Орган по расследованию безопасности медицинских услуг ( HSSIB ) является полностью независимым независимым органом Министерства здравоохранения и социального обеспечения . HSSIB начал работу 1 октября 2023 года. Он расследует проблемы безопасности пациентов в NHS в Англии и в независимых медицинских учреждениях, где обучение безопасности также может помочь улучшить уход NHS. [1]
Он направлен на проведение строгих, некарательных и систематических расследований безопасности пациентов и разработку общесистемных рекомендаций по безопасности для обучения и совершенствования. Он отделен от процессов, которые стремятся определить вину, ответственность или наказание.
Health Services Safety Investigations Body (HSSIB) управляется Советом во главе с доктором Тедом Бейкером. К нему присоединились пять неисполнительных директоров и четыре исполнительных директора. Доктор Рози Бенниворт является временным генеральным директором. [2]
HSSIB может расследовать проблемы безопасности пациентов, которые:
Если расследование касается инцидента, который произошел не в NHS, HSSIB также должен рассмотреть вопрос о том, могут ли системы и практики NHS быть улучшены в результате расследования. [3]
HSSIB также может быть направлен на расследование проблем безопасности пациентов государственным секретарем по вопросам здравоохранения и социального обеспечения . В июне 2023 года было объявлено о серии направленных расследований в стационарных психиатрических учреждениях. [4] [5]
По состоянию на февраль 2024 года HSSIB опубликовал исследования безопасности пациентов, в которых рассматриваются непрерывность лечения и задержка диагностики в практике врачей общей практики, риски доставки лекарств с использованием амбулаторных инфузионных насосов, уход за взрослыми с трудностями в обучении в больницах неотложной помощи и системы управления безопасностью. [6]
HSSIB предлагает образовательную программу для работников здравоохранения и социальной защиты.
На основе изучения своих исследований они стремятся поддержать развитие и помочь внедрить профессиональные исследования безопасности в местные учреждения здравоохранения и ухода. Курсы предоставляются бесплатно для NHS в Англии, а коммерческие курсы доступны для других специалистов здравоохранения. [7]
HSSIB является рекомендуемым поставщиком обучения для внедрения Системы реагирования на инциденты безопасности пациентов (PSIRF) Национальной службы здравоохранения Англии. [8]
В 2014 году Комитет по государственному управлению Палаты общин начал расследование с целью изучения расследования клинических инцидентов в NHS. [9] Это расследование было вызвано исследованием, которое выявило значительный пробел в том, как NHS расследует крупные нарушения безопасности, которые могут иметь последствия для всей системы здравоохранения, и которое предложило создать национальный независимый орган по расследованию безопасности в здравоохранении, аналогичный тем, которые существуют в транспортном секторе, например, Отделение по расследованию авиакатастроф . [10] Личности свидетелей защищены, чтобы побудить их говорить свободно. [11]
В марте 2015 года Комитет по государственному управлению рекомендовал создать новый орган для независимого расследования основных рисков безопасности в Национальной службе здравоохранения. [12] Эти рекомендации были приняты правительством в июле 2015 года . [13] Департамент здравоохранения и социального обеспечения и государственный секретарь по вопросам здравоохранения Джереми Хант создали экспертную консультативную группу [14] для определения принципов и подхода нового органа по расследованию безопасности в здравоохранении, и группа представила свои рекомендации в мае 2016 года. [15]
Отделение расследований безопасности в здравоохранении (HSIB) было создано юридическим руководством в 2016 году [16] и начало функционировать в 2017 году. [17] В то время HSIB финансировался Департаментом здравоохранения и социального обеспечения и размещался в Управлении по развитию трастов, затем в NHS Improvement и, наконец, в NHS England (в связи с слияниями). [18]
В июне 2019 года в организации работало около 200 штатных сотрудников, а ее бюджет увеличился с 3,8 млн фунтов стерлингов в 2017 году до почти 20 млн фунтов стерлингов. Были высказаны критические замечания в адрес руководства организации под руководством главного следователя Кейта Конради. [19]
В 2022 году сообщалось, что в руководстве доминировали персонажи, похожие на «Распутина», и демонстрировалось множество форм издевательского поведения, которые оно было призвано предотвратить в NHS. Конради, который ранее возглавлял Отделение расследования авиакатастроф , как говорят, позиционировал себя «как император и, похоже, просто одобрял или осуждал все происходящее». [20] Конради, разговаривая с Роем Лилли, когда тот собирался уйти на пенсию в июле 2022 года, охарактеризовал отношения организации с NHS England как «неоднозначные», поскольку безопасность пациентов не была их приоритетом. [21]
После принятия Закона о здравоохранении и уходе 2022 года организация обрела полную законодательную независимость и прошла период трансформации, став Органом по расследованию безопасности медицинских услуг (HSSIB) 1 октября 2023 года. [22] Законопроект означает, что предоставленные ему доказательства должны храниться в тайне. Программа расследования случаев беременности, которая была частью HSIB, теперь известна как Программа расследований случаев беременности и новорожденных (MNSI) и организована Комиссией по качеству ухода. [23] [24] [25]
Англия стала первой страной, принявшей такую систему национальных расследований безопасности пациентов в 2017 году.
Национальные расследования в области безопасности пациентов продолжают развиваться в других странах, и теперь существуют международные аналоги, например, в Норвегии, где в 2019 году начала действовать аналогичная организация под названием Норвежский совет по расследованиям в сфере здравоохранения ( Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten , буквально «Национальный совет по расследованиям в сфере здравоохранения и услуг по уходу», известный как «Ukom»). [26]
HSSIB объединил международные агентства по расследованию случаев безопасности пациентов, чтобы изучить преимущества создания международной сети для обмена разведданными, передовым опытом и подходами к расследованию случаев безопасности пациентов. [27]