stringtranslate.com

Артроскопия запястья

Артроскопию запястья можно использовать для осмотра внутренней части сустава запястья . Это минимально инвазивная техника, которую можно использовать как в диагностических целях, так и для терапевтических вмешательств. Артроскопия запястья использовалась в диагностических целях с тех пор, как она была впервые представлена ​​в 1979 году. Однако она стала принята в качестве диагностического инструмента только в середине 1980-х годов. В то время артроскопия запястья была инновационной техникой для определения того, можно ли обнаружить проблему в запястье. Несколько лет спустя артроскопию запястья можно было также использовать в качестве терапевтического инструмента. [1]

Медицинское применение

Существует несколько показаний к терапевтической артроскопии запястья, в этой статье основное внимание будет уделено поражению TFCC , поражению SL , резекции дорсального ганглия и перелому дистального отдела лучевой кости .

поражение TFCC

Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (TFCC) представляет собой волокнистую структуру, покрывающую как лучезапястный, так и дистальный лучелоктевой сустав. Разрывы этой связки обычно возникают после падения человека или вследствие перелома запястья . Аномалии в TFCC классифицируются по классификации Палмера, которая делит разрывы на травматическую или дегенеративную стадию. [2] Обе стадии разрывов TFCC поддаются лечению с помощью артроскопического вмешательства, хотя дегенеративная стадия выполняется в соответствии с «процедурой артроскопической пластины». [3] В ходе этой процедуры хирург удаляет некротизированную ткань TFCC и ограниченную часть головки локтевой кости. Если у пациента разрыв TFCC класса 1, используется другая артроскопическая техника. Поврежденная ткань будет удаляться до тех пор, пока свежие края не станут доступны для артроскопического восстановления. [4] Хорошие или отличные результаты были зарегистрированы при восстановлении TFCC класса 1B у 85–90 % пациентов. И 90% результатов артроскопической процедуры с использованием пластины были хорошими или отличными. [5]

Ладьевидно-полулунная и луно-трехгранная нестабильность

Первоначальное лечение пациентов с подозрением на разрыв ладьевидно -полулунной и полулунно-трехгранной межкостной связки заключается в наложении шины на запястье. Если боль и нестабильность сохраняются, можно провести открытую операцию по восстановлению ладьевидно-полулунной связки. Также можно использовать тест на сдвиг полулунно-трехгранной связки . Артроскопия до сих пор находится на экспериментальной стадии, но исследования показывают, что в ближайшем будущем она станет разумной альтернативой открытой операции из-за более быстрого времени восстановления. [6] При разрыве полулунно-трехгранной связки артроскопическая некрэктомия является основным методом лечения с исчезновением или уменьшением симптомов на 78–100%. [7]

Резекция дорсального ганглия

28–58% дорсальных ганглиев разрешаются спонтанно, однако некоторые пациенты предпочитают пройти косметическое вмешательство для резекции ганглия, когда неоперативное лечение не дало результата. Некоторые примеры такого неоперативного лечения — иммобилизация с помощью шины или аспирация ганглия с инъекцией стероида или без нее. В некоторых случаях ганглии связаны с серьезной потерей функции запястья или слабостью пораженного пальца, что делает хирургическое вмешательство крайне показанным. [8]

Резекция дорсального ганглия по-прежнему широко лечится открытой хирургией. Однако недавние исследования показывают, что лечение артроскопическим вмешательством является разумной альтернативой. Артроскопическое вмешательство имеет преимущества в виде меньших разрезов, более быстрого восстановления функции запястья и меньшей боли после операции . Общий результат артроскопии не превосходит результат открытой хирургии. Частота рецидивов и окончательная функция запястья схожи. [9]

Перелом дистального отдела лучевой кости

Переломы дистального отдела лучевой кости могут возникнуть, когда человек падает на вытянутую руку (FOOSH). Наиболее распространенными симптомами являются немедленная боль, отек и потеря функции запястья. Эти переломы имеют широкий спектр систем классификации, но для артроскопического вмешательства проводится различие между вне- и внутрисуставными переломами . Артроскопию можно использовать для лечения внутрисуставного перелома дистального отдела лучевой кости и в то же время исследовать ладьевидно-полулунную связку, полулунно-трехгранную связку и суставной диск. [5] Смещенный сегмент кости перемещается, при необходимости может быть использован костный аутотрансплантат для заполнения перелома. В конце перелом стабилизируется с помощью чрескожных спиц. Артроскопия дает хорошие результаты в качестве лечения перелома дистального отдела лучевой кости, причем более 85% пациентов показывают хорошие или отличные послеоперационные результаты. [10]

Диагностическое применение

Постоянная боль в запястье после консервативного лечения является основным показанием для диагностической артроскопии запястья. Консервативное лечение состоит из иммобилизации запястья, пероральных НПВП и/или инъекций кортикоидов . [11] Диагностическая артроскопия запястья может также быть показана, когда другие методы визуализации, такие как МРТ и ультрасонография , требуют подтверждения наблюдаемых неопределенностей или когда другие методы визуализации не смогли установить четкий диагноз. Это делает артроскопию важным диагностическим инструментом для некоторых распространенных аномалий вокруг запястья. [12] Однако опора на результаты артроскопии в условиях неясного предоперационного диагноза дает ограниченную диагностическую пользу. Поэтому ее использование должно быть ограничено случаями с другими объективными клиническими результатами. [13]

Процедура

Перед началом операции пациент должен быть расположен таким образом, чтобы запястье было стабилизировано. Для этого пациента необходимо положить на операционный стол лицом вверх. Запястье руки, на которой будет проводиться операция, необходимо положить на отдельный операционный стол сбоку от другого операционного стола. Для надлежащей стабилизации запястья локоть пациента сгибают, а предплечье иммобилизуют с помощью тягового аппарата. С помощью тягового аппарата также станет легче вводить инструменты. [5]

Тяговая башня

В целом, тяга в 4,5-6,8 килограмма осуществляется с помощью фиксаторов пальцев. Хирург может выбрать нейлоновые фиксаторы пальцев или проволочные фиксаторы. В большинстве случаев нейлоновые фиксаторы пальцев будут предпочтительнее проволочных фиксаторов, так как нейлон является более упругим материалом и, таким образом, распределяет силу тяги по коже более равномерно. Обычно тяга применяется к двум пальцам, а именно к указательному и среднему. Иногда может потребоваться более равномерно распределить силу тяги по коже, так как кожа пациента может быть слишком хрупкой или атрофичной . Затем тяга, создаваемая тракционным аппаратом, применяется к трем или даже четырем пальцам. [5] Хирург может выбрать либо сухую артроскопию, либо влажную артроскопию. При выполнении сухой процедуры к запястью все еще можно, если необходимо, подойти с помощью открытой операции. Это может потребоваться, например, при диагностике поражения TFCC . Последнее невозможно при выполнении влажной процедуры, поскольку используемая жидкость вызывает расширение ткани. Для улучшения визуализации в запястье во время операции используется система приточного орошения. В настоящее время доступно несколько систем, таких как гравитационный поток, ручной насос, большие шприцы или механический инфузионный насос. Для орошения обычно используется лактатный раствор Рингера . Характеристики лактатного раствора Рингера заключаются в том, что он физиологичен и быстро всасывается. Кроме того, для завершения полной диагностической артроскопии, а также для выполнения различных оперативных процедур должно быть доступно правильное оборудование. Осложнения использования системы орошения заключаются в том, что экстравазация жидкости в мягкие ткани предплечья может привести к синдрому сдавления . [5]

Материалы

Для проведения артроскопии запястья хирург может использовать стандартный набор для артроскопии. Этот набор содержит множество инструментов как для диагностического, так и для терапевтического артроскопического вмешательства. В настоящее время доступны наборы, содержащие: эндоскопы; зонды; пробойники; захваты; шейверы для суставов и электрокоагуляцию . [14] Для получения четкого изображения запястья необходима высококачественная камера с небольшим диаметром от 2 до 3 мм. Эта камера крепится к волоконно-оптическому источнику света и показывает изображение внутренней части сустава. Зонды используются для исследования внутренних структур путем пальпации, вытягивания движущейся ткани. Они необходимы для диагностического исследования сустава. Все зонды имеют маркировку с интервалом 5 мм для указания масштаба, поскольку камеры, используемые в артроскопии, имеют разное увеличение. [14] Пробойники или корзинчатые щипцы имеют острые края для отсечения избыточной и поврежденной ткани. Отсасывающие пробойники — это пробойники, которые можно подключить к отсасывающему насосу для немедленного удаления отрезанной ткани из сустава. Захваты или щипцы для захвата полезны для захвата ткани, свободно плавающей через сустав. Хирург может захотеть удалить этот конкретный кусок ткани для тактильной обратной связи. Каждое артроскопическое вмешательство имеет свой собственный набор инструментов, в зависимости от сложности, типа ткани и доступного рабочего пространства. [14]

Методы

В последние годы артроскопия запястья становится все более распространенной методикой диагностики и лечения различных аномалий запястья. У отдельных хирургов будут свои собственные предпочтения относительно разнообразия доступных методик. В этом подразделе будут описаны не все методики. Будет дано описание наиболее часто используемых методик. [15]

Перед операцией

Для предотвращения послеоперационных инфекций количество патогенов в операционной должно быть сведено к минимуму. Для достижения этого хирург, ассистенты, оборудование и операционная должны быть стерильными во время операции. Кроме того, двери в операционной не должны открываться или, по крайней мере, это должно быть ограничено. Перед тем, как пациент может пройти артроскопию запястья, его необходимо расположить определенным образом. Эта процедура операции уже была подробно описана ранее в подразделе «Процедура». Пациент будет прооперирован только тогда, когда будут выполнены все требования к операции. [ необходима цитата ]

Вход

Для проведения артроскопии запястья инструменты должны быть введены в запястье. Хирург начнет с того, что сделает небольшой надрез для создания так называемого портала. Различные порталы будут более подробно рассмотрены в следующем разделе. [5] После того, как надрез сделан, портал используется для введения эндоскопа. Этот эндоскоп обеспечит визуализацию. Таким образом, хирург сможет ориентироваться в суставе запястья. Как только будет получен четкий вид на запястье, можно будет определить возможную проблему. Эта проблема, например, поражение TFCC, может быть немедленно решена путем оперативного лечения. [ необходима цитата ]

Порталы

Пациент может страдать от различных заболеваний запястья. Примерами являются поражение TFCC, ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной нестабильности, ганглии и синовит. Эти заболевания затрагивают множество различных тканей и структур. Используя только один портал, никогда не удастся визуализировать все эти структуры и ткани. По этой причине существует несколько порталов, каждый из которых имеет свою собственную функцию (таблица 1). [16] Традиционные порталы находятся на тыльной стороне кисти (дорсальная сторона), поскольку многие нейроваскулярные структуры подвергаются риску на ладонной стороне кисти.

Таблица 1. Различные порты, которые можно использовать во время артроскопии запястья [16]

Дорсальные радиальные порты Порталы лежат между дорсальными разгибательными отсеками. [17]

1-2 портал :

3-4 портал :

4-5 портал :

6R портал :

Портал 6U :

Ладонный лучезапястный (ВР) портал

Среднезапястные порталы:

Среднезапястный лучевой портал (MCR)

Расположение порталов в руке
Расположение портов, используемых для артроскопии запястья

Среднезапястный локтевой портал (MCU)

Дорсальный дистальный лучелоктевой суставной портал (DDRUJ)

Дистальный лучелоктевой суставной портал ладонной поверхности (VDRUJ)

Ссылки

  1. ^ Гейсслер, Уильям (2005). Артроскопия запястья . Нью-Йорк: Спринглер-Верлаг. ISBN 978-0387208978.
  2. ^ Verheyden, James (17 февраля 2012 г.). «Повреждения треугольного фиброзно-хрящевого комплекса». Medscape . Получено 29 октября 2013 г.
  3. ^ Фонтес, Д. (2006). «Артроскопическое лечение недавних или хронических поражений треугольного фиброзно-хрящевого комплекса запястья». Chirurgie de la Main . 25 (Suppl 1): S178–S186. doi :10.1016/j.main.2006.07.012. PMID  17361887.
  4. ^ Высоцки, РВ; Ричард, МДж; Кроу, ММ; Леверседж, ФДж; Рач, ДС (2012). «Артроскопическое лечение разрывов периферического треугольного фиброзного хряща с сохранением глубоких волокон». Журнал хирургии кисти . 37 (3): 509–516. doi :10.1016/j.jhsa.2011.12.023. PMID  22305741.
  5. ^ abcdef Элковиц, С. Дж.; Познер, МА (2006). «Артроскопия запястья». Бюллетень Нью-Йоркского университета по заболеваниям суставов . 64 (3–4): 156–165. PMID  17155924.
  6. ^ Stuffmann, ES; McAdams, TR; Shah, RP; Yao, J. (2010). «Артроскопическое восстановление ладьевидно-полулунной межкостной связки». Методики в хирургии кисти и верхней конечности . 14 (4): 204–208. doi :10.1097/BTH.0b013e3181df0a93. PMID  21107214. S2CID  7819090.
  7. ^ Sachar, K. (2012). «Боль в запястье с локтевой стороны: оценка и лечение разрывов треугольного фиброзного хряща, синдрома импакции локтевого сустава и разрывов полулунно-трехгранной связки». Журнал хирургии кисти . 37 (7): 1489–1500. doi :10.1016/j.jhsa.2012.04.036. PMID  22721461.
  8. ^ Чоу, Джеймс (2000). Расширенная артроскопия . Нью-Йорк: Springer-Verlag. ISBN 978-0387988085.
  9. ^ Kang, L.; Akelman, E.; Weiss, APC (2008). «Артроскопическое и открытое иссечение дорсального ганглия: перспективное рандомизированное сравнение показателей рецидива и остаточной боли». Журнал хирургии кисти . 33 (4): 471–475. doi :10.1016/j.jhsa.2008.01.009. PMID  18406949.
  10. ^ Ханчандани, П.; Бадиа, А. (2013). «Функциональный результат артроскопической вспомогательной фиксации переломов дистального отдела лучевой кости». Индийский журнал ортопедии . 47 (3): 288–294. doi : 10.4103/0019-5413.109872 . PMC 3687907. PMID  23798761 . 
  11. ^ Чанг, Кевин С. (2012). Оперативные методы: хирургия кисти и запястья . Филадельфия: Elsevier. стр. 600. ISBN 978-1-4557-4024-6.
  12. ^ Фарр, С.; Грилл, Ф.; Гангер, Р.; Граф, А.; Гирш, В. (2012). «Патоморфологические результаты артроскопии запястья у детей и подростков с хронической болью в запястье». Артроскопия . 28 (11): 1634–1643. doi :10.1016/j.arthro.2012.04.152. PMID  22951372.
  13. ^ Мохамади, Амин; Классен, Фемке MAP; Озкан, Сезай; Колович, Грегори П.; Ринг, Дэвид; Чен, Нил К. (март 2017 г.). «Диагностическая артроскопия запястья при неспецифической боли в запястье». Hand . 12 (2): 193–196. doi :10.1177/1558944716661993. ISSN  1558-9455. PMC 5349414 . PMID  28344533. 
  14. ^ abc Стробель, Микаэль (2012). Руководство по артроскопии . Нью-Йорк: Спринглер-Верлаг. ISBN 978-3540857372.
  15. ^ "Артроскопия запястья". Американское общество хирургии кисти . Получено 29 октября 2013 г.
  16. ^ ab Frank, Rachel (10 июня 2013 г.). "Артроскопия запястья". Medscape . Получено 29 октября 2013 г. .
  17. ^ Слуцкий, DJ (2012). «Текущие инновации в артроскопии запястья». Журнал хирургии кисти . 37 (9): 1932–1941. doi :10.1016/j.jhsa.2012.06.028. PMID  22916867.

Внешние ссылки