Декомпрессивная краниэктомия ( крани -+ -эктомия ) — нейрохирургическая процедура, при которой удаляется часть черепа , чтобы позволить отеку или грыже мозга расшириться без сдавливания. Она проводится жертвам черепно-мозговой травмы , инсульта , мальформации Киари и других состояний, связанных с повышенным внутричерепным давлением . Использование этой операции является спорным. [1]
Процедура произошла от примитивной формы хирургии, известной как трепанация . Старая процедура, хотя и была распространена в доисторические времена, была отвергнута в пользу других, менее инвазивных методов лечения по мере их развития; хотя она все еще проводилась с некоторой частотой до двадцатого века, ее возрождение в современной форме стало возможным только с появлением точных режущих инструментов, краниальных сверл и сложного послеоперационного ухода, такого как антибиотики .
Хотя эта процедура считается крайней мерой, некоторые данные свидетельствуют о том, что она действительно улучшает результаты, снижая внутричерепное давление (ВЧД), давление внутри черепа. [1] [2] [3] Повышенное внутричерепное давление очень часто является изнурительным или смертельным, поскольку оно вызывает сдавление мозга и ограничивает мозговой кровоток . Целью декомпрессивной краниэктомии является снижение этого давления. Удаляемая часть черепа называется костным лоскутом. Исследование показало, что чем больше удаляемый костный лоскут, тем больше снижается ВЧД. [4]
В марте 2011 года исследователи из Австралии и нескольких других стран опубликовали результаты исследования DECRA [5] в The New England Journal of Medicine . Это было рандомизированное исследование, сравнивающее декомпрессивную краниэктомию с лучшей медикаментозной терапией, проведенное в период с 2002 по 2010 год для оценки оптимального лечения пациентов с рефрактерным к медикаментозному лечению ВЧД после диффузной непроникающей черепно-мозговой травмы. Исследователи исследования обнаружили, что декомпрессивная краниэктомия была связана с худшими функциональными результатами, измеряемыми по стандартной метрике, чем лучшая медицинская помощь. Различий в смертности между группами не было. Однако результаты исследования DECRA были отвергнуты или, по крайней мере, подвергнуты сомнению многими практикующими нейрохирургами, а одновременно опубликованная редакционная статья поднимает несколько слабых сторон исследования. [6] Во-первых, порог определения повышенного ВЧД и время, отведенное до объявления ВЧД рефрактерным к медикаментозному лечению, не являются тем, что многие практикующие врачи посчитали бы повышенным или рефрактерным. Во-вторых, из почти 3500 потенциально подходящих пациентов в исследование было включено только 155 пациентов, что показывает, что исследование нельзя распространить на всех пациентов с тяжелой непроникающей черепно-мозговой травмой. [7] Наконец, у большего количества пациентов в группе краниэктомии были нереагирующие зрачки, чем у пациентов в группе медикаментозной терапии после рандомизации и до хирургического вмешательства; таким образом, это может быть фактором, искажающим картину. [8]
Исследования показали, что помимо снижения ВЧД декомпрессивная краниэктомия улучшает церебральное перфузионное давление [1] [3] и мозговой кровоток у пациентов с черепно-мозговой травмой [1] .
Декомпрессивная краниэктомия также используется для лечения крупных инсультов, связанных со «злокачественным» отеком и внутричерепной гипертензией . Объединенные данные трех рандомизированных контролируемых исследований в Европе подтверждают ретроспективные наблюдения о том, что раннее (в течение 48 часов) применение декомпрессивной краниэктомии после «злокачественного» инсульта может привести к улучшению выживаемости и функционального результата у пациентов в возрасте до 55 лет по сравнению с одним лишь консервативным лечением. [9]
Процедура особенно рекомендуется молодым пациентам, у которых ВЧД не контролируется другими методами. [1] Возраст старше 50 лет ассоциируется с худшим результатом после операции. [3]
После декомпрессивной краниэктомии могут возникнуть такие инфекции, как менингит или абсцесс мозга . [10]
Исследование показало, что у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой декомпрессионная краниэктомия привела к хорошему восстановлению у всех детей в исследовании, что говорит о том, что процедура имеет преимущество перед нехирургическим лечением у детей. [11] В одном из крупнейших исследований с участием детей Джаганнатан и др. обнаружили чистый показатель благоприятных исходов в 65% у детей при случайной травме после краниэктомии при наблюдении в течение более пяти лет. Только три пациента зависели от лиц, осуществляющих уход. [12] Это единственное перспективное рандомизированное контролируемое исследование на сегодняшний день, подтверждающее потенциальную пользу декомпрессионной краниэктомии после черепно-мозговой травмы. [13]
После краниэктомии риск повреждения мозга увеличивается, особенно после того, как пациент выздоравливает и снова становится подвижным. Поэтому необходимо принять специальные меры для защиты мозга, например, шлем или временный имплант в черепе. [14]
Когда пациент достаточно зажил, отверстие в черепе обычно закрывают краниопластикой . Если возможно, оригинальный фрагмент черепа сохраняется после краниэктомии в ожидании краниопластики. [15]
Исследование RESCUEicp — это международное многоцентровое исследование, набор участников которого завершился в марте 2014 года. Целью данного исследования является определение эффективности декомпрессивной краниэктомии по сравнению с одним лишь медикаментозным лечением для лечения отека мозга и улучшения результатов. Данное исследование координируется Академическим нейрохирургическим отделением Кембриджского университета [16] и Европейским консорциумом по травмам головного мозга (EBIC). [17] [ требуется обновление ]
Исследование RESCUE-ASDH Official RESCUE-ASDH Trial Site — это многоцентровое, прагматичное, рандомизированное исследование с параллельными группами, целью которого является сравнение клинической и экономической эффективности декомпрессивной краниэктомии и краниотомии для лечения взрослых пациентов с черепно-мозговой травмой, проходящих эвакуацию острой субдуральной гематомы (ASDH). Исследование уже начало набор участников, и, как ожидается, продлится до 2020 года. Это исследование координируется Академическим нейрохирургическим отделением Кембриджского университета. [ необходима цитата ]