Материнская смертность или материнская смертность определяются несколько разными организациями здравоохранения по-разному. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет материнскую смерть как смерть беременной матери из-за осложнений , связанных с беременностью , основных состояний, ухудшенных беременностью, или лечения этих состояний. Это может произойти либо во время беременности, либо в течение шести недель после разрешения беременности. [1] Определение CDC смертей, связанных с беременностью, продлевает период рассмотрения, включив в него один год с момента разрешения беременности. [2] [3] Смерть, связанная с беременностью, по определению Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG), — это все случаи смерти, произошедшие в течение одного года после разрешения беременности. [4] Выявление случаев смерти, связанных с беременностью, важно для принятия решения о том, была ли беременность прямой или косвенной причиной смерти.
Когда речь идет об уровне материнской смертности в сообществе или стране, используются два основных показателя. Это коэффициент материнской смертности и уровень материнской смертности, обозначаемые сокращенно «MMR». [5] К 2017 году мировой уровень материнской смертности снизился на 44% по сравнению с 1990 годом; однако каждый день 808 женщин умирают от причин, связанных с беременностью или родами. [6] Согласно отчету Фонда народонаселения ООН (ЮНФПА) за 2017 год, примерно каждые 2 минуты женщина умирает из-за осложнений, связанных с рождением ребенка или беременностью. На каждую умершую женщину приходится от 20 до 30 женщин, которые пережили травму, инфекцию или другие осложнения, связанные с родами или беременностью. [6]
По оценкам ЮНФПА, в 2015 году 303 000 женщин умерли от причин, связанных с беременностью или родами. [6] [7] ВОЗ делит причины материнской смертности на две категории: прямая акушерская смертность и косвенная акушерская смертность. Прямые акушерские смерти являются причинами смерти вследствие осложнений беременности, родов или прерывания беременности. Например, они могут варьироваться от сильного кровотечения до затрудненных родов , для которых существуют высокоэффективные вмешательства. [8] [1] Косвенная акушерская смертность вызвана вмешательством беременности или ухудшением существующего состояния, например, проблемы с сердцем. [1]
Поскольку женщины получили доступ к услугам по планированию семьи и квалифицированным акушеркам с резервной неотложной акушерской помощью, глобальный коэффициент материнской смертности снизился с 385 материнских смертей на 100 000 живорождений в 1990 году до 216 смертей на 100 000 живорождений в 2015 году. [6] [7 ] Многие страны за последние 10 лет вдвое сократили уровень материнской смертности. [6] Хотя были предприняты попытки снизить материнскую смертность, есть много возможностей для улучшения, особенно в регионах с низкими ресурсами. Более 85% случаев материнской смертности приходится на общины с низкими ресурсами в Африке и Азии. [6] В регионах с более высокими ресурсами все еще существуют значительные области, в которых есть возможности для роста, особенно в том, что касается расовых и этнических различий, а также неравенства в показателях материнской смертности и заболеваемости. [4] [7]
В целом материнская смертность является важным показателем здоровья страны и отражается на ее инфраструктуре здравоохранения. [4] Снижение уровня материнской смертности является важной целью многих организаций здравоохранения во всем мире.
Прямая акушерская смертность обусловлена осложнениями беременности, родов, прерывания беременности или осложнениями, возникающими при их ведении. [1]
Причины материнской смертности различаются в зависимости от региона и уровня доступа. По данным исследования, опубликованного в журнале Lancet и охватившего период с 1990 по 2013 год, наиболее распространенными причинами материнской смертности во всем мире являются послеродовые кровотечения (15%), осложнения от небезопасного аборта (15%), гипертонические расстройства беременности (10 %), послеродовые инфекции (8%) и затрудненные роды (6%). [8] Другие причины включают тромбы (3%) и ранее существовавшие состояния (28%). [9]
Послеродовое кровотечение возникает, когда после рождения происходит неконтролируемое кровотечение из матки, шейки матки или стенки влагалища. Это может произойти, если матка после рождения неправильно сокращается, в матке осталась плацента или имеются порезы шейки матки или влагалища с рождения. [10]
Гипертонические расстройства при беременности возникают, когда организм неправильно регулирует артериальное давление. При беременности это происходит из-за изменений на уровне кровеносных сосудов, вероятно, из-за плаценты . [11] Сюда входят такие заболевания, как гестационная гипертензия и преэклампсия .
Послеродовые инфекции — это инфекции матки или других частей репродуктивного тракта после разрешения беременности. Обычно они бактериальные и вызывают лихорадку, усиление боли и выделения с неприятным запахом. [12]
Затрудненные роды случаются, когда ребенок неправильно входит в таз и выходит из тела во время родов. Наиболее распространенной причиной затрудненных родов является то, что головка ребенка слишком велика или наклонена так, что не позволяет ей пройти через таз и родовые пути. [13]
Тромбы могут образовываться в различных сосудах тела, включая сосуды рук, ног и легких. Они могут вызвать проблемы в легких, а также попасть в сердце или мозг, что приводит к осложнениям. [14]
Когда аборт легален и доступен, он считается более безопасным, чем вынашивание беременности и роды. Фактически, исследование, опубликованное в журнале Obstetrics & Gynecology, показало, что в Соединенных Штатах вынашивание беременности и рождение ребенка сопряжены с риском смерти в 14 раз выше по сравнению с легальным абортом. [15] Однако во многих регионах мира аборты незаконны и могут быть небезопасными. [15] [16] [17] Материнскую смертность, вызванную неправильно выполненными процедурами, можно предотвратить, и она составляет 13% уровня материнской смертности во всем мире. Это число увеличивается до 25% в странах, где другие причины материнской смертности низки, например, в странах Восточной Европы и Южной Америки. Это делает небезопасную практику абортов основной причиной материнской смертности во всем мире. [18]
Небезопасные аборты являются еще одной серьезной причиной материнской смертности во всем мире. В регионах, где аборты легальны и доступны, аборты безопасны и не оказывают существенного влияния на общий уровень материнской смертности. [7] [16] [15] Однако в регионах, где аборты не являются законными, доступными или регулируемыми, небезопасная практика абортов может привести к значительному уровню материнской смертности. [19] По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2009 году каждые восемь минут женщина умирала от осложнений, возникших в результате небезопасных абортов. [20]
Небезопасная практика абортов определяется ВОЗ как процедуры, выполняемые лицом, не имеющим соответствующей подготовки, и/или процедуры, выполняемые в среде, которая не считается безопасной или чистой. [18] [21] Используя это определение, ВОЗ подсчитала, что из 45 миллионов абортов, которые проводятся каждый год во всем мире, 19 миллионов из них считаются небезопасными, и 97% этих небезопасных абортов происходят в развивающихся странах. [18] Осложнения включают кровотечение, инфекцию, сепсис и травму половых органов . [22]
Существует четыре основных типа источников данных, которые используются для сбора показателей материнской смертности, связанной с абортами: конфиденциальные запросы, регистрационные данные, вербальное вскрытие и источники данных на базе медицинских учреждений. Вербальное вскрытие — это систематический инструмент, который используется для сбора информации о причине смерти от непрофессионалов, а не от медицинских работников. [23]
Конфиденциальные расследования случаев материнской смертности нечасто проводятся на национальном уровне в большинстве стран. Системы регистрации обычно считаются «золотым стандартом» измерения смертности. Однако было показано, что они пропускают от 30 до 50% всех случаев материнской смертности. [23] Еще одна проблема, связанная с системами регистрации, заключается в том, что 75% всех рождений в мире происходят в странах, где не существуют системы регистрации актов гражданского состояния, а это означает, что многие материнские смерти, происходящие во время этих беременностей и родов, не могут быть должным образом зарегистрированы с помощью этих методов. Существуют также проблемы с использованием вербальной аутопсии и других форм обследования для регистрации показателей материнской смертности. Например, готовность семьи участвовать после потери близкого человека, неверная классификация причины смерти и занижение всех существующих препятствий на пути надлежащего сообщения о причинах материнской смертности. Наконец, потенциальной проблемой при сборе данных о материнской смертности в медицинских учреждениях является вероятность того, что женщины, испытывающие осложнения, связанные с абортом, обратятся за помощью в медицинские учреждения. Это происходит из-за страха перед социальными последствиями или законной деятельностью в странах, где небезопасные аборты являются обычным явлением, поскольку они с большей вероятностью будут носить юридически ограничительный и/или более стигматизирующий характер. [23] Еще одна проблема, связанная с ошибками в надлежащей отчетности для точного понимания материнской смертности, заключается в том, что глобальные оценки материнской смертности, связанной с конкретной причиной, представляют смерти, связанные с абортами, как долю от общего уровня смертности. Таким образом, любое изменение, положительное или отрицательное, в уровне смертности, связанной с абортами, сравнивается только с другими причинами, и это не позволяет сделать правильные выводы о том, становятся ли аборты более безопасными или менее безопасными по отношению к общей смертности среди женщин. женщины. [23]
Предупреждение и сокращение материнской смертности является одной из целей устойчивого развития ООН , в частности , Целью 3 «Хорошее здоровье и благополучие». Содействие эффективному использованию противозачаточных средств и распространению информации среди более широких слоев населения с доступом к высококачественной медицинской помощи может сделать шаги к сокращению количества небезопасных абортов. В странах, где разрешены противозачаточные средства, следует создать программы, обеспечивающие более легкий доступ к этим лекарствам. [22] Однако само по себе это не устранит спрос на безопасные услуги, осведомленность о безопасных услугах по прерыванию беременности, санитарное просвещение по вопросам дородовых осмотров и правильное соблюдение диет во время беременности и кормления грудью также способствуют его предотвращению. [24]
Косвенная акушерская смертность вызвана ранее существовавшими проблемами со здоровьем, усугубленными беременностью, или вновь возникшими проблемами со здоровьем, не связанными с беременностью. [25] [1] Смертность во время беременности, но не связанная с ней, называется случайной , случайной или неакушерской материнской смертностью.
Косвенные причины включают малярию , анемию , [26] ВИЧ/СПИД и сердечно-сосудистые заболевания , все из которых могут осложнять беременность или усугубляться ею. [27] Факторы риска, связанные с увеличением материнской смертности, включают возраст матери, ожирение до наступления беременности, другие ранее существовавшие хронические заболевания и кесарево сечение . [28] [29]
Согласно публикации ВОЗ 2004 года , социально-демографические факторы, такие как возраст, доступ к ресурсам и уровень дохода, являются важными индикаторами материнских исходов. Молодые матери сталкиваются с более высоким риском осложнений и смерти во время беременности, чем матери старшего возраста, [30] , особенно подростки в возрасте 15 лет и младше. [31] Подростки имеют более высокий риск послеродового кровотечения, эндометрита , оперативных вагинальных родов , эпизиотомии , низкого веса при рождении , преждевременных родов и рождения детей с малыми размерами для гестационного возраста, и все это может привести к материнской смертности. [31] Основной причиной смертности девочек в возрасте 15 лет в развивающихся странах являются осложнения во время беременности и родов. В среднем у них бывает больше беременностей, чем у женщин в развитых странах, и было показано, что 1 из 180 забеременевших 15-летних девочек в развивающихся странах умирает из-за осложнений во время беременности или родов. Это по сравнению с женщинами в развитых странах, где вероятность составляет 1 на 4900 живорождений. [30] Однако в Соединенных Штатах, поскольку многие женщины старшего возраста продолжают рожать детей, в некоторых штатах уровень материнской смертности вырос, особенно среди женщин старше 40 лет. [28]
Структурная поддержка и поддержка семьи влияют на материнские результаты. [32] Кроме того, социальное неблагополучие и социальная изоляция отрицательно влияют на здоровье матерей, что может привести к увеличению материнской смертности. [33] Кроме того, отсутствие доступа к квалифицированной медицинской помощи во время родов , расстояние до ближайшей клиники для получения надлежащего ухода, количество предыдущих родов, препятствия для доступа к дородовой медицинской помощи и плохая инфраструктура - все это увеличивает материнскую смертность. [30]
Было показано, что на смертность, связанную с беременностью, в период с 2011 по 2014 год в Соединенных Штатах основной вклад внесли неинфекционные заболевания и состояния, и ниже приведены некоторые из наиболее распространенных причин, связанных с материнской смертностью: [2] сердечно-сосудистые заболевания (15,2% .), несердечно-сосудистые заболевания (14,7%), инфекция или сепсис (12,8%), кровотечение (11,5%), кардиомиопатия (10,3%), тромбоэмболия легочной артерии (9,1%), нарушения мозгового кровообращения (7,4%), гипертонические нарушения беременности (6,8%), эмболия околоплодными водами (5,5%) и осложнения анестезии (0,3%).
Модель трех задержек учитывает три важнейших фактора, которые мешают женщинам получать надлежащую помощь по охране материнского здоровья. [34] К этим факторам относятся:
Задержки в обращении за медицинской помощью происходят из-за решений, принимаемых беременными женщинами и/или другими лицами, принимающими решения. Лица, принимающие решения, могут включать супруга и членов семьи. [35] Примеры причин задержки обращения за помощью включают отсутствие знаний о том, когда обращаться за помощью, неспособность позволить себе медицинскую помощь и необходимость получения женщинами разрешения от членов семьи. [34] [35]
Задержки в оказании медицинской помощи включают такие факторы, как ограничения в транспортировке в медицинское учреждение, отсутствие адекватных медицинских учреждений в этом районе и отсутствие доверия к медицине. [36]
Задержки в получении адекватной и надлежащей помощи могут быть результатом недостаточного количества обученных поставщиков, отсутствия соответствующих материалов, а также отсутствия срочности или понимания чрезвычайной ситуации. [34] [35]
Модель трех задержек показывает, что существует множество сложных факторов, как социально-экономических, так и культурных, которые могут привести к материнской смертности. [34]
Четырьмя показателями материнской смертности являются коэффициент материнской смертности (MMR), уровень материнской смертности, пожизненный риск материнской смертности и доля материнской смертности среди смертей женщин репродуктивного возраста (PM).
Коэффициент материнской смертности (MMR) — это соотношение числа материнских смертей за определенный период времени на 100 000 живорождений за тот же период времени. [37] MMR используется как мера качества системы здравоохранения.
Коэффициент материнской смертности (MMRate) представляет собой количество материнских смертей в популяции, деленное на число женщин репродуктивного возраста, обычно выражаемое на 1000 женщин. [37]
Пожизненный риск материнской смертности — это расчетный прогноз риска смерти женщины после каждой последующей беременности. [38] Расчеты относятся к женщинам репродуктивного возраста. [38] Риск материнской смертности во взрослом возрасте можно определить, используя либо коэффициент материнской смертности (MMR), либо коэффициент материнской смертности (MMRate). [37]
Доля материнской смертности среди смертей женщин репродуктивного возраста (ПМ) – это количество материнских смертей за данный период времени, разделенное на общее число смертей среди женщин в возрасте 15–49 лет. [39]
Подходы к измерению материнской смертности включают систему регистрации актов гражданского состояния, обследования домохозяйств, перепись населения , исследования смертности в репродуктивном возрасте (RAMOS) и вербальную аутопсию. [39] Наиболее распространенным методом обследования домохозяйств, рекомендованным ВОЗ как экономичный по времени и затратам, является метод сестричества . [40]
Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА; ранее известный как Фонд ООН по деятельности в области народонаселения) учредил программы, поддерживающие усилия по снижению материнской смертности. Эти усилия включают обучение и подготовку акушерок, поддержку доступа к неотложной помощи в сетях акушерства и ухода за новорожденными, а также предоставление основных лекарств и услуг по планированию семьи беременным женщинам или тем, кто планирует забеременеть. [6] Они также поддерживают усилия по созданию систем обзора и реагирования на случаи материнской смертности.
Согласно отчету Фонда народонаселения ООН за 2010 год , на страны с низкими ресурсами приходится девяносто девять процентов материнских смертей, причем большая часть этих смертей происходит в странах Африки к югу от Сахары и Южной Азии. [39] В мировом масштабе в странах с высоким и средним уровнем дохода уровень материнской смертности ниже, чем в странах с низким уровнем дохода. На Индекс человеческого развития (ИЧР) приходится от 82 до 85 процентов показателей материнской смертности среди стран. [41] В большинстве случаев высокие показатели материнской смертности наблюдаются в тех же странах, где наблюдается высокий уровень младенческой смертности . Эти тенденции являются отражением того, что страны с более высокими доходами имеют более сильную инфраструктуру здравоохранения, больше врачей, используют более передовые медицинские технологии и имеют меньше препятствий для доступа к медицинской помощи, чем страны с низкими доходами. В странах с низким уровнем дохода наиболее распространенной причиной материнской смертности являются акушерские кровотечения , за которыми следуют гипертонические расстройства беременности. Это контрастирует со странами с высоким уровнем дохода, в которых наиболее распространенной причиной является тромбоэмболия . [42]
В период с 1990 по 2015 год коэффициент материнской смертности снизился с 385 смертей на 100 000 живорождений до 216 материнских смертей на 100 000 живорождений. [6] [43] Некоторые факторы, которые объясняются снижением материнской смертности в этот период, отчасти связаны с доступом, который женщины получили к услугам по планированию семьи и квалифицированному родовспоможению, то есть к акушерке, врачу или обученной медсестре. , при оказании резервной акушерской помощи при неотложных ситуациях, которые могут возникнуть в процессе родов. [6] Это можно изучить дополнительно, рассмотрев статистику в некоторых регионах мира, где неравенство в доступе к услугам здравоохранения отражает рост числа материнских смертей. Высокие показатели материнской смертности также отражают неравный доступ к медицинским услугам между ресурсными сообществами и сообществами с высокими ресурсами или богатыми. [30]
Различия в показателях материнского здоровья также присутствуют среди расовых групп. В США чернокожие женщины в 3-4 раза чаще умирают от материнской смертности, чем белые женщины. Неравный доступ к качественной медицинской помощи, социально-экономическое неравенство и системный расизм со стороны поставщиков медицинских услуг являются факторами, которые способствовали высокому уровню материнской смертности среди чернокожих женщин. [44] Факторы дисконтирования, такие как ранее существовавшие условия, не влияют на уровень этого неравенства. [45] В 2019 году чернокожая защитница материнского здоровья и писательница «Родители» Кристин Мишель Картер взяла интервью у вице-президента Камалы Харрис . Будучи сенатором, в 2019 году Харрис вновь представил Закон о доступе к материнской помощи и сокращении чрезвычайных ситуаций (CARE), который был направлен на устранение неравенства в материнской смертности, с которым сталкиваются цветные женщины, путем обучения поставщиков услуг по распознаванию скрытых расовых предубеждений и их влияния на уход. Харрис заявил:
«Нам нужно говорить неприятную правду о том, что женщины – и особенно чернокожие женщины – слишком часто не слушаются и не воспринимаются всерьез системой здравоохранения, и поэтому им отказывают в достоинстве, которого они заслуживают. И нам нужно говорить эту правду, потому что сегодня Соединенные Штаты являются одной из 13 стран мира, где уровень материнской смертности выше, чем 25 лет назад. Этот риск еще выше для чернокожих женщин, у которых вероятность этого в три-четыре раза выше, чем у белых женщин. умирают от причин, связанных с беременностью. Эти цифры просто возмутительны».
Пандемия Covid-19 повысила уровень материнской смертности, непропорционально затронув цветные сообщества. Этому растущему неравенству способствуют множество факторов, в частности, социальные факторы, такие как скрытая предвзятость, повторяющаяся расовая дискриминация и ограниченный доступ к здравоохранению. Все проблемы еще больше усугубляются для цветных людей, которые сталкиваются с системными препятствиями на пути к адекватной медицинской помощи. [46] В целом уровень материнской смертности увеличился с 23,8 смертей на 100 000 живорождений в 2020 году до 32,9 смертей на 100 000 живорождений в 2021 году. [47] Очевидный всплеск этого показателя можно отметить в 2021 году. [48] Для не -у чернокожих женщин латиноамериканского происхождения уровень материнской смертности на 100 000 живорождений увеличился с 44,0 в 2019 году до 69,9 в 2021 году. [49]
По данным ЮНФПА , существует четыре основных элемента предотвращения материнской смертности. [6] К ним относятся дородовой уход , помощь при родах, доступ к неотложной акушерской помощи и адекватный послеродовой уход. Будущим матерям рекомендуется не менее четырех дородовых посещений для проверки и наблюдения за здоровьем матери и плода . Во-вторых, квалифицированное родовспоможение с экстренной поддержкой, например врачами, медсестрами и акушерками , которые обладают навыками ведения нормальных родов и распознавания возникновения осложнений. В-третьих, неотложная акушерская помощь для устранения основных причин материнской смертности, таких как кровотечение , сепсис , небезопасный аборт, гипертонические расстройства и затрудненные роды . Наконец, послеродовой уход, который длится шесть недель после родов. В это время могут возникнуть кровотечения, сепсис и гипертонические расстройства, а новорожденные крайне уязвимы сразу после рождения. Поэтому настоятельно рекомендуются последующие визиты медицинского работника для оценки здоровья матери и ребенка в послеродовом периоде.
Кроме того, надежный доступ к информации, сострадательное консультирование и качественные услуги по решению любых проблем, возникающих в результате абортов (как безопасных, так и небезопасных), могут способствовать снижению количества материнской смертности. [18] В регионах, где аборты легальны, практика абортов должна быть безопасной, чтобы эффективно снизить количество материнской смертности, связанной с абортами.
Наблюдение за материнской смертностью и реагирование на нее – еще одна стратегия, которая использовалась для предотвращения материнской смертности. Это одно из мероприятий, предложенных для снижения материнской смертности, при котором материнская смертность постоянно анализируется, чтобы выяснить причины и факторы, приведшие к смерти. Информация из обзоров используется для выработки рекомендаций по действиям по предотвращению подобных смертей в будущем. [50] Обзоры материнской и перинатальной смертности уже давно практикуются во всем мире, а Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2013 году представила руководство по надзору за материнской и перинатальной смертностью и реагированию (MPDSR). Рекомендации MPDSR могут снизить материнскую и перинатальную смертность за счет улучшения качества медицинской помощи на местах и в медицинских учреждениях.
По оценкам, в 2015 году в общей сложности 303 000 женщин умерли по причинам, связанным с беременностью или родами. [6] Большинство из них были вызваны сильным кровотечением, сепсисом или инфекциями, эклампсией, затрудненными родами и последствиями небезопасных абортов. Большинство из этих причин либо предотвратимы, либо требуют высокоэффективных мер вмешательства. [6] Важным фактором, влияющим на уровень материнской смертности, является доступ и возможность получения дородовой помощи. Женщины, не получающие дородовую помощь, имеют в три-четыре раза больше шансов умереть от осложнений, возникших в результате беременности или родов, чем те, кто получает дородовую помощь. Даже в странах с высокими ресурсами многие женщины не получают надлежащего профилактического или дородового ухода. Например, 25% женщин в США не посещают рекомендованное количество дородовых посещений. Это число увеличивается среди женщин из традиционно маргинализированных групп населения: 32% афроамериканок и 41% женщин американских индейцев и коренных жителей Аляски не получают рекомендуемых профилактических медицинских услуг до родов. [51]
В 2023 году исследование показало, что смертность среди индейских женщин в три с половиной раза выше, чем среди белых женщин. В отчете такой высокий показатель отчасти объясняется тем фактом, что женщины коренных американцев получают помощь в рамках плохо финансируемой Федеральной системы здравоохранения, которая настолько растянута, что средний ежемесячный визит длится всего от трех до семи минут. Такой короткий визит не оставляет ни времени для проведения адекватной оценки состояния здоровья, ни времени для обсуждения пациенткой любых проблем, с которыми она может столкнуться. [52]
Снижение материнской смертности произошло главным образом благодаря совершенствованию асептических методов , более эффективному обращению с жидкостью и более быстрому доступу к переливанию крови , а также улучшению дородового ухода .
Для стран с ограниченными ресурсами были разработаны технологии, которые также оказались эффективными в снижении материнской смертности. Непневматический противошоковый костюм представляет собой низкотехнологичное устройство давления, которое уменьшает кровопотерю, восстанавливает жизненно важные функции и помогает выиграть время для задержки получения женщинами адекватной неотложной помощи во время акушерского кровотечения . [53] Это оказалось ценным ресурсом. Презервативы, используемые в качестве тампонады матки, также эффективны для остановки послеродового кровотечения. [54]
Некоторые случаи материнской смертности можно предотвратить с помощью лекарств. Инъекционный окситоцин можно использовать для предотвращения смерти из-за послеродового кровотечения . [9] Кроме того, послеродовые инфекции можно лечить с помощью антибиотиков. Фактически, использование антибиотиков широкого спектра действия как для профилактики, так и для лечения материнской инфекции является обычным явлением в странах с низким уровнем дохода. [55] Материнскую смертность вследствие эклампсии также можно предотвратить с помощью таких лекарств, как сульфат магния. [9]
Многие осложнения можно устранить с помощью процедур и/или хирургического вмешательства, если есть доступ к квалифицированному хирургу, а также к соответствующим средствам и материалам. Например, содержимое матки можно очистить, если есть опасения по поводу оставшихся тканей беременных или инфекции. Если есть опасения по поводу чрезмерного кровотечения, можно наложить специальные перевязки, швы или инструменты ( баллон Бакри ), если есть опасения по поводу чрезмерного кровотечения. [56]
Подход общественного здравоохранения к решению проблемы материнской смертности включает сбор информации о масштабах проблемы, выявление основных причин и осуществление мер как до беременности, так и во время нее, для борьбы с этими причинами и предотвращения материнской смертности. [57]
Общественное здравоохранение должно сыграть свою роль в анализе материнской смертности. Одним из важных аспектов анализа материнской смертности и ее причин являются комитеты или советы по обзору материнской смертности. Целью этих наблюдательных комитетов является анализ каждой материнской смерти и определение ее причины. После этого анализа информацию можно объединить, чтобы определить конкретные меры, которые могут привести к предотвращению материнской смертности в будущем. Эти наблюдательные комиссии, как правило, проводят всесторонний анализ материнской смертности, изучая детали, включая факторы психического здоровья , общественный транспорт, хронические заболевания и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ . Всю эту информацию можно объединить, чтобы получить подробную картину причин материнской смертности и помочь определить рекомендации по снижению ее воздействия. [58]
Многие штаты США продвигают комитеты по рассмотрению материнской смертности на шаг дальше и сотрудничают с различными профессиональными организациями для улучшения качества перинатальной помощи. Эти группы организаций образуют «совместную организацию по перинатальному качеству» (PQC) и включают в себя департаменты здравоохранения штатов, ассоциацию больниц штата и клинических специалистов, таких как врачи и медсестры. В эти PQC могут также вовлекаться общественные организации здравоохранения, представители Medicaid, комитеты по анализу материнской смертности и группы защиты прав пациентов. Целью привлечения всех этих основных игроков в сфере охраны материнского здоровья является сотрудничество и определение возможностей для улучшения качества медицинской помощи. Благодаря этим совместным усилиям PQC могут стремиться оказать влияние на качество как на уровне непосредственного ухода за пациентами, так и с помощью более крупных системных механизмов, таких как политика. Считается, что учреждение PQC в Калифорнии внесло основной вклад в снижение уровня материнской смертности на 50% в последующие годы. PQC разработал руководства по обзору и инициативы по улучшению качества, направленные на наиболее предотвратимые и распространенные случаи материнской смертности: связанные с кровотечением и высоким кровяным давлением. Успех также наблюдался с PQC в Иллинойсе и Флориде. [59]
В целях снижения материнской смертности было рекомендовано несколько вмешательств до беременности. Для предотвращения нежелательной беременности рекомендуется расширить доступ к услугам репродуктивного здравоохранения, таким как услуги по планированию семьи и безопасные аборты. [57] Несколько стран, в том числе Индия, Бразилия и Мексика, добились определенных успехов в усилиях по продвижению использования услуг репродуктивного здравоохранения. [60] Другие меры включают в себя высококачественное половое просвещение , которое включает профилактику беременности, а также профилактику и лечение инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Борясь с ИППП, это не только снижает перинатальные инфекции, но также может помочь снизить риск внематочной беременности , вызванной ИППП. [61] Вероятность смерти у матерей-подростков в два-пять раз выше, чем у женщин двадцати лет и старше. Доступ к репродуктивным услугам и половому просвещению может оказать большое влияние, особенно на подростков, которые, как правило, не имеют образования в отношении вынашивания здоровой беременности. Уровень образования является сильным предиктором материнского здоровья, поскольку он дает женщинам знания о том, как обращаться за помощью, когда она необходима. [57] Усилия общественного здравоохранения также могут вмешаться во время беременности для улучшения материнских исходов. Области для вмешательства были определены в доступе к медицинской помощи, общественной информации, осведомленности о признаках и симптомах осложнений беременности, а также улучшении отношений между медицинскими работниками и будущими матерями. [61]
Доступ к медицинской помощи во время беременности является серьезной проблемой в условиях материнской смертности. «Доступ» включает в себя широкий спектр потенциальных трудностей, включая стоимость, расположение медицинских услуг, доступность записи на прием, наличие подготовленных медицинских работников, транспортных услуг, а также культурные или языковые барьеры, которые могут помешать женщине получить надлежащую помощь. [61] Для женщин, вынашивающих беременность до срока, доступ к необходимым дородовым (до родов) медицинским посещениям имеет решающее значение для обеспечения здоровых результатов. Эти дородовые посещения позволяют на ранней стадии распознавать и лечить осложнения, лечить инфекции и дают возможность обучить будущую мать тому, как вести текущую беременность, а также преимуществам для здоровья разнесенных беременностей. [57]
Доступ к родам в учреждении, где присутствует квалифицированный медицинский работник, связан с более безопасными родами и лучшими результатами. [57] В двух регионах, несущих наибольшее бремя материнской смертности, – в Африке к югу от Сахары и в Южной Азии – также наблюдался самый низкий процент родов, принимаемых квалифицированным медицинским работником, всего 45% и 41% соответственно. [62] Неотложная акушерская помощь также имеет решающее значение для предотвращения материнской смертности, предлагая такие услуги, как экстренное кесарево сечение, переливание крови, антибиотики при инфекциях и вспомогательные вагинальные роды с помощью щипцов или вакуума. [57] Помимо физических барьеров, ограничивающих доступ к здравоохранению, существуют и финансовые барьеры. Почти каждая седьмая женщина детородного возраста не имеет медицинской страховки. Отсутствие страхования влияет на доступ к профилактике беременности, лечению осложнений, а также к посещению перинатальной помощи, что способствует материнской смертности. [63]
Повышая осведомленность общественности и осведомленность посредством программ санитарного просвещения о беременности, включая признаки осложнений, которые необходимо устранить поставщиком медицинских услуг, это увеличит вероятность того, что будущая мать обратится за помощью, когда это необходимо. [61] Более высокий уровень образования связан с более широким использованием услуг по контрацепции и планированию семьи, а также дородовой помощи. [64] Устранение осложнений при самых ранних признаках проблемы может улучшить исходы для будущих мам, поэтому чрезвычайно важно, чтобы беременная женщина была достаточно осведомлена, чтобы обратиться за медицинской помощью в случае потенциальных осложнений. [57] Улучшение взаимоотношений между пациентами и системой здравоохранения в целом позволит беременной женщине чувствовать себя комфортно при обращении за помощью. Хорошая коммуникация между пациентами и поставщиками услуг, а также культурная компетентность поставщиков также могут помочь в повышении соблюдения рекомендованного лечения. [61]
Еще одной важной профилактической мерой, реализуемой в настоящее время, является специализированное обучение матерей. Врачи и медицинские работники, предоставляющие простую информацию женщинам, особенно женщинам из более низких социально-экономических слоев, уменьшат недопонимание, которое часто возникает между врачами и пациентами. [65] Обучение медицинских работников станет еще одним важным аспектом снижения уровня материнской смертности. [66] «Исследование показало, что белые студенты-медики и местные жители часто верят в неправильные, а иногда и в «фантастические» биологические заблуждения о расовых различиях пациентов. В этих предположениях исследователи обвиняли не индивидуальные предубеждения, а глубоко укоренившиеся подсознательные стереотипы о цветных людях, а также трудности врачей в сочувствии пациентам, чей опыт отличается от их собственного». [67]
Крупнейшая глобальная политическая инициатива в области охраны материнского здоровья исходит из Декларации тысячелетия Организации Объединенных Наций, в которой сформулированы Цели развития тысячелетия . В 2012 году на Конференции Организации Объединенных Наций по устойчивому развитию это превратилось в Цели устойчивого развития (ЦУР) с целевой датой 2030 года. ЦУР – это 17 целей, которые требуют глобального сотрудничества для решения широкого спектра признанных проблем. Цель 3 направлена на обеспечение здоровья и благополучия женщин всех возрастов. [68] Конкретной целью является достижение глобального коэффициента материнской смертности менее 70 на 100 000 живорождений. На данный момент определенный прогресс был достигнут в родах, проводимых квалифицированным медицинским персоналом, сейчас это 80% родов во всем мире по сравнению с 62% в 2005 году. [69]
Страны и местные органы власти предприняли политические шаги по снижению материнской смертности. Исследователи из Института зарубежного развития изучили системы охраны материнского здоровья в четырех внешне схожих странах: Руанде , Малави , Нигере и Уганде . [70] По сравнению с тремя другими странами, Руанда имеет превосходные показатели улучшения показателей материнской смертности. Основываясь на изучении различных стран, исследователи пришли к выводу, что улучшение материнского здоровья зависит от трех ключевых факторов:
Что касается политики помощи, то пропорционально помощь, предоставляемая для снижения уровня материнской смертности, сократилась, поскольку другие проблемы общественного здравоохранения, такие как ВИЧ / СПИД и малярия, стали серьезной международной проблемой. [71] Взносы на помощь в области материнского здоровья, как правило, объединяются со здоровьем новорожденных и детей, поэтому трудно оценить, какой объем помощи предоставляется непосредственно материнскому здоровью, чтобы помочь снизить уровень материнской смертности. Тем не менее, на международном уровне достигнут прогресс в снижении уровня материнской смертности. [72]
В странах, где практика абортов не считается законной, необходимо обратить внимание на доступ женщин к высококачественным услугам по планированию семьи, поскольку некоторые ограничительные меры в отношении абортов могут затруднить доступ к этим услугам. Эта политика может также повлиять на надлежащий сбор информации для мониторинга материнского здоровья во всем мире. [18]
Материнская смертность и заболеваемость вносят основной вклад в здоровье женщин. По оценкам, во всем мире ежегодно во время родов и беременности погибают 303 000 женщин. [74] Глобальный показатель в 2017 году составил 211 случаев материнской смертности на 100 000 живорождений, а 45% послеродовых смертей происходят в течение 24 часов. [75] Тогда как в 2020 году глобальный показатель составлял 223 смерти на 100 000 живорождений. [76] [73] Девяносто девять процентов материнской смертности происходят в странах с низким уровнем ресурсов. [9]
На Индию (19% или 56 000) и Нигерию (14% или 40 000) приходилось примерно треть материнской смертности в 2010 году. [77] Демократическая Республика Конго , Пакистан , Судан , Индонезия , Эфиопия , Объединенная Республика Танзания , Бангладеш. и на Афганистан приходилось от 3 до 5 процентов материнской смертности каждый. [39] Согласно отчету Фонда народонаселения ООН, на долю этих десяти стран в совокупности пришлось 60% всех случаев материнской смертности в 2010 году. Странами с самой низкой материнской смертностью были Греция , Исландия , Польша и Финляндия . [78]
В 2017 году на страны Юго-Восточной Азии и Африки к югу от Сахары приходится примерно 86% всех материнских смертей в мире. По состоянию на 2020 год в странах Африки к югу от Сахары, таких как Южный Судан, Чад и Нигерия, был самый высокий уровень материнской смертности на 100 000 живорождений. [79] С 2000 года в странах Юго-Восточной Азии наблюдается значительное снижение материнской смертности почти на 60%. [80] В Африке к югу от Сахары также наблюдалось снижение материнской смертности почти на 40% в период с 2000 по 2017 год.
Этническая принадлежность играет большую роль в доступе к здравоохранению. У чернокожих и неиспаноязычных женщин смертность, связанная с беременностью, значительно выше. Вероятность материнской смертности у них в три-четыре раза выше, чем у белых женщин неиспаноязычного происхождения. [81] В период с 2007 по 2014 год у женщин, которые идентифицируют себя как неиспаноязычные и чернокожие, наблюдался значительный рост смертности, связанной с беременностью. [81] Это можно увидеть в разных странах. В Бразилии у небелых женщин вероятность умереть от акушерской смертности в 3,5 раза выше, чем у белых женщин. [44] [82] Коэффициент материнской смертности выше у женщин из стран Африки к югу от Сахары во Франции. [44]
В США, по данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), уровень материнской смертности в 2021 году составил 32,9 смертей на 100 000 живорождений. [83] Это значительно выше, чем показатели в 2020 году, определенные как 23,8 смертей на 100 000 живорождений и 20,1 в 2019 году. [84] В 2021 году уровень материнской смертности среди чернокожих женщин неиспаноязычного происхождения составил 69,9 смертей на 100 000 живорождений, что в 2,6 раза выше, чем у белых женщин неиспаноязычного происхождения. [85] Смертность женщин старше 40 лет была в 6,8 раза выше, чем смертность женщин моложе 25 лет. [86]
Во время пандемии COVID-19 глобальная материнская смертность и последствия для плода ухудшились. За это время во всем мире произошел рост материнской смертности, мертворождений, прерывания внематочной беременности и материнской депрессии. [87] По данным The Lancet Global Health, их поиск, включавший более 40 исследований, выявил значительное увеличение мертворождения и материнской смертности во время пандемии по сравнению с до пандемии. [87] По данным Фонда ООН в области народонаселения (ЮНФПА), часть от общего числа смертей от COVID-19 приходится на косвенные акушерские смерти, когда смерть женщины наступает из-за обострения между заболеванием и состоянием беременности. Некоторые результаты показывают значительное неравенство между странами с низким и высоким уровнем ресурсов. [88] Это вызывает острую глобальную необходимость уделять приоритетное внимание безопасной, справедливой и доступной охране материнства в будущих кризисах в области здравоохранения. [87]
Значительный прогресс был достигнут с тех пор, как Организация Объединенных Наций включила сокращение материнской смертности в Цели развития тысячелетия (ЦРТ) в 2000 году. [89] : 1066 Бангладеш, например, сократил число смертей на живорождений почти на две трети. с 1990 по 2015 год. Дальнейшее снижение материнской смертности теперь является частью Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 года. Недавно Организация Объединенных Наций разработала список целей, получивших название «Цели устойчивого развития». Некоторые из конкретных целей Целей устойчивого развития заключаются в предотвращении нежелательной беременности путем обеспечения доступа большего числа женщин к противозачаточным средствам, а также предоставления беременным женщинам безопасных условий для родов с уважительным и квалифицированным уходом. Эта инициатива также включала доступ к неотложной помощи для женщин, у которых возникли осложнения во время родов. [6]
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала глобальную цель по прекращению предотвратимой смертности , связанной с материнской смертностью. [30] Основной целью этой стратегии является выявление и устранение причин материнской и репродуктивной заболеваемости и смертности. Эта стратегия направлена на устранение неравенства в доступе к репродуктивным, материнским и новорожденным услугам, а также в качестве медицинской помощи при всеобщем охвате услугами здравоохранения. Материнскую смертность трудно измерить. Информационные системы здравоохранения, такие как CRVS (регистрация актов гражданского состояния и статистика естественного движения населения), в большинстве стран с низкими доходами слабы. Следовательно, эти системы не могут обеспечить точную оценку материнской смертности. Даже оценки, полученные на основе полной системы, такой как CRV, страдают от неправильной классификации и занижения статистики материнской смертности. Стратегия ВОЗ также направлена на обеспечение сбора качественных данных, чтобы лучше реагировать на потребности женщин и девочек, одновременно повышая справедливость и качество медицинской помощи, предоставляемой женщинам. [90]
Существуют значительные различия в материнской смертности внутри страны, особенно в странах с большим неравенством в доходах и образовании и высоким уровнем неравенства в сфере здравоохранения. Женщины, живущие в сельской местности, сталкиваются с более высокой материнской смертностью, чем женщины, живущие в городских и пригородных центрах, потому что [91] те, кто живет в более богатых домохозяйствах, имеют высшее образование или живут в городских районах, чаще пользуются услугами здравоохранения, чем их более бедные и менее обеспеченные женщины. -образованные или сельские коллеги. [92] Также существуют расовые и этнические различия в показателях материнского здоровья, что увеличивает материнскую смертность в маргинализированных группах. [93]
Коэффициент материнской смертности (MMR) представляет собой ежегодное число смертей женщин на 100 000 живорождений по любой причине, связанной с беременностью или усугубленной ею или ее ведением (исключая случайные или случайные причины).
В 2017 году 810 женщин умерли от предотвратимых причин, связанных с беременностью и родами в день, что составило примерно 295 000 материнских смертей только в этом году. Было также подсчитано, что 94% материнских смертей в том же году произошли в странах с низким уровнем ресурсов. [96]
В ретроспективном исследовании, проведенном в нескольких странах в 2007 году, были изучены причины смерти и причинно-следственная связь со способом родов у беременных женщин в период с 2000 по 2006 год. эмболия была случайно связана с кесаревым сечением. Также была обнаружена связь между нейроаксиальной анестезией, более известной как эпидуральная, и повышенным риском возникновения эпидуральной гематомы. Оба этих риска можно уменьшить, применяя постепенное сжатие, будь то компрессионные чулки или компрессионное устройство. Существует также предположение, что отмена концепции планового кесарева сечения в Соединенных Штатах значительно снизит уровень материнской смертности.
Тяжелая материнская заболеваемость (СТМ) – это непредвиденный острый или хронический исход после родов, который пагубно влияет на здоровье женщины. Тяжелая материнская заболеваемость (SMM) включает в себя любые неожиданные последствия родов или родов, которые вызывают как краткосрочные, так и долгосрочные последствия для общего состояния здоровья матери. [97] Всего CDC использует девятнадцать индикаторов для выявления SMM, наиболее распространенным индикатором является переливание крови. [98] Другие показатели включают острый инфаркт миокарда («сердечный приступ»), аневризму и почечную недостаточность. Вся эта идентификация осуществляется с использованием кодов МКБ-10, которые представляют собой коды идентификации заболеваний, обнаруженные в данных о выписке из больницы. [99] Использование этих определений, основанных на этих кодах, следует использовать с осторожностью, поскольку некоторые из них могут упустить некоторые случаи, иметь низкую прогностическую ценность или могут быть трудными для ввода в эксплуатацию различных учреждений. [29] Существуют определенные критерии скрининга, которые могут быть полезны и рекомендованы Американским колледжем акушеров и гинекологов, а также Обществом медицины матери и плода (SMFM). Эти критерии скрининга SMM предназначены для переливания четырех или более доз крови и госпитализации беременной женщины или женщины в послеродовом периоде в отделение или отделение интенсивной терапии. [29]
Наибольшую долю женщин с СММ составляют те, которым требуется переливание крови во время родов, в основном из-за обильного кровотечения. Переливание крови, проводимое во время родов из-за обильного кровотечения, привело к увеличению числа матерей со СММ. [97] Уровень СММ увеличился почти на 200% в период с 1993 (49,5 на 100 000 живорождений) по 2014 год (144,0 на 100 000 живорождений). Об этом можно судить по увеличению количества переливаний крови во время родов, которое увеличилось с 1993 г. (24,5 на 100 000 живорождений) по 2014 г. (122,3 на 100 000 живорождений). [97]
В Соединенных Штатах за последние несколько лет возросла тяжелая материнская заболеваемость, от которой только в 2014 году пострадало более 50 000 женщин. Нет убедительных причин для такого резкого роста. Считается, что на эти показатели влияет общее состояние здоровья беременных женщин. Например, осложнения могут быть вызваны хроническими заболеваниями, такими как диабет, ожирение, ВИЧ/СПИД и высокое кровяное давление. Считается, что эти основные условия также приводят к повышенному риску материнской смертности. [100]
Повышенный уровень СММ также может указывать на потенциально повышенный уровень материнской смертности, поскольку без выявления и лечения СММ эти состояния приведут к увеличению уровня материнской смертности. Таким образом, диагноз СММ можно считать «почти рискованной ситуацией» в отношении материнской смертности. [29] Учитывая это, несколько различных экспертных групп призвали акушерские больницы пересмотреть случаи СММ на предмет возможностей, которые могут привести к улучшению ухода, что, в свою очередь, приведет к улучшению материнского здоровья и снижению количества материнской смертности.