Бронхоскопия — это эндоскопический метод визуализации внутренней части дыхательных путей в диагностических и терапевтических целях. Инструмент ( бронхоскоп ) вводится в дыхательные пути, обычно через нос или рот, а иногда и через трахеостому . Это позволяет врачу осмотреть дыхательные пути пациента на предмет аномалий, таких как инородные тела, кровотечение, опухоли или воспаление . Образцы могут быть взяты из легких . Конструкция бронхоскопов варьируется от жестких металлических трубок с прикрепленными осветительными устройствами до гибких оптоволоконных инструментов с видеооборудованием в реальном времени.
Немецкому ларингологу Густаву Киллиану приписывают проведение первой бронхоскопии в 1897 году. [1] Киллиан использовал жесткий бронхоскоп для удаления свиной кости. Процедура проводилась у бодрствующего пациента с использованием топического кокаина в качестве местного анестетика . [2] С этого времени и до 1970-х годов использовались исключительно жесткие бронхоскопы.
Шевалье Джексон усовершенствовал жесткий бронхоскоп в 1920-х годах, используя эту жесткую трубку для визуального осмотра трахеи и главных бронхов . [3] Британский ларинголог Виктор Негус , работавший с Джексоном, усовершенствовал конструкцию своих эндоскопов, включая то, что стало называться «бронхоскопом Негуса».
Шигето Икеда изобрел гибкий бронхоскоп в 1966 году. [4] Гибкий бронхоскоп изначально использовал волоконно-оптические пучки, требующие внешнего источника света для освещения. Эти бронхоскопы имели наружный диаметр приблизительно от 5 мм до 6 мм, с возможностью изгибаться на 180 градусов и расширяться на 120 градусов, что позволяло проникать в долевые и сегментарные бронхи. Волоконно-оптические бронхоскопы были заменены бронхоскопами с видеочипом прибора с зарядовой связью (ПЗС), расположенным на их дистальном конце. [5]
Жесткий бронхоскоп представляет собой полую металлическую трубку, используемую для осмотра нижних дыхательных путей. [6] Он может использоваться как в диагностических, так и в терапевтических целях. Современное использование почти исключительно по терапевтическим показаниям. Жесткая бронхоскопия используется для извлечения инородных предметов. [7] Жесткая бронхоскопия полезна для извлечения вдыхаемых инородных тел, поскольку она позволяет защитить дыхательные пути и контролировать инородное тело во время извлечения. [8]
Массивное кровохарканье , определяемое как потеря более 600 мл крови за 24 часа, является неотложной медицинской ситуацией и должно быть устранено путем начала внутривенного введения жидкостей и обследования с помощью жесткой бронхоскопии. Больший просвет жесткого бронхоскопа (по сравнению с узким просветом гибкого бронхоскопа) позволяет применять терапевтические подходы, такие как электрокоагуляция, для контроля кровотечения.
Гибкий бронхоскоп длиннее и тоньше жесткого бронхоскопа. Он содержит волоконно-оптическую систему, которая передает изображение с кончика инструмента на окуляр или видеокамеру на противоположном конце. Используя тросы Боудена, соединенные с рычагом на рукоятке, кончик инструмента можно ориентировать, что позволяет врачу направлять инструмент в отдельные долевые или сегментарные бронхи . Большинство гибких бронхоскопов также включают канал для отсасывания или инструментирования, но они значительно меньше, чем в жестком бронхоскопе.
Гибкая бронхоскопия вызывает меньше дискомфорта у пациента, чем жесткая бронхоскопия, и процедура может быть выполнена легко и безопасно под умеренной седацией. В настоящее время это метод выбора для большинства бронхоскопических процедур.
Гибкая бронхоскопия играет важную роль в диагностике, мониторинге и терапии некоторых заболеваний легких. [9]
Интервенционная бронхоскопия при хронических обструктивных воспалительных заболеваниях дыхательных путей, включая астму и ХОБЛ, значительно развилась и показывает многообещающие результаты для клинического ведения пациентов. [10]
Бронхоскопию можно проводить в специальном помещении, предназначенном для таких процедур, операционной , отделении интенсивной терапии или другом месте, где имеются ресурсы для оказания неотложной помощи при дыхательных путях. [11]
Пациенту часто назначают противотревожные и антисекреторные препараты (чтобы предотвратить засорение обзора оральными выделениями), обычно атропин , а иногда и анальгетик, такой как морфин . Во время процедуры могут использоваться седативные средства, такие как мидазолам или пропофол . Часто назначают местный анестетик для анестезии слизистых оболочек глотки , гортани и трахеи. Во время процедуры состояние пациента контролируется с помощью периодических проверок артериального давления , постоянного мониторинга ЭКГ сердца и пульсоксиметрии .
Гибкий бронхоскоп вводится пациенту в сидячем или лежачем положении . После введения бронхоскопа в верхние дыхательные пути осматриваются голосовые связки . Инструмент продвигается к трахее и далее вниз в бронхиальную систему, и каждая область осматривается по мере прохождения бронхоскопа. [11]
Если обнаружена аномалия, ее можно взять с помощью щетки, иглы или щипцов. Образец легочной ткани (трансбронхиальная биопсия ) можно взять с помощью рентгена в реальном времени ( флюороскопии ) или электромагнитной системы слежения . [12] Гибкая бронхоскопия также может проводиться у интубированных пациентов, например, пациентов в отделении интенсивной терапии. В этом случае инструмент вводится через адаптер, соединенный с трахеальной трубкой.
Жесткая бронхоскопия проводится под общим наркозом. Жесткие бронхоскопы слишком велики для параллельного размещения других устройств в трахее; поэтому анестезиологический аппарат подключается к бронхоскопу, и пациент вентилируется через бронхоскоп.
Хотя большинство пациентов хорошо переносят бронхоскопию, после процедуры требуется короткий период наблюдения. Большинство осложнений возникают рано и легко заметны во время процедуры. Пациента оценивают на предмет затрудненного дыхания ( стридор и одышка, вызванные отеком гортани , ларингоспазмом или бронхоспазмом ). Мониторинг продолжается до тех пор, пока не прекратится действие седативных препаратов и не восстановится рвотный рефлекс . Если пациенту была сделана трансбронхиальная биопсия, врачи могут сделать рентген грудной клетки, чтобы исключить утечку воздуха в легких ( пневмоторакс ) после процедуры. Пациенту может потребоваться госпитализация, если возникнет кровотечение, пневмоторакс или респираторный дистресс .
Бронхоскопия играет важную роль в лечении тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии . Фибробронхоскопия может применяться через эндотрахеальную трубку или трахеотомию у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, или через собственные дыхательные пути у тех, кому не требуется вентиляция легких. [13] Показания к бронхоскопии у тяжелобольных пациентов можно в целом разделить на диагностические и терапевтические категории. [14]
Роль диагностической бронхоскопии для выявления пневмонии остается спорной [15] с различными рекомендациями от научных организаций, включая Британское торакальное общество , [16] Американское торакальное общество / Американское общество инфекционных заболеваний , [17] и Европейское общество интенсивной терапии / Европейское респираторное общество / Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний / Asociación Latinoamericana del Tórax. [18] Хотя признано, что бронхоскопические диагностические подходы имеют более низкий уровень ложноположительных результатов, [19] влияние на результаты для пациентов неопределенно, хотя есть четкие доказательства возможности безопасного снижения использования антибиотиков за счет этого более низкого уровня ложноположительных результатов. [20]
Помимо рисков, связанных с используемыми препаратами, существуют также определенные риски процедуры. Хотя жесткий бронхоскоп может поцарапать или разорвать дыхательные пути или повредить голосовые связки, риск бронхоскопии ограничен у в остальном здоровых пациентов. Осложнения чаще встречаются у тяжелобольных пациентов в отделениях интенсивной терапии. [22] Риск осложнений от фибробронхоскопии сводится к минимуму при хорошей подготовке, осторожной технике и постоянном диалоге с анестезиологом или седативщиком. [9] К распространенным осложнениям относится чрезмерное кровотечение после биопсии. Биопсия легкого также может вызвать утечку воздуха, называемую пневмотораксом. Пневмоторакс возникает менее чем в 1% случаев биопсии легкого. Ларингоспазм является редким осложнением, но иногда может потребовать интубации трахеи. Пациенты с опухолями или значительным кровотечением могут испытывать повышенное затруднение дыхания после бронхоскопической процедуры, иногда из-за отека слизистых оболочек дыхательных путей. Другие осложнения включают аритмии , бронхоспазм , гипоксию, гиперкапнию и повышенное внутричерепное давление .
