Отек легких с отрицательным давлением (NPPE) , также известный как постобструктивный отек легких , представляет собой клиническое явление, которое возникает в результате создания большого отрицательного давления в дыхательных путях во время попытки вдоха против какой-либо формы обструкции верхних дыхательных путей. [1] [2] [3] Наиболее частой причиной NPPE у взрослых является ларингоспазм , в то время как наиболее значимыми причинами у детей являются инфекционный круп и эпиглоттит . Большое отрицательное давление, создаваемое в дыхательных путях при вдохе против обструкции верхних дыхательных путей, может привести к тому, что жидкость из кровеносных сосудов, снабжающих легкие, попадет в альвеолы , что вызовет отек легких и нарушение способности к обмену кислорода ( гипоксемия ). [4] Основным методом лечения NPPE является поддерживающая терапия в отделении интенсивной терапии, которая может быть фатальной без вмешательства. [1] [2]
NPPE развивается в результате значительного отрицательного давления, создаваемого в грудной полости при вдохе против обструкции верхних дыхательных путей. Эти отрицательные давления в грудной клетке приводят к увеличению венозного притока к правой стороне сердца ( преднагрузка ), одновременно создавая большее сопротивление для левой стороны сердца, чтобы снабжать кровью остальную часть тела ( постнагрузка ). [4] Эта большая отрицательная сила также приводит к уменьшению сил, оказываемых жидкостями за пределами легочных кровеносных сосудов. Это приводит к увеличению количества жидкости, перемещающейся из этих сосудов в экстраваскулярное пространство с более низким давлением. Хотя в норме на исходном уровне существует чистый проход жидкости из сосудистой сети, этого количества достаточно для дренирования из экстраваскулярного пространства лимфатической системой , и, как таковая, жидкость не накапливается. В условиях NPPE избыточное перемещение жидкости преодолевает способность лимфатической системы, и жидкость (отек) накапливается в альвеолах легких. Поскольку эти структуры важны для газообмена во время дыхания, пациентам с НППЭ трудно обеспечить достаточное снабжение тканей организма кислородом. [1] [4]
Существует множество причин NPPE, которые теоретически могут быть результатом любой обструкции верхних дыхательных путей. У взрослых наиболее частой причиной является ларингоспазм (непроизвольное сокращение голосовых связок) после экстубации, что составляет примерно 50% всех случаев NPPE у взрослых. Частота NPPE в результате постэкстубационного ларингоспазма оценивается в 0,1–3,0%. [1] [3] [5] В педиатрической практике наиболее распространенными причинами NPPE являются инфекционные заболевания: круп и эпиглоттит. [1] Другие зарегистрированные причины включают обструкцию эндотрахеальной трубки (например, когда пациент прикусывает трубку), опухоли/массы, сдавливающие верхние дыхательные пути, удушье инородными предметами, удушение. [1] [5] Интересно, что использование сугаммадекса для устранения нервно-мышечной блокады (механизма паралича во время операции) также было связано с увеличением частоты НППЭ [6]
Факторы риска, связанные с развитием NPPE, включают мужской пол, молодой возраст, повышенную тренированность сердечно-сосудистой системы и перенесенные операции на голове или шее. [1] [2] [3]
См. признаки и симптомы отека легких
Диагностика NPPE по сути является диагнозом исключения. Когда у пациента в периоперационном периоде выявляется острый отек легких, в первую очередь следует исключить сердечные причины. Это можно сделать с помощью электрокардиограммы, эхокардиограммы, измерения сердечных ферментов и т. д. Другие причины отека легких, требующие быстрого вмешательства и которые следует рассматривать в первую очередь, включают перегрузку жидкостью, травму головного мозга и анафилаксию . Если при рассмотрении этих дифференциальных диагнозов нет доказательств введения избыточных жидкостей, очаговых признаков, указывающих на травму головного мозга, и, следовательно, признаков аллергической реакции, можно рассмотреть NPPE. Клинические признаки, подтверждающие обструкцию верхних дыхательных путей, такие как стридор и/или хрипы в условиях отека легких, указывают на диагноз NPPE. [7]
NPPE потенциально фатальна, и ее быстрое распознавание важно для предотвращения неблагоприятного исхода. Первый принцип лечения — устранение обструкции дыхательных путей. Чаще всего это делается с помощью эндотрахеальной интубации. Это обеспечивает надлежащую поддержку дыхательных путей и позволяет легко подавать дополнительный кислород. Положительная оксигенация используется для устранения отрицательного давления в грудной клетке, возникающего в результате обструкции. [2] [6] В случаях, когда эндотрахеальная интубация затруднена или не может быть выполнена, может потребоваться создание хирургического дыхательного пути для обеспечения вентиляции с положительным давлением. [1] Если причиной обструкции является простое прикусывание эндотрахеальной трубки, лечение может заключаться просто в введении низкой дозы сукцинилхолина для предотвращения сокращения челюсти. [5]
После устранения причины обструкции и вызванного ею отрицательного давления дальнейшее лечение такое же, как и при стандартном лечении отека легких.