Medicare Advantage ( Medicare Часть C, MA ) — это тип плана медицинского страхования, предлагаемого частными компаниями, одобренными Medicare, которые должны следовать правилам, установленным Medicare . Большинство планов Medicare Advantage включают покрытие расходов на лекарства (часть D). В рамках части C Medicare выплачивает спонсору фиксированную сумму. Затем спонсор оплачивает расходы на медицинское обслуживание застрахованных лиц. Спонсорам разрешено изменять льготы, предоставляемые частями A и B Medicare, при условии, что они предоставляют актуарный эквивалент этих программ. [1] : 61 Спонсоры варьируются от преимущественно интегрированных систем оказания медицинских услуг до профсоюзов, других типов некоммерческих благотворительных организаций и страховых компаний.
Самый крупный спонсор — гибрид: некоммерческая группа интересов AARP , использующая UnitedHealth . В этом гибридном соглашении UnitedHealthcare, которая является коммерческой компанией медицинского страхования, является фактическим спонсором плана для планов Medicare Advantage, имеющих название AARP. Название AARP просто лицензировано для UnitedHealthcare (UHC) для использования в их планах Medicare Advantage. Это в значительной степени партнерство только в маркетинговых целях. AARP не участвует в администрировании планов Medicare Advantage, выпущенных UHC. UHC также предлагает другие планы Medicare Advantage, к которым не прикреплено название AARP. UHC предлагает как Medicare Supplements, так и Stand-Alone Prescription Drug Plans (Part D) в дополнение к планам Medicare Advantage (большинство, если не все, из них также являются кобрендинговыми с названием AARP).
Планы Части C должны предлагать покрытие, которое соответствует или превосходит стандарты, установленные Частями A и B Medicare, но они не должны покрывать все льготы одинаково (требуется актуарная эквивалентность). Главное преимущество публичного плана Части C Medicare Advantage заключается в том, что каждый из них имеет годовой лимит расходов из собственного кармана по выбору бенефициара, обычно в диапазоне от 1500 до примерно 8000 долларов в 2023 году. Чем ниже лимит, тем выше страховая премия, как и в случае со страхованием всех типов. Многие планы Части C с высоким лимитом не имеют страховой премии (но участник Части C все равно должен платить страховую премию Части B, если это требуется). Оригинальные Части A и B Medicare не включают такую защиту лимита расходов из собственного кармана.
Планы должны быть одобрены Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS). Если план MA изменяет некоторые льготы, экономия должна быть передана потребителям путем снижения доплат за визиты к врачу (или любого другого положительного или отрицательного агрегирования, одобренного CMS). [2] Покрытие должно включать стационарные услуги больницы (часть A) и амбулаторные услуги (часть B). Обычно план также включает покрытие рецептурных препаратов (часть D) . [3] Многие планы также предлагают дополнительные льготы, такие как страховка на слух или стоматологическое покрытие или услуги зрения, не покрываемые частью B Medicare. Такие планы обычно требуют более высокой премии. [1] : 62
Те, кто не зарегистрируется в плане Medicare Advantage Части C, по-прежнему будут получать покрытие услуг Части A и Части B через Original Medicare, то есть, если они имеют право на Часть A и не отказываются от регистрации в покрытии Части B. Многие из этих получателей Medicare приобретут частное дополнительное покрытие (известное как Medigap ) [4] (планы Medigap также широко известны как дополнительные планы Medicare) для покрытия доплат, совместного страхования и/или франшиз в Оригинальных частях Medicare A и B. Эти получатели должны отдельно зарегистрироваться в Плане рецептурных препаратов (PDP) Части D, чтобы получить покрытие рецептурных препаратов. [1] : 8 Планов Medicare Advantage Части C делятся на две основные категории: те, которые включают покрытие рецептурных препаратов (MAPD), и те, которые не включают покрытие рецептурных препаратов (планы MA или MA-only). Планы Medicare Advantage части C включают доплаты и совместное страхование за полученные услуги и обычно либо не имеют франшиз, либо имеют франшизы только за определенные услуги. Исторически многие планы Medicare Advantage (как MA, так и MAPD) не имели медицинской франшизы, однако в последнее время все больше планов Medicare Advantage, особенно те, которые предоставляют либо сокращение страховых взносов по части B, либо большое количество дополнительных льгот, не покрываемых Original Medicare, начали принимать медицинскую франшизу за определенные медицинские услуги по части B, если они получены в течение календарного года. Кроме того, некоторые планы Medicare Advantage, включающие покрытие лекарств (MAPD), имеют франшизу по рецепту на некоторые или все уровни покрываемых лекарств. В настоящее время все еще существуют некоторые планы MAPD (выпущенные в 2024 году), в которых нет франшизы по рецепту. Также в настоящее время все еще доступны (в 2024 году) многие планы MAPD и MA, в которых также нет медицинской франшизы. Важно тщательно оценить все преимущества и детали покрытия любого плана Medicare, к которому вы собираетесь присоединиться. Обычно бывает полезно проконсультироваться с местным лицензированным независимым страховым брокером, который специализируется на планах Medicare, чтобы получить помощь в определении того, какие планы доступны в вашем регионе. Обычно они также могут помочь вам оценить ваши потребности в покрытии и дать рекомендации, которые вы можете счесть подходящими.
Большинство планов MA/MAPD являются планами управляемого медицинского обслуживания (например, PPO или HMO ) с ограниченными сетями поставщиков. PPO предоставляют участникам внутрисетевые и внесетевые льготы, хотя участники обычно платят более высокую долю расходов при получении помощи от внесетевых поставщиков. HMO обычно предоставляют льготы только тогда, когда участники пользуются услугами внутрисетевых поставщиков, за исключением случаев чрезвычайной ситуации, а иногда и других ограниченных ситуаций/обстоятельств.
Около 40% участников Medicare Advantage с льготами на рецептурные препараты платят дополнительную премию. [4] В 2024 году некоторые планы Medicare Advantage с покрытием рецептурных препаратов (MAPD) по-прежнему будут доступны без дополнительных премий. Хотя участники, у которых есть штраф за позднюю регистрацию по Части D (LEP), будут платить штраф, даже если они присоединятся к плану MAPD без премии. LEP, как правило, оценивается, если у бенефициара Medicare не было непрерывного кредитуемого покрытия рецептурных препаратов после даты, когда они изначально стали застрахованы по Части A или Части B Medicare, вплоть до момента, когда они присоединятся к плану Medicare, включающему покрытие лекарств.
Члены MA/MAPD также должны платить полную премию по Части B, если только она не оплачена их штатом или другими программами помощи малоимущим, или если их план не имеет снижения премии по Части B (также известного как возврат части B). Однако премии по плану и доступность плана различаются в зависимости от штата и округа. Они также могут меняться ежегодно. www.Medicare.Gov — официальный веб-сайт Medicare, на котором перечислены все планы MA, MAPD и PDP, доступные в любом почтовом индексе и округе США.
Original Medicare и Medicare Advantage платят поставщикам медицинских услуг по-разному. Original Medicare обычно возмещает поставщикам медицинских услуг плату за каждую услугу. [5] Эта плата часто рассчитывается по стандартной формуле (например, перспективная система оплаты больничных услуг). Поставщики либо принимают ставки возмещения Medicare, либо отказываются от программы. [5] Частные планы Medicare Advantage договариваются о ставках оплаты и формируют сети с поставщиками медицинских услуг, аналогичные планам частного медицинского страхования, которыми пользуются почти все американцы, не достигшие возраста Medicare. [6] [7]
По состоянию на 2023 год около 50% получателей Medicare были участниками планов Medicare Advantage. [8] Почти все получатели Medicare [9] имеют доступ по крайней мере к одному плану Medicare Advantage; в среднем было доступно 39 [10] планов на округ. По замыслу, стоимость трастовых фондов участников плана Medicare Advantage и тех бенефициаров, которые получают услуги на платной основе, должна быть одинаковой по округам. Однако запутанный процесс рамок/торговых предложений/скидок, встроенный в поправки 2003 и 2010 годов к закону Medicare Advantage 1997 года, означает, что эти отношения один на один всегда будут не синхронизированы. В среднем за 25 лет программы сопоставимые люди в обеих программах (то есть, например, люди, не являющиеся участниками Medicaid или федеральных пенсионеров, или люди, которые все еще работают или находятся в системе VA или в профсоюзных планах) имеют расходы трастовых фондов на равные суммы. [11]
Другие типы планов, такие как 1876 Cost plans, доступны в некоторых регионах. Cost plans не являются планами Medicare Advantage и не предусматривают подушевой оплаты. Вместо этого бенефициары сохраняют свои первоначальные льготы Medicare, в то время как спонсор плана управляет их льготами Части A и Части B.
Некоторые планы MA покрывают услуги как Medicare, так и Medicaid для людей, имеющих право на обе. [12] Чтобы иметь право на покрытие как Medicare, так и Medicaid, часто называемое «двойным правом», люди должны соответствовать определенным критериям права на каждую программу в отдельности. Medicare обычно доступен лицам в возрасте 65 лет и старше, некоторым лицам с ограниченными возможностями и лицам с терминальной стадией почечной недостаточности или БАС. [13] Право на Medicaid основано на доходе и активах, варьируется в зависимости от штата и, как правило, доступно лицам с низким доходом. [14]
Модель Medicare Advantage Value-Based Insurance Design (VBID) инновационного центра CMS проверяет эффект предложения индивидуальных льгот, которые разработаны для лучшего управления их заболеваниями и удовлетворения социальных потребностей, включая продовольственную безопасность и социальную изоляцию. Компонент льгот хосписа VBID обеспечивает доступ к паллиативным/хосписным услугам. [12]
Число людей, использующих государственную часть C Medicare, выросло с почти нуля с 1998 года до 26,5 миллионов в 2021 году. 25 крупнейших страховщиков Medicare Advantage регистрируют в общей сложности 21,6 миллиона человек, или 87 процентов от общего числа. Девять планов показали рост более чем на 10% в 2021 году. [15]
В 2022 году 295 планов (по сравнению с 256 в 2021 году) покрывали все услуги Medicare, а также покрываемое Medicaid лечение поведенческих расстройств или долгосрочные услуги и поддержку. [12]
В 2022 году 1000 планов MA, как ожидается, зарегистрируют 3,7 миллиона человек в VBID. Хосписное пособие будет предлагаться 115 планами Medicare Advantage в 22 штатах и территориях. [12]
В 2019 году организации Medicare Advantage отклонили 13% запросов на предварительное разрешение, которые были бы приняты, если бы бенефициары были участниками оригинальной программы Medicare. [16] Только в 2019 году планы Medicare Advantage обошлись налогоплательщикам на 9 миллиардов долларов больше, чем если бы бенефициары были участниками оригинальной программы Medicare. [17] Это связано с финансовым стимулом для страховых компаний, связанных с этими планами, манипулировать кодами диагнозов. [17] Кроме того, в то время как оригинальная программа Medicare позволяет бенефициарам посещать любого поставщика, принимающего Medicare, большинство планов Medicare Advantage ограничивают количество поставщиков и больниц, которые могут посещать бенефициары. [18]
В результате маркировки получателей медицинской помощи с более серьезными диагнозами в качестве способа получения прибыли многие компании, участвующие в планах MA, такие как UnitedHealth, Humana, Elevance и Kaiser, столкнулись или сталкиваются с федеральными исками о мошенничестве со стороны Министерства юстиции. [19]
Анализ Wall Street Journal в июле 2024 года пришел к выводу, что частные страховщики ставили своим клиентам сомнительные диагнозы, чтобы получить крупные выплаты по государственной программе Medicare Advantage. Пациенты часто не получали никакого лечения по этим диагнозам, добавленным страховщиком. Отчет, основанный на данных Medicare, полученных от федерального правительства в рамках исследовательского соглашения, подсчитал, что за три года, закончившихся в 2021 году, страховщики присвоили 50 миллиардов долларов от Medicare за болезни, которые не лечил ни один врач. [20] Несколько оценок завышения счетов Medicare Advantage частными страховщиками достигают бюджетов крупных государственных учреждений, таких как ФБР или Таможенно-пограничная служба США, и большинство крупных частных страховщиков в программе Medicare Advantage были обвинены в мошенничестве в суде или Управлением генерального инспектора . [21]
Medicare Advantage, как правило, должны предлагать по крайней мере один план, который покрывает льготы на лекарства по Части D. Типичные причины не выбирать план Части C с интегрированной Частью D — это если бенефициар получает покрытие расходов на лекарства от VA или бывшего работодателя. В 2023 году около 90% планов Medicare Advantage предлагают покрытие рецептурных лекарств, в то время как большинство участников Medicare Advantage (88%) выбирают эту льготу.