Получатели с двойным правом ( получатели Medicare с двойным правом или «двойные» ) относятся к тем, кто имеет право на льготы как Medicare, так и Medicaid . В Соединенных Штатах приблизительно 9,2 миллиона человек имеют право на «двойной» статус. [1] [2] Получатели с двойным правом составляют 14% от числа зачисленных в Medicaid, однако они несут ответственность приблизительно за 36% расходов Medicaid. [3] Аналогичным образом, получатели с двойным правом составляют 20% от числа зачисленных в Medicare и тратят 31% долларов Medicare. [4] Получатели с двойным правом часто имеют более слабое здоровье и нуждаются в большем уходе по сравнению с другими получателями Medicare и Medicaid. [5]
Medicare является основным плательщиком большинства услуг, но Medicaid покрывает льготы, не предлагаемые Medicare. Покрытие Medicare для лиц с двойным правом включает госпитализацию, услуги врача, рецептурные препараты, уход в учреждении квалифицированного сестринского ухода, визиты к врачу на дому и уход в хосписе. В рамках Medicaid штаты обязаны покрывать определенные предметы и услуги для лиц с двойным правом, включая услуги долгосрочного сестринского ухода и услуги по домашнему уходу. Хотя штаты обязаны покрывать определенные группы населения и услуги, у них есть возможность расширить покрытие за пределы этих обязательных уровней (т. е. предлагать услуги на дому и в сообществе), и, соответственно, программы Medicaid штатов различаются по объему. Лица с двойным правом могут быть отнесены к категории лиц с полным или частичным покрытием. Лица с полным покрытием могут получать весь спектр льгот Medicaid; лица с частичным покрытием не получают покрываемые Medicaid услуги, но Medicaid покрывает их взносы Medicare или распределение затрат , или и то, и другое. Получатели двойного пособия с частичным правом на получение пособия имеют ограниченный доход и активы, но их доход и активы недостаточно малы, чтобы претендовать на полные льготы Medicaid в своем штате. [5]
С появлением Закона о рецептурных препаратах Medicare, улучшении и модернизации 2003 года эти двойные участники были автоматически зачислены в случайный план Medicare Часть D , вступивший в силу 1 января 2006 года. В результате этого автоматического назначения участники, которые уже были зачислены в Medicare Advantage HMO , могли быть автоматически исключены из своего медицинского плана, чтобы разрешить зачисление в часть D. Medicaid по-прежнему будет покрывать расходы на лекарства для пациентов, имеющих двойное право, которые не покрываются Medicare Часть D, включая определенные контролируемые вещества.
Лица с двойным правом обычно получают свои льготы Medicare и Medicaid через каждую программу отдельно. Для льгот Medicare бенефициары могут выбрать регистрацию в традиционной программе Medicare с оплатой за услуги (FFS) или в частном плане Medicare Advantage (MA) (Medicare Часть C), который администрируется организацией управляемого медицинского обслуживания (MCO) по контракту с Центрами по услугам Medicare и Medicaid (CMS), агентством в Министерстве здравоохранения и социальных служб , которое администрирует программу Medicare и контролирует государственные программы Medicaid. Кроме того, лица с двойным правом могут выбрать тип плана MA, называемый планом с особыми потребностями с двойным правом (D-SNP), который разработан для удовлетворения потребностей этой группы населения. Для льгот Medicaid бенефициары обычно регистрируются в программе Medicaid FFS своего штата или в плане управляемого медицинского обслуживания Medicaid, администрируемом MCO по контракту со штатом.
Недавно Конгресс и CMS уделили больше внимания координации и интеграции льгот Medicare и Medicaid для бенефициаров с двойным правом. Например, Закон об улучшении Medicare для пациентов и поставщиков 2008 года потребовал, чтобы D-SNP заключали контракты с государственными агентствами Medicaid для предоставления льгот Medicaid. Совсем недавно Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) установил тип D-SNP, называемый полностью интегрированным SNP с двойным правом (FIDE), который — в отличие от других D-SNP — предназначен для интеграции льгот программы для бенефициаров с двойным правом через единую организацию управляемого медицинского обслуживания, хотя оплата обычно производится отдельно каждой программой. В 2011 году CMS объявила о демонстрации финансового выравнивания, которая направлена на дальнейшую интеграцию услуг программ. CMS ожидает, что демонстрация снизит стимулы для перераспределения затрат и повысит координацию ухода, что приведет к улучшению ухода для бенефициаров и экономии для Medicare и Medicaid. [6] CMS прогнозирует, что приблизительно от 61 до 75 процентов экономии будет получено за счет сокращения дорогостоящих услуг, покрываемых Medicare. [7]
Исторически одной из основных проблем для лиц с двойным правом была координация ухода между Medicare и Medicaid. Эти две системы ухода не «общаются друг с другом» систематически, поэтому врач, который выставляет счета в основном через Medicare, может быть не знаком с льготами, доступными через Medicaid. [8] Кроме того, поскольку льготы Medicaid различаются в зависимости от штата, поставщикам услуг и потребителям трудно понять сложность, присущую системе Medicaid.
Поскольку двойняшки, как правило, являются наиболее уязвимыми и часто наиболее больными взрослыми, их уход исторически был дорогим, общая сумма составила 319,5 млрд долларов в 2011 году. [2] Одной из предполагаемых причин такой значительной стоимости может быть то, что многие программы Medicaid до принятия в 2010 году Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) использовали модель оплаты за услуги. [8] Модели оплаты за услуги, как правило, более затратны, поскольку они позволяют поставщикам взимать плату за объем предоставляемой ими помощи, а не за качество. [9]
Для решения этих болевых точек ACA включает положения, которые конкретно касаются покрытия и ухода за двойными детьми. На федеральном уровне Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) создали два новых офиса: Федеральный координированный офис здравоохранения (FCHCO, он же «офис двойных детей»), а также Центр инноваций Medicare и Medicaid (CMMI) для разработки стратегии и мониторинга типа и качества ухода, предоставляемого двойным детям. [8] Эти офисы сосредоточены как на денежных расходах, так и на инновациях в уходе и качестве для бенефициаров, имеющих право на двойную помощь.
Исследование, проведенное Счетной палатой США (GAO), показало, что интеграция льгот Medicare и Medicaid в целом улучшает уход, предоставляемый лицам с двойным правом, но не приводит к экономии на Medicare или сокращению дорогостоящих услуг Medicare (например, визитов в отделение неотложной помощи, госпитализаций и 30-дневных повторных госпитализаций по всем причинам с поправкой на риск). Планы медицинского страхования Medicare Advantage, которые полностью интегрировали льготы Medicare и Medicaid для лиц с двойным правом (например, FIDE-SNP), в целом имели более высокие баллы за качество ухода (особенно по промежуточным показателям результатов) по сравнению с планами с меньшей интеграцией льгот. Однако только FIDE-SNP, работающие в штатах с давними программами интеграции, показали хорошие результаты по баллам за качество ухода. Хотя предоставляемый уход в целом улучшился для лиц с двойным правом, зачисленных в FIDE-SNP, очень немногие из этих планов сообщили о более низких предполагаемых расходах на Medicare по сравнению с тем, что программа Medicare с оплатой за услуги потратила бы на бенефициаров с такими же демографическими и медицинскими характеристиками. Более того, FIDE-SNP, которые сообщили о потенциальной экономии Medicare, в целом не продемонстрировали более низкие затраты, чем другие D-SNP в тех же географических районах. Эти результаты были согласованы для лиц с двойным правом как в возрасте до 65 лет, так и в возрасте 65 лет и старше. Хотя работа специализированных планов и интеграция льгот могут привести к улучшению ухода, результаты GAO показывают, что эти условия не продемонстрировали снижения расходов Medicare бенефициаров с двойным правом по сравнению с расходами Medicare в условиях отсутствия интегрированных льгот. Поскольку исследование GAO также показало, что среднее количество дорогостоящих услуг Medicare увеличивается по мере увеличения количества хронических и психических заболеваний, возможно, что экономия не была продемонстрирована, поскольку население, обслуживаемое FIDE-SNP, слишком велико, чтобы быть экономически эффективным, и были предотвращены серьезные осложнения для относительно небольшого числа бенефициаров. [6]
Исследование, изучающее взгляды врачей на Medicare Part D, и в частности, как она относится к лицам с двойным правом, показало, что многие врачи выразили обеспокоенность по поводу доступа к рецептурным препаратам, особенно для лиц с двойным правом. Почти половина врачей ответили, что доступ к рецептурным препаратам для лиц с двойным правом был хуже в рамках Part D, чем по сравнению с предыдущей программой Medicaid, и более половины (63%) сообщили о более высокой административной нагрузке. Многие врачи заявили, что лица с двойным правом имели меньший доступ в рамках Part D, чем в трех ограничивающих Medicaid штатах. Это говорит о том, что необходимо улучшить прозрачность формулярного покрытия Part D, чтобы улучшить доступ врачей к этим ресурсам. [10] [ ненадежный медицинский источник? ]
Дальнейшее исследование той же группы исследователей показало, что, несмотря на вышеупомянутые взгляды врачей на доступ к здравоохранению среди лиц с двойным правом, не было никаких статистически значимых изменений в использовании фармацевтической продукции или расходах из собственного кармана в течение 18 месяцев после внедрения Medicare Part D. При сравнении группы лиц с двойным правом (экспериментальная группа) с контрольной группой почти пожилых пациентов, покрываемых Medicaid, обе группы показали снижение прав на расходы после внедрения Part D, которое затем выровнялось. Расходы для обеих групп отслеживали друг друга. [11] [ ненадежный медицинский источник? ]