Перикардиоцентез ( PCC ), также называемый перикардиальной пункцией , представляет собой медицинскую процедуру, при которой жидкость аспирируется из перикарда (мешка, окружающего сердце ).
Перикард представляет собой фиброзную сумку, окружающую сердце, состоящую из двух слоев: внутреннего висцерального перикарда и наружного париетального перикарда . [1] Область между этими двумя слоями известна как пространство перикарда и обычно содержит от 15 до 50 мл серозной жидкости. [2] Эта жидкость защищает сердце, служа амортизатором и обеспечивает смазку сердца во время сокращений. [1] [2]
Эластичная природа перикарда позволяет ему аккумулировать небольшое количество дополнительной жидкости, примерно от 80 до 120 мл, в остром состоянии. [2] Однако, как только критический объем достигнут, даже небольшое количество дополнительной жидкости может быстро повысить давление внутри перикарда. Это давление может существенно препятствовать способности сердца сокращаться, что приводит к тампонаде сердца . Если накопление жидкости происходит медленно и происходит в течение нескольких недель или месяцев, перикардиальный мешок может выдержать несколько литров дополнительной жидкости, существенно не нарушая способность сердца перекачивать кровь. [2]
Показания к выполнению перикардиоцентеза можно разделить на терапевтические ( т.е. лечение тампонады) и диагностические ( т.е. анализ перикардиальной жидкости ). [2]
Перикардиоцентез можно использовать для диагностики и лечения тампонады сердца . [3] [4] Тампонада сердца — это неотложная медицинская помощь , при которой чрезмерное скопление жидкости в перикарде ( перикардиальный выпот ) создает повышенное давление. [5] Это препятствует нормальному наполнению сердца кровью. Это может существенно уменьшить количество крови, перекачиваемой сердцем, вызывая обструктивный шок , который может быть смертельным. Удаление лишней жидкости обращает вспять этот опасный процесс и часто является первым методом лечения тампонады сердца из-за ее скорости. [5]
Перикардиоцентез может облегчить симптомы перикардита . [3] [4] Количество перикардиальной жидкости может быть нормальным, но воспаление все равно вызывает сдавление сердца. Удаление части этой жидкости снижает давление на сердце. [ нужна цитата ]
Перикардиоцентез также можно использовать для анализа жидкости, окружающей сердце. [3] [4] Жидкость можно анализировать, чтобы дифференцировать ряд состояний, в том числе: [ нужна ссылка ]
Абсолютных противопоказаний к проведению перикардиоцентеза в неотложных ситуациях при гемодинамической нестабильности пациента нет. [2] [6]
Перикардиоцентез — это разовая процедура, которая может не подходить для длительного дренирования. В случаях, когда необходим более длительный дренирование, кардиоторакальный хирург может создать перикардиальное окно . Это включает в себя удаление части перикарда и установку плевральной дренажной трубки . [ нужна цитата ]
Перикардиоцентез не показан, если тампонада сердца связана с расслоением аорты . [4] В этом случае существует высокий риск того, что процедура ухудшит расслоение аорты, вызвав кровотечение . [4]
Перикардиоцентез обычно неэффективен для диагностики более незначительного выпота в перикарде . [3] [4]
Другие относительные противопоказания включают коагулопатию, тромбоцитопению , разрыв миокарда , тяжелую легочную гипертензию , предшествующую торакоабдоминальную операцию, протезы сердечных клапанов , кардиостимуляторы и другие сердечные устройства, неадекватную визуализацию выпота на ультразвуке во время процедуры, а также ситуации, в которых доступны более подходящие варианты лечения. . [2] [6]
Пациента, подвергающегося перикардиоцентезу, укладывают на спину , приподняв изголовье кровати под углом 30–60 градусов. При этом сердце располагается ближе к грудной стенке , что облегчает введение иглы в перикардиальный мешок. [5] [7] Пациентам, находящимся в сознании, применяется местный анестетик . [8] Большая игла вводится через кожу грудной клетки в перикард, и практикующий врач аспирирует перикардиальный выпот в шприц . [6] При необходимости можно установить дренаж по методу Сельдингера для обеспечения непрерывного доступа. [6]
Существует несколько мест, где перикардиоцентез можно выполнить без прокола легких . [9]
По возможности перикардиоцентез следует проводить под контролем УЗИ, чтобы предотвратить осложнения. [2] [6] Это позволяет практикующим врачам оценить расположение перикардиального выпота и идентифицировать соседние структуры. [6] При ультразвуковом наведении чаще всего используют апикальный доступ, но также можно использовать парастернальный и подмечевидный доступы. Вводят перемешиваемый физиологический раствор и визуализируют сонографически, чтобы подтвердить размещение иглы в перикарде. [6]
Перикардиоцентез можно выполнить с использованием компьютерной томографии (КТ) в случаях сложных или локализованных выпотов или когда ультразвуковое исследование не смогло обеспечить надлежащую визуализацию. [6]
Слепой перикардиоцентез может быть выполнен в экстренных случаях, когда ультразвуковое исследование недоступно, и обычно используется субмечевидный доступ. [2] [6] По мере продвижения иглы выполняется аспирация для оценки продвижения иглы в пространство перикарда. [6] Чтобы предотвратить перфорацию сердца, можно использовать электрокардиографический (ЭКГ) мониторинг. Это предполагает использование зажима типа «крокодил» для прикрепления отведения ЭКГ к игле. Изменения волн ЭКГ, такие как подъем сегмента ST или депрессия PR, указывают на контакт с миокардом . [6]
Менее 1,5% пациентов испытывают осложнения после перикардиоцентеза. [11] Наиболее частыми осложнениями являются разрывы коронарных артерий и пункция левого желудочка (с сопутствующим кровотечением из обоих). [11] [12] Эхокардиограммы могут помочь выявить осложнения. [12] Слепые подходы обычно рекомендуются только в экстренных случаях, а управляемый подход обычно предпочтительнее (с использованием эхокардиографии). [12] [8]