модифицированный подход через интерсфинктерную плоскость для лечения свища в анусе, известный как процедура LIFT (перевязка интерсфинктерного свища). Процедура LIFT основана на надежном закрытии внутреннего отверстия и удалении инфицированной криптогландулярной ткани через интерсфинктерный доступ. Основные этапы процедуры включают в себя разрез в интерсфинктерной бороздке, идентификацию интерсфинктерного тракта, перевязку интерсфинктерного тракта вблизи внутреннего отверстия и удаление интерсфинктерного тракта, выскабливание всей грануляционной ткани в остальной части свищевого тракта и ушивание дефекта на наружной мышце сфинктера. [13] Процедура была разработана тайским колоректальным хирургом Аруном Роджанасакулом. Первые сообщения о предварительном результате заживления после процедуры составили 94% в 2007 году. [14] Дополнительная перевязка интерсфинктерного свища не улучшила результат после эндоректального перемещения лоскута. [15]
Закрытие свища клипсой (OTSC Proctology) является недавней хирургической разработкой, которая включает закрытие внутреннего отверстия свища суперэластичной клипсой из нитинола (OTSC). Во время операции свищевой ход очищается специальной щеточкой для свища, а клипса накладывается трансанально с помощью предварительно загруженного аппликатора клипс. Хирургический принцип этой техники основан на динамической компрессии и постоянном закрытии внутреннего отверстия свища суперэластичной клипсой. Следовательно, свищевой ход высыхает и заживает вместо того, чтобы оставаться открытым из-за постоянного питания каловыми массами и фекальными организмами. Эта минимально инвазивная техника сохранения сфинктера была разработана и клинически внедрена немецким хирургом Рюдигером Просстом. [16] [17] Первые клинические данные о технике закрытия клипсой демонстрируют показатель успешности 90% для ранее нелеченных свищей [18] и показатель успешности 70% для рецидивирующих свищей. [19]
VAAFT — хирургический набор для лечения анальных свищей. Система включает в себя: [ необходима цитата ]
Видеотелескоп (фистулоскоп), позволяющий хирургам видеть внутреннюю часть свища.
Однополярный электрод для диатермии внутренних путей. Подключен к высокочастотному генератору.
Щеточка для свищей и щипцы для очистки свища и удаления грануляционной ткани.
Процедура VAAFT проводится в два этапа: диагностический и оперативный. Перед процедурой пациенту делают спинальную или общую анестезию и помещают в литотомическое положение (ноги в стременах, промежность на краю стола). На диагностическом этапе в свищ вводят фистулоскоп, чтобы определить местонахождение внутреннего отверстия в анусе и выявить любые вторичные ходы или полости абсцесса. Анальный канал удерживают открытым с помощью зеркала, а ирригационный раствор используют для обеспечения четкого обзора свищевого хода. Свет от фистулоскопа виден изнутри анального канала в месте расположения внутреннего отверстия свища, что помогает определить местонахождение внутреннего отверстия. На оперативном этапе процедуры свищевой ход очищают и герметизируют внутреннее отверстие свища. Для этого хирург использует однополярный электрод под видеонаблюдением для прижигания материала в свищевом ходе. Некротический материал удаляется одновременно с помощью щетки для свищей и щипцов, а также путем непрерывного промывания. Затем хирург закрывает внутреннее отверстие изнутри анального канала с помощью швов и скоб.
Антибиотики можно использовать, как и при других инфекциях, но лучший способ лечения инфекции — предотвратить накопление гноя в свище, что приводит к образованию абсцесса. Это можно сделать с помощью сетона .
Эпидемиология
Обзор литературы, опубликованный в 2018 году, показал, что заболеваемость достигает 21 человека на 100 000. «Анальные свищи в 2–6 раз чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, причем чаще всего это заболевание встречается у пациентов в возрасте 30–40 лет». [20]
^ Мэдофф, Роберт Д.; Мелтон-Микс, Женевьева Б. (2020). "136. Заболевания прямой кишки и ануса: анальный свищ". В Goldman, Ли; Шефер, Эндрю И. (ред.). Goldman-Cecil Medicine . Том 1 (26-е изд.). Филадельфия: Elsevier. стр. 935. ISBN 978-0-323-55087-1.
^ ab "Аноректальные синусы и свищи". www.meb.uni-bonn.de . Архивировано из оригинала 2018-06-05 . Получено 2016-07-03 .
^ ab Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD (1976). «Классификация свищей ануса». Br J Surg . 63 (1): 1–12. doi :10.1002/bjs.1800630102. PMID 1267867. S2CID 204100917.
^ Morris J, Spencer JA, Ambrose NS (май 2000 г.). «Классификация перианальных свищей с помощью МРТ и ее значение для лечения пациентов». Радиографика . 20 (3): 623–35. doi :10.1148/radiographics.20.3.g00mc15623. PMID 10835116.
^ Garg P (13 апреля 2017 г.). «Сравнение существующих классификаций свищей ануса у 440 прооперированных пациентов: пришло ли время для новой классификации?». Int J Surg . 42 : 34–40. doi : 10.1016/j.ijsu.2017.04.019 . PMID 28414118.
^ abcd Parks, AG; Gordon, PH; Hardcastle, JD (1976-01-01). «Классификация свищей ануса». Британский журнал хирургии . 63 (1): 1–12. doi :10.1002/bjs.1800630102. ISSN 0007-1323. PMID 1267867. S2CID 204100917.
^ abcde Шауки, шериф; Векснер, Стивен Д. (28 июля 2011 г.). «Идиопатический анальный свищ». Всемирный журнал гастроэнтерологии . 17 (28): 3277–3285. дои : 10.3748/wjg.v17.i28.3277 . ISSN 1007-9327. ПМК 3160530 . ПМИД 21876614.
↑ Гиппократ, «О свищах», перевод Фрэнсиса Адамса, Архив классики Интернета, Массачусетский технологический институт
^ Garg P, Song J, Bhatia A, Kalia H, Menon GR (октябрь 2010 г.). «Эффективность анального свища при аноректальном свище: систематический обзор». Колоректальные заболевания . 12 (10): 965–70. doi :10.1111/j.1463-1318.2009.01933.x. PMID 19438881. S2CID 30693484.
^ Rojanasakul A (сентябрь 2009 г.). «Процедура LIFT: упрощенная техника для свища в анусе». Tech Coloproctol . 13 (3): 237–40. doi :10.1007/s10151-009-0522-2. PMID 19636496. S2CID 11643866.
^ Роджанасакул А., Паттанаарун Дж., Сахакитрунгруанг С., Тантиплачива К. (март 2007 г.). «Техника тотального анального сфинктера при свище ануса; перевязка межсфинктерного свищевого хода». J Med Assoc Thai . 90 (3): 581–6. ПМИД 17427539.
^ van Onkelen, RS; Gosselink, MP; Schouten, WR (февраль 2012 г.). «Возможно ли улучшить результаты трансанальной скользящей пластики лоскута при высоких транссфинктерных свищах путем дополнительной перевязки интерсфинктерного свища?». Заболевания толстой и прямой кишки . 55 (2): 163–6. doi :10.1097/DCR.0b013e31823c0f74. PMID 22228159. S2CID 25873518.
^ Prosst RL, Herold A, Joos AK, Bussen D, Wehrmann M, Gottwald T, Schurr MO (сентябрь 2012 г.). «Анальный свищевой коготь: зажим OTSC для закрытия анального свища». Колоректальные заболевания . 14 (9): 1112–7. doi :10.1111/j.1463-1318.2011.02902.x. PMID 22122680. S2CID 2605631.
^ Prosst RL, Ehni W (июль 2012 г.). «Система клипс OTSC Proctology для закрытия аноректального свища: «анальный коготь свища»: отчет о случае». Minim Invasive Ther Allied Technol . 21 (4): 307–12. doi :10.3109/13645706.2012.692690. PMID 22657572. S2CID 23099041.
^ Prosst RL, Ehni W, Joos AK (сентябрь 2013 г.). «Система клипс OTSC Proctology для закрытия анального свища: первые проспективные клинические данные». Minim Invasive Ther Allied Technol . 22 (5): 255–9. doi :10.3109/13645706.2013.826675. PMID 23971828. S2CID 25219225.
^ Mennigen R, Laukötter M, Senninger N, Rijcken E (апрель 2015 г.). «Проктологическая клипсовая система OTSC(®) для закрытия рефрактерных анальных свищей». Tech Coloproctol . 19 (4): 241–6. doi :10.1007/s10151-015-1284-7. PMID 25715788. S2CID 23284320.
^ Ямана, Тецуо (25 июля 2018 г.). «ПРАКТИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА — Японские практические рекомендации по анальным расстройствам II. Анальный свищ». J Anus Rectum Colon . 2 (3): 103–109. doi :10.23922/jarc.2018-009. PMC 6752149. PMID 31559351 .
Внешние ссылки
Медиа, связанные с Анальный свищ на Wikimedia Commons
Медиа, связанные с Анальный свищ на Wikimedia Commons