Дело Люсии де Берк было ошибкой правосудия в Нидерландах, в котором голландская лицензированная детская медсестра была неправомерно осуждена за убийство. В 2003 году Люсия де Берк была приговорена к пожизненному заключению , за которое в соответствии с голландским законодательством не предусмотрено условно-досрочное освобождение , [1] за четыре убийства и три покушения на убийство пациентов, находившихся на ее попечении. В 2004 году после апелляции она была признана виновной в семи убийствах и трех покушениях на убийство.
Ее осуждение вызвало споры в СМИ и среди ученых, и оно было подвергнуто сомнению журналистом-расследователем Питером Р. де Врисом . Наиболее заметно, что версия обвинения основывалась на статистической неточности. [2] В октябре 2008 года дело было возобновлено Верховным судом Нидерландов , поскольку были обнаружены новые факты, которые подрывали предыдущие вердикты. Де Берк была освобождена, и ее дело было пересмотрено; она была оправдана в апреле 2010 года. [3] [4]
Коллеги начали замечать, что пациенты часто умирали под наблюдением де Берк. Подозрения возникли, когда пятимесячный ребенок посинел и неожиданно умер, всего через час после того, как врачи сказали, что ее состояние улучшается. [5] [6] Другие коллеги потребовали провести расследование. [6] Вскрытие ребенка показало, что имело место нечестная игра. [5]
Полицейские следователи рассмотрели все случаи смерти, произошедшие между 1997 и 2001 годами, когда де Берк работал в трех больницах в Гааге : Детской больнице Джулианы , Больнице Красного Креста и Больнице Лейенбурга . В нескольких случаях были обнаружены доказательства отравления через передозировку транквилизаторов , хотя в большинстве случаев не удалось найти никаких убедительных объяснений причин смерти. [6]
Люсия де Берк была обвинена в убийстве тринадцати пациентов и попытке убийства пятерых других путем инъекций транквилизаторов , обезболивающих и калия . Среди предполагаемых жертв были четыре младенца, несколько малышей и несколько пожилых людей. [6]
Судебный процесс над Де Берк начался в сентябре 2002 года. Среди других доказательств, использованных против нее, были записи в дневнике, которые, по утверждению обвинения, свидетельствовали о том, что она была «одержима смертью». [ 6] Было выявлено, что она пыталась сжечь эти дневники, чтобы уничтожить их в начале расследования. [7] Токсиколог , профайлер ФБР и статистик также были вызваны обвинением в качестве доказательств. [8] Еще одной ключевой частью доказательств были следы ядовитых токсинов, обнаруженных в крови трех детей, которых она предположительно убила, которые были эксгумированы в рамках расследования. [5] [9] Тесты на теле пятимесячного ребенка, смерть которого привела к первоначальным подозрениям в отношении Де Берк, показали, что ребенок был отравлен. [7] Также было отмечено, что полиция нашла в ее доме книги о преступлениях и убийствах, такие как Bad Blood: the Thanatos Syndrome Serial Murderer и Corpus Delicti: the 30 Most Notorious Crimes of the Low Countries . [6] Де Берк призналась, что украла их из библиотеки больницы. [8] [10] Обвинение также подчеркнуло тот факт, что она подделала канадский диплом, чтобы получить право на медицинское обучение, и де Берк также столкнулась с дополнительными обвинениями в этой фальсификации записей и краже книг. [8] [6] Де Берк призналась во время суда, что она солгала о своей квалификации медсестры и украла книги, а также лекарства и истории болезни пациентов. [10]
Обвинение утверждало, что она убила или попыталась убить пациентов, неоправданно увеличивая дозировки лекарств или давая большие дозы препаратов, которые трудно обнаружить. Один из судей отметил, что рассматриваемые случаи, похоже, следовали определенному шаблону, заявив: «Люсия говорит, что она считает, что видит проблему, и начинает предупреждать коллег, и вскоре наступает кризис, возможно, вы сначала подняли тревогу, чтобы затем ввести смерть?». [6]
Де Берк отрицала обвинения, возлагая вину за смерти и близкие к смерти случаи на других сотрудников больниц или качество медицинского оборудования. [8] Она сказала, что записи в дневнике были неверно истолкованы и вырваны из контекста, и что «принуждение», которому она, по ее словам, поддалась, на самом деле было ее любовью к раскладыванию карт Таро для больных пациентов. [6] Одна из жертв, шестилетний афганский мальчик, умерла от смертельной дозы снотворного; де Берк свидетельствовала в суде: «конечно, это странно, но я не знаю, как это произошло». [8] Ее защита утверждала, что она чаще присутствовала при смертях только потому, что очень беспокоилась о своих пациентах. [11]
Во время суда разбирательство было отложено, поскольку суд отправил де Берк на психиатрическое обследование в Нидерландский центр судебной психиатрической экспертизы, где у нее обнаружили расстройство личности, но она полностью отвечала за свои действия. [11] Ранее де Берк отказывалась от просьб пройти психиатрическое обследование. [10] Когда психолог дал показания на суде, что де Берк была «театральной, нарциссической, агрессивной и страдала расстройством личности», де Берк ответила: «Это похоже на меня». [7]
В марте 2003 года де Берк была признана виновной в убийстве четырех человек и покушении на убийство еще трех. [12] В каждом из случаев де Берк была ответственна за их уход и лечение или была последним человеком, присутствовавшим перед тем, как они умерли или отказались. [11] В отношении тех, кто умер, был сделан вывод, что им дали передозировку калия или морфина , и в каждом из случаев де Берк была последним человеком, находившимся у постели пациентов. [12] Во всех семи случаях, где она была признана виновной, не было никаких возможных медицинских объяснений. [11]
В двух случаях суд пришел к выводу, что имеются доказательства того, что де Берк отравил пациентов. Что касается других случаев, судьи посчитали, что их нельзя объяснить с медицинской точки зрения, и они должны были быть вызваны де Берком, который присутствовал во всех этих случаях. Идея о том, что для последующих убийств требовались только более слабые доказательства после того, как два были доказаны вне разумных сомнений, названные обвинением доказательством цепной связи, была принята судом. [13] : §7
Очень высокий уровень дигоксина в крови, полученной при аутопсии одного ребенка, был ключевым моментом в аргументе. Ранее ребенку вводили дигоксин, но лечение было прекращено некоторое время назад, и врачи утверждали, что его не должно было остаться. Был короткий период, когда ребенок был отключен от мониторов примерно за час до смерти, что было временем, когда необходимо было ввести смертельную дозу препарата. Это, как утверждало обвинение, дало средства и возможность убить ребенка. [13] : §7
Де Берк была приговорена к пожизненному заключению. Ее адвокат быстро заявил, что она подаст апелляцию, заявив, что ее осуждение было основано только на косвенных уликах. [12] Средства массовой информации сообщили, что ее дневниковые записи являются ключевым доказательством в ее осуждении. [14] [12]
В 2004 году первая апелляция де Берк была отклонена [15], когда Апелляционный суд подтвердил ее обвинительный приговор, а затем признал ее виновной еще в трех убийствах. [16] [17] На суде 2004 года, помимо пожизненного заключения, де Берк также получила заключение с принудительным психиатрическим лечением, несмотря на то, что государственное подразделение по наблюдению за уголовными делами не нашло никаких доказательств психического заболевания. [13] Вторая апелляция также была отклонена, когда Верховный суд Нидерландов подтвердил ее обвинительный приговор в 2006 году. [17] [15]
Одним из многочисленных доказательств против де Берк на первоначальном суде были показания статистика, который сказал, что вероятность того, что все инциденты произошли, когда она была на дежурстве, было совпадением, составляет 342 миллиона к одному. [17] Когда это утверждение подверглось критике, возникли сомнения относительно осуждения де Берк. [18] Однако апелляционный суд все равно оставил обвинительный приговор в силе на основании этого и других доказательств. [18]
Философ науки Тон Дерксен, при содействии своей сестры, гериатра Метты де Ну-Дерксен, написал голландскую книгу Lucia de B. Reconstructie van een gerechtelijke dwaling ( Люсия де Б. Реконструкция судебной ошибки ). [19] Они усомнились в обосновании, которое использовал суд, а также в представленных медицинских и статистических доказательствах. [20]
Первоначально обвинение обвинило де Берк в причинении 13 смертей или возникновении чрезвычайных ситуаций медицинского характера. В суде защита показала, что де Берк вообще не могла быть причастна к нескольким случаям. Например, она отсутствовала несколько дней, но административные ошибки привели к тому, что ее отсутствие в эти дни было проигнорировано. Кроме того, все смерти, за исключением последней, были зарегистрированы как естественные . Даже та смерть изначально считалась естественной врачами, ответственными за ребенка, но была переклассифицирована как неестественная в течение дня после того, как другие органы больницы связали ее с де Берк и ее неоднократным присутствием на недавних инцидентах. [13] : §7
В телевизионном выпуске NOVA 2003 года голландский профессор уголовного права Тео де Роос заявил: «В деле Люсии де Б. статистические доказательства имели огромное значение. Я не понимаю, как можно было бы прийти к обвинительному приговору без них». [23]
Статистик Ричард Д. Гилл был вовлечен в дело в 2006 году. [2] Затем Гилл и Пит Грёнебум показали, что существует вероятность 1 из 25, что медсестра может пережить последовательность событий того же типа, что и де Берк. [21] [ необходим лучший источник ] Филипп Давид , профессор статистики в Кембриджском университете , также раскритиковал статистические доказательства обвинения как непрофессиональные и основанные на «вычислениях очень упрощенного характера, основанных на очень простых и нереалистичных предположениях». [24]
Использование вероятностных аргументов в деле де Берка обсуждалось в статье Марка Бьюкенена в журнале Nature в 2007 году. Он писал:
Суду необходимо взвесить два разных объяснения: убийство или совпадение. Аргумент о том, что смерти вряд ли произошли случайно (будь то 1 из 48 или 1 из 342 миллионов), сам по себе не имеет особого смысла — например, вероятность того, что десять убийств произойдут в одной и той же больнице, может быть еще менее вероятной. Важна относительная вероятность двух объяснений. Однако суду была дана оценка только для первого сценария. [25]
Помимо ошибок в анализе, были высказаны опасения по поводу данных, предоставленных одной из больниц, которые, по-видимому, показывали, что Де Берк присутствовала при каждом значительном инциденте, когда требовалась реанимация (успешная или нет). Поскольку определенное количество таких случаев ожидается во всех больницах, были основания сомневаться в предоставленных данных, и более поздний анализ после оправдания Де Берк показал, что действительно не все инциденты были зарегистрированы, и некоторые случаи, приписываемые ей, произошли, когда она не присутствовала, уже ушла или отсутствовала из-за болезни. [26] : 128
По инициативе Гилла была начата петиция о возобновлении дела де Берка. 2 ноября 2007 года подписи были переданы министру юстиции Эрнсту Хиршу Баллину и государственному секретарю юстиции Небахат Албайраку . Петицию подписали более 1300 человек. [27]
17 июня 2008 года генеральный адвокат Верховного суда Г. Книгге обратился в Верховный суд с просьбой о возобновлении дела. 7 октября 2008 года суд удовлетворил его просьбу, признав, что новые факты, раскрытые Книгге, существенно подрывают предыдущие доказательства. [28]
В дополнение к статистическим аргументам, на третьем апелляционном слушании были подвергнуты сомнению доказательства о высоком уровне дигоксина в крови одного ребенка, который сыграл важную роль во втором осуждении де Берка и пожизненном заключении за убийство на апелляционных слушаниях 2004 года. Уровень дигоксина в крови при аутопсии, как ожидается, будет намного выше, чем у живого пациента. Живые клетки сердца извлекают дигоксин из крови и концентрируют его, но клетки сердца умирают в течение нескольких минут после смерти, и поэтому дигоксин затем может диффундировать в кровь в сердце и в окружающие крупные кровеносные сосуды, места, из которых кровь извлекается патологами для анализа крови на биохимию. Кроме того, кровь, взятая у ребенка для анализа, не была взята из надлежащего образца, а была выжата из куска марли, оставленного внутри тела после того, как две аутопсии повредили все органы. Уровень дигоксина увеличивается с испарением жидкости. Измерение дигоксина также осложнялось присутствием дигоксиноподобных иммунореактивных веществ (DLIS), которые встречаются в природе, особенно у младенцев. Тесты, используемые для определения наличия дигоксина, не смогли отличить дигоксин от DLIS. Лаборатория в Страсбурге, имеющая возможность отличить дигоксин от DLIS, проанализировала образцы и обнаружила 7 миллиграммов дигоксина на литр, что ниже порогового значения, указывающего на отравление. Другие медицинские заключения также не выявили никаких доказательств отравления, таких как несократимость сердца. [13] : §7
Также было показано, что доказательства возможности отравления ребенка дигоксином были ошибочными. Монитор был отключен в 1:20 на 28 минут, но осмотр врача был зарегистрирован в 1:00. Анализ журнала осмотров показал, что они всегда регистрировались в час или полчаса. Реконструкция событий показала, что отключение, таким образом, было связано с самим осмотром, зарегистрированным в 1:00, но имевшим место вскоре после часа. Дигоксин убивает в течение часа, и поэтому его нужно было бы ввести во время этого осмотра. [13] : §7
В декабре 2009 года, после представления нового статистического анализа и медицинских доказательств, суд признал, что все смерти были полностью естественными. [13] : §7 Апелляционное слушание закончилось 17 марта 2010 года. Свидетели, заслушанные в последний день, заявили, что смерти в детской больнице Джулианы были естественными и иногда были вызваны неправильным лечением или плохим управлением больницей, а иногда были результатом неправильной медицинской диагностики. Поведение медсестер, включая де Берк, во время нескольких медицинских кризисов оказалось быстрым и эффективным и в нескольких случаях спасло жизни. Государственное обвинение капитулировало, официально потребовав от суда вынести оправдательный вердикт, что и произошло 14 апреля 2010 года. [13] : §7