Лейшманиоз — это широкий спектр клинических проявлений, вызываемых простейшими паразитами рода Trypanosomatida Leishmania . [7] Обычно он распространяется через укусы москитов -флеботоминов , Phlebotomus и Lutzomyia и чаще всего встречается в тропиках и субтропиках Африки, Азии, Америки и Южной Европы. [ 2] [8] Заболевание может проявляться тремя основными способами: кожным , слизисто-кожным или висцеральным . [2] Кожная форма проявляется язвами кожи, в то время как слизисто-кожная форма проявляется язвами кожи, рта и носа. Висцеральная форма начинается с язв кожи и позже проявляется лихорадкой, низким количеством эритроцитов и увеличением селезенки и печени. [2] [3]
Инфекции у людей вызываются более чем 20 видами Leishmania . [8] [2] Факторы риска включают бедность , недоедание , вырубку лесов и урбанизацию . [2] Все три типа можно диагностировать, увидев паразитов под микроскопом. [2] Кроме того, висцеральные заболевания можно диагностировать с помощью анализов крови. [3]
Лейшманиоз можно частично предотвратить, если спать под сетками, обработанными инсектицидом . [2] Другие меры включают распыление инсектицидов для уничтожения москитов и лечение людей с болезнью на ранней стадии для предотвращения дальнейшего распространения. [2] Необходимое лечение определяется местом приобретения болезни, видом Leishmania и типом инфекции. [2] Некоторые возможные лекарства, используемые для лечения висцерального заболевания, включают липосомальный амфотерицин B , [9] комбинацию пятивалентных сурьм и паромомицина , [9] и милтефозин . [10] При кожном заболевании эффективными могут быть паромомицин, флуконазол или пентамидин . [11]
В настоящее время инфицировано от 4 до 12 миллионов человек [4] [5] в 98 странах. [3] Ежегодно регистрируется около 2 миллионов новых случаев [3] и от 20 до 50 тысяч смертей. [2] [12] Около 200 миллионов человек в Азии, Африке, Южной и Центральной Америке и Южной Европе проживают в районах, где распространена эта болезнь. [3] [13] Всемирная организация здравоохранения добилась скидок на некоторые лекарства для лечения этой болезни. [3] Она классифицируется как забытая тропическая болезнь . [14] Болезнь может встречаться и у ряда других животных, включая собак и грызунов . [2]
Симптомами лейшманиоза являются язвы на коже , которые появляются через несколько недель или месяцев после укуса человека инфицированными москитами.
Лейшманиоз можно разделить на следующие типы: [15]
Лейшманиоз считается одной из классических причин значительного увеличения (и, следовательно, пальпируемой) селезенки ; орган, который обычно не прощупывается при осмотре живота, в тяжелых случаях может даже стать больше печени. [ необходима цитата ]
Лейшманиоз передается через укус инфицированных самок москитов -флеботоминов [ 2], которые могут переносить простейших Leishmania . [2] Москиты вводят инфекционную стадию, метациклические промастиготы , во время кровососания. Метациклические промастиготы в ране от укола фагоцитируются макрофагами и превращаются в амастиготы . Амастиготы размножаются в инфицированных клетках и поражают различные ткани, частично в зависимости от хозяина, а частично от того, какой вид Leishmania вовлечен. Эти различные тканевые специфичности вызывают различные клинические проявления различных форм лейшманиоза. Москиты заражаются во время кровососания инфицированных хозяев, когда они заглатывают макрофаги, инфицированные амастиготами. В средней кишке москита паразиты дифференцируются в промастиготы, которые размножаются, дифференцируются в метациклические промастиготы и мигрируют в хоботок.
Геномы трех видов Leishmania ( L. major , L. infantum и L. braziliensis ) были секвенированы, и это дало много информации о биологии паразита . Например, в Leishmania гены, кодирующие белок, как предполагается, организованы как крупные полицистронные единицы в манере голова к голове или хвост к хвосту; РНК-полимераза II транскрибирует длинные полицистронные сообщения при отсутствии определенных промоторов РНК-полимеразы II, и Leishmania обладает уникальными особенностями в отношении регуляции экспрессии генов в ответ на изменения в окружающей среде. Новые знания из этих исследований могут помочь определить новые цели для срочно необходимых лекарств и помочь в разработке вакцин. [16]
Хотя в большинстве литературы упоминается только один род, передающий Leishmania людям ( Lutzomyia ) в Новом Свете, исследование Галати 2003 года предложило новую классификацию для москитов Нового Света, подняв несколько подродов до уровня рода. В других частях мира род Phlebotomus считается переносчиком лейшманиоза. [16]
Были отмечены некоторые случаи заражения животных, не являющихся людьми, видами Leishmania, заражающими человека. В одном исследовании L. major был выявлен в двенадцати из девяносто одного образца фекалий дикой западной равнинной гориллы [17] , а в исследовании пятидесяти двух нечеловеческих приматов, содержащихся в зоопарках в эндемичной по лейшманиозу области, восемь из них (все три шимпанзе , три золотистых львиных игрунки , хохлатый капуцин и ангольский талапойн ) были инфицированы L. infantum и способны заражать песчаных мух Lutzomyia longipalpis , хотя «паразитарная нагрузка у инфицированных песчаных мух, наблюдавшаяся в этом исследовании, считалась низкой». [18]
Висцеральное заболевание обычно вызывается Leishmania donovani , L. infantum или L. chagasi , [3] , но иногда эти виды могут вызывать и другие формы заболевания. [3] Кожную форму заболевания вызывают более 15 видов Leishmania . [3]
Факторы риска включают недоедание, вырубку лесов, отсутствие санитарии, подавленную иммунную систему и урбанизацию. [2]
Лейшманиоз диагностируется в гематологической лаборатории путем прямой визуализации амастигот ( тельца Лейшмана–Донована). Препараты лейкоцитной пленки периферической крови или аспиратов из костного мозга, селезенки, лимфатических узлов или поражений кожи следует распределить на предметном стекле, чтобы сделать тонкий мазок, и окрасить красителем Лейшмана или Гимзы ( pH 7,2) в течение 20 минут. Амастиготы обнаруживаются в моноцитах крови и селезенки или, реже, в циркулирующих нейтрофилах и в аспирированных тканевых макрофагах. Это небольшие круглые тельца диаметром 2–4 мкм с нечеткой цитоплазмой, ядром и небольшим стержневидным кинетопластом . Иногда амастиготы можно увидеть свободно лежащими между клетками. [19] Однако извлечение образцов ткани часто бывает болезненным для пациента, а идентификация инфицированных клеток может быть затруднена. Поэтому разрабатываются другие косвенные иммунологические методы диагностики, включая иммуноферментный анализ, антигенные полоски и прямую реакцию агглютинации. Хотя эти тесты легкодоступны, они не являются стандартными диагностическими тестами из-за их недостаточной чувствительности и специфичности [ необходима цитата ] .
Для обнаружения ДНК Leishmania доступно несколько различных тестов полимеразной цепной реакции (ПЦР) . [3] С помощью этого анализа, наконец, возможна специфическая и чувствительная диагностическая процедура. Наиболее чувствительные тесты ПЦР используют миникольцевую ДНК кинетопласта, обнаруженную у паразита. ДНК кинетопласта содержит последовательности митохондриальных белков в своих максикругах (~25–50 на паразита) и направляющую РНК в своих миникругах (~10 000 на паразита) кинетопласта. С помощью этого специфического метода можно обнаружить Leishmania даже при очень низкой нагрузке паразита. Когда необходимо диагностировать определенный вид Leishmania, в отличие от простого обнаружения, другие методы ПЦР оказались превосходными. [20]
Большинство форм заболевания передаются только от животных, не являющихся людьми, но некоторые могут распространяться между людьми. Инфекции у людей вызываются примерно 21 из 30 видов, которые заражают млекопитающих; [21] различные виды выглядят одинаково, но их можно дифференцировать с помощью изоферментного анализа, анализа последовательности ДНК или моноклональных антител .
Лечение определяется местом приобретения заболевания, видом Leishmania и типом инфекции. [2] Для висцерального лейшманиоза в Индии, Южной Америке и Средиземноморье рекомендуемым лечением является липосомальный амфотерицин B , который часто используется в виде однократной дозы. [3] [9] Сообщается, что показатели излечения при однократной дозе амфотерицина составляют 95%. [3] В Индии почти все инфекции устойчивы к пятивалентным сурьмам . [3] В Африке рекомендуется комбинация пятивалентных сурьм и паромомицина. [9] Однако они могут иметь значительные побочные эффекты. [3] Милтефозин , пероральный препарат, эффективен как против висцерального, так и против кожного лейшманиоза. [10] Побочные эффекты, как правило, незначительны, хотя он может вызвать врожденные дефекты, если принимать его в течение трех месяцев после беременности. [3] [10] Похоже, что это не работает для L. major или L. braziliensis . [11] Трифлуралин , гербицид, показал себя эффективным средством в виде мази, без гемолитических или клеточно-токсических побочных эффектов. [24]
Доказательства относительно лечения кожного лейшманиоза скудны. [3] Для лечения кожного лейшманиоза может использоваться ряд местных методов лечения. Эффективность методов лечения зависит от штамма, при этом местный паромомицин эффективен для L. major , L. tropica , L. mexicana , L. panamensis и L. braziliensis . [11] Пентамидин эффективен для L. guyanensis . [11] Пероральный флуконазол или итраконазол, по-видимому, эффективен для L. major и L. tropica . [3] [11] По состоянию на 2015 год имеются ограниченные доказательства в поддержку использования тепловой терапии при кожном лейшманиозе. [25]
Нет исследований, определяющих влияние пероральных пищевых добавок на висцеральный лейшманиоз, лечащийся противолейшманиозной лекарственной терапией. [26]
Из 200 стран и территорий, сообщающих в ВОЗ, 97 стран и территорий являются эндемичными по лейшманиозу. [28] Места, в которых встречается лейшманиоз, варьируются от тропических лесов в Центральной и Южной Америке до пустынь в Западной Азии и на Ближнем Востоке. Он поражает до 12 миллионов человек во всем мире, и ежегодно регистрируется 1,5–2,0 миллиона новых случаев. [29] По оценкам, заболеваемость висцеральной формой лейшманиоза составляет 500 000 новых случаев. [30] В 2014 году более 90% новых случаев, сообщенных ВОЗ, произошли в шести странах: Бразилия, Эфиопия, Индия, Сомали, Южный Судан и Судан. [31] По состоянию на 2010 год [обновлять]он стал причиной около 52 000 смертей, что меньше, чем 87 000 в 1990 году. [12] Различные типы заболевания встречаются в разных регионах мира. [2] Кожные заболевания наиболее распространены в Афганистане, Алжире, Бразилии, Колумбии и Иране, в то время как слизисто-кожные заболевания наиболее распространены в Боливии, Бразилии и Перу, а висцеральные заболевания наиболее распространены в Бангладеш, Бразилии, Эфиопии, Индии и Судане. [2]
Лейшманиоз встречается на большей части территории Америки от северной Аргентины до южного Техаса , хотя и не в Уругвае или Чили , и недавно было показано, что он распространяется на север Техаса и Оклахому, [32] [33] и дальнейшее расширение на север может быть обусловлено изменением климата , поскольку больше среды обитания становится подходящей для видов-переносчиков и резервуаров лейшманиоза. [34] Лейшманиоз также известен как papalomoyo , papa lo moyo, úlcera de los chicleros и chiclera в Латинской Америке. [35] В 2004 году, по оценкам, 3400 военнослужащих колумбийской армии, действовавших в джунглях недалеко от юга страны (в частности, вокруг департаментов Мета и Гуавьяре), были инфицированы лейшманиозом. Предположительно, способствующим фактором было то, что многие из пострадавших солдат не использовали официально предоставленный репеллент от насекомых из-за его неприятного запаха. В 2004 году по всей Колумбии было зарегистрировано около 13 000 случаев заболевания, а в феврале 2005 года было зарегистрировано около 360 новых случаев заболевания среди солдат. [36]
Заболевание встречается во многих странах Азии и на Ближнем Востоке. В Афганистане лейшманиоз обычно встречается в Кабуле , отчасти из-за плохой санитарии и неубранных отходов на улицах, что позволяет москитам, распространяющим паразитов, создавать благоприятную для них среду. [37] [38] В Кабуле число инфицированных людей оценивается как минимум в 200 000, а в трех других городах ( Герат , Кандагар и Мазари-Шариф ) было зарегистрировано около 70 000 новых случаев, согласно данным ВОЗ за 2002 год. [39] [40] Кабул оценивается как крупнейший центр кожного лейшманиоза в мире, где по состоянию на 2004 год было зарегистрировано около 67 500 случаев. [41] Африка, в частности Восточная и Северная , [27] также является домом для случаев лейшманиоза. Лейшманиоз также считается эндемичным заболеванием в некоторых частях южной части Западной Европы и распространяется на север в последние годы. [42] Например, вспышка кожного и висцерального лейшманиоза была зарегистрирована в Мадриде, Испания, между 2010 и 2012 годами. [43]
Лейшманиоз в основном является болезнью развивающихся стран и редко встречается в развитых странах за исключением небольшого числа случаев, в основном в случаях, когда войска находятся вдали от своих стран. Лейшманиоз был зарегистрирован среди американских войск, размещенных в Саудовской Аравии и Ираке, после войны в Персидском заливе 1990 года , включая висцеральный лейшманиоз. [44] [45] [46] В сентябре 2005 года болезнью заразились по меньшей мере четыре голландских морских пехотинца , которые находились в Мазари-Шарифе, Афганистан, и впоследствии были репатриированы для лечения. [47] [48]
Описания заметных поражений, похожих на кожный лейшманиоз, появляются на табличках царя Ашшурбанипала с седьмого века до нашей эры, некоторые из которых, возможно, произошли из еще более ранних текстов с 1500 по 2500 год до нашей эры. Персидские врачи, включая Авиценну в 10 веке нашей эры, дали подробные описания того, что называлось язвой балха . [49] В 1756 году Александр Рассел , после осмотра турецкого пациента, дал одно из самых подробных клинических описаний заболевания. Врачи на индийском субконтиненте описывали его как кала-азар (произносится как кала азар , фраза на урду , хинди и хиндустани для «черной лихорадки», кала означает черный, а азар означает лихорадку или болезнь). В Америке свидетельства кожной формы заболевания в Эквадоре и Перу появляются в доинкской керамике, изображающей поражения кожи и деформированные лица, датируемые первым веком н. э. Некоторые тексты 15-го и 16-го веков из периода инков и от испанских колонистов упоминают «долинную болезнь», «андийскую болезнь» или «белую проказу», которые, вероятно, являются кожной формой. [50]
Остается неясным, кто первым обнаружил этот организм. Дэвид Дуглас Каннингем , главный хирург британской индийской армии , возможно, видел его в 1885 году, не имея возможности связать его с болезнью. [51] [52] Петр Боровский , русский военный хирург, работавший в Ташкенте , провел исследование этиологии «восточной язвы», известной на местном уровне как язва сарта , и в 1898 году опубликовал первое точное описание возбудителя, правильно описал связь паразита с тканями хозяина и правильно отнес его к простейшим . Однако, поскольку его результаты были опубликованы на русском языке в журнале с низким тиражом, его результаты не получили международного признания при его жизни. [53] В 1901 году Уильям Буг Лейшман идентифицировал определенные организмы в мазках, взятых из селезенки пациента, умершего от «лихорадки дум-дум» ( Дум-дум — это район недалеко от Калькутты ), и предположил, что это трипаносомы , впервые обнаруженные в Индии . [54] Несколько месяцев спустя капитан Чарльз Донован (1863–1951) подтвердил обнаружение того, что стало известно как тельца Лейшмана-Донована, в мазках, взятых у людей в Мадрасе на юге Индии. [55] Но именно Рональд Росс предположил, что тельца Лейшмана-Донована были внутриклеточными стадиями нового паразита, которого он назвал Leishmania donovani . [56] Связь с болезнью кала-азар была впервые предложена Чарльзом Донованом и была окончательно продемонстрирована открытием Чарльзом Бентли L. donovani у пациентов с кала-азар . [57] Гипотеза о передаче заболевания москитами была выдвинута Лайонелом Напьером и Эрнестом Стратерсом в Школе тропической медицины в Калькутте и позднее доказана его коллегами. [58] [59] Болезнь стала серьезной проблемой для войск союзников, сражавшихся на Сицилии во время Второй мировой войны ; исследования Леонарда Гудвина показали, что пентостам является эффективным средством лечения. [60]
Институт OneWorld Health вновь представил препарат паромомицин для лечения лейшманиоза, результаты которого привели к его одобрению в качестве орфанного препарата . Инициатива по лекарствам от забытых болезней также активно содействует поиску новых терапевтических средств. Лечение паромомицином будет стоить около 10 долларов США. Препарат был первоначально обнаружен в 1950-х годах, но был заброшен, потому что он не был бы прибыльным, так как болезнь в основном поражает бедных людей. [61] Правительство Индии одобрило продажу паромомицина в августе 2006 года. [62]
К 2012 году Всемирная организация здравоохранения успешно провела переговоры с производителями, чтобы добиться снижения стоимости липосомального амфотерицина В до 18 долларов США за флакон, но для лечения требуется несколько флаконов, и его необходимо хранить при стабильной, прохладной температуре. [3]
По состоянию на 2017 год вакцины против лейшманиоза для людей не было. [63] [64] Исследования по созданию вакцины для людей продолжаются. [64]
В настоящее время существуют некоторые эффективные вакцины против лейшманиоза для собак. [65] Также есть мнение, что методы общественного здравоохранения могут контролировать или ликвидировать лейшманиоз без вакцины. [64] Препараты на основе пиримидина изучаются в качестве противолейшманиозных соединений. [66]
{{cite web}}
: CS1 maint: архивная копия как заголовок ( ссылка )