Слуховой аппарат с костной фиксацией ( BAHA ) [2] — это тип слухового аппарата, основанный на костной проводимости . Он в первую очередь подходит людям с кондуктивной потерей слуха , односторонней потерей слуха , односторонней глухотой и людям со смешанной потерей слуха, которые иначе не могут носить слуховые аппараты «в ухе» или «за ухом». Они дороже, чем обычные слуховые аппараты, и их установка требует инвазивной хирургии, которая сопряжена с риском осложнений [1] , хотя осложнения, если и возникают, обычно незначительны. [3]
Двумя причинами потери слуха являются нарушение функции внутреннего уха ( улитки ) и проблемы с достижением звука нервных клеток внутреннего уха. Примеры первого включают возрастную потерю слуха и потерю слуха из-за воздействия шума. Пациент, родившийся без наружных слуховых проходов, является примером последнего, для которого обычный слуховой аппарат с плесенью в отверстии слухового прохода не будет эффективен. У некоторых пациентов с этим заболеванием функция внутреннего уха нормальная, поскольку наружный слуховой проход и внутреннее ухо развиваются на разных стадиях беременности. При нормальной внутренней анатомии звук, передаваемый костью черепа, улучшает слух.
Для передачи звука во внутреннее ухо использовался вибратор со стальной пружиной над головой или в тяжелой оправе очков, прижатый к кости за ухом. Однако это имеет ряд недостатков, таких как дискомфорт и боль из-за необходимого давления. [4] Качество звука также ухудшается, поскольку большая часть звуковой энергии теряется в мягких тканях над костью черепа, [5] особенно для более высоких звуковых частот, важных для понимания речи в шуме.
В слуховых аппаратах с костной фиксацией используется хирургически имплантированный абатмент для передачи звука путем прямой проводимости через кость во внутреннее ухо, минуя наружный слуховой проход и среднее ухо. Титановый протез хирургическим путем вживляется в череп с небольшим абатментом, выступающим за пределы кожи. На этом абатменте установлен звуковой процессор, который передает звуковые вибрации на титановый имплантат. Имплантат вызывает вибрацию черепа и внутреннего уха, что стимулирует нервные волокна внутреннего уха, позволяя слышать. [6]
Операция часто проводится под местной анестезией и амбулаторно. Важная информация для пациентов заключается в том, что если они по какой-либо причине не удовлетворены решением BAHA, удалить имплантат будет легко. Никакая другая хирургическая операция на ухе не является столь обратимой. [ нужна цитата ]
Обходя наружное или среднее ухо, BAHA может улучшить слух в шумных ситуациях и помочь локализовать звуки. Помимо улучшения разборчивости речи, это приводит к естественному звуку с меньшими искажениями и обратной связью по сравнению с обычными слуховыми аппаратами. [7] [8] [9] [10] [11] Ушной проход остается открытым для комфорта и помогает уменьшить любые проблемы, вызванные хроническими ушными инфекциями или аллергией. У пациентов с односторонней сенсоневральной глухотой ВАНА передает звук через кость черепа с глухой стороны во внутреннее ухо слышащей стороны. Такая передача звука обеспечивает ощущение звука на 360°.
BAHA могут способствовать нормальному речевому развитию. [12]
Это довольно распространенное состояние часто связано с постоянным или периодическим выделением жидкости из ушного канала. Эти пациенты также могут страдать потерей слуха и нуждаться в усилении звука. Обычное средство для проведения воздуха с помощью формы, помещенной в отверстие ушного прохода, может оказаться неподходящим из-за дренажа и даже может спровоцировать дренаж. Если потеря слуха значительна, аппарату воздушной проводимости может быть трудно преодолеть дисфункцию барабанной перепонки и костей среднего уха. Слуховой аппарат с костной проводимостью в обход среднего уха может быть более подходящим лечением для этих пациентов. Возможна хорошая передача звука в кости с меньшим затуханием и искажениями.
У человека с односторонней потерей слуха могут возникнуть функциональные трудности со слухом, даже если другое ухо нормально, особенно в сложных ситуациях, таких как шумная обстановка и когда несколько человек говорят одновременно. Осложнением при односторонней глухоте является нарушение слуха на слышащем ухе. Традиционная хирургия уха сопряжена с риском потери слуха из-за хирургической процедуры. Отоларингологи могут неохотно выполнять операцию на единственном слышащем ухе. [13] Операция BAHA позволяет избежать этого риска и может быть подходящим лечением. Расширенное испытание системы BAHA с повязкой на голову перед операцией привело к более реалистичным ожиданиям. В ходе судебного разбирательства 50% кандидатов пожелали приступить к операции. [14]
Раздражение наружного слухового прохода из-за воспаления или экземы может быть состоянием, при котором обычные средства воздушной проводимости не подходят для лечения. Вариантом может быть прямая костная проводимость.
Пациентам с пороками развития не всегда подходят реконструктивные операции. Пациенты с синдромом Тричера Коллинза могут иметь значительные пороки развития с дефектами слуховых косточек и аномальным путем прохождения лицевого нерва. Эти структуры, а также внутреннее ухо могут оказаться в опасности во время операции.
Пациенты с синдромом Дауна могут иметь узкий слуховой проход и пороки развития среднего уха, приводящие к нарушению слуха. Некоторая часть когнитивной задержки, наблюдаемая у этих детей, может быть частично связана с их плохим слухом.
Операцию можно проводить только в том случае, если толщина черепа составляет не менее 2,5 мм. [15] [16] [ требуется обновленная информация ] Дети с определенными синдромами могут иметь более хрупкое телосложение, более тонкие кости или необычную анатомию. У других детей череп может быть более толстым в более молодом возрасте, поэтому трудно указать конкретный возраст для операции.
В США Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобряет имплантацию BAHA только детям в возрасте пяти лет и старше.
Младенцам и детям раннего возраста до операции звуковой процессор можно носить на головной повязке или на мягкой повязке, которую ребенок носит, чтобы удерживать его на черепе.
Осложнения систем BAHA можно рассматривать как связанные как с костями (твердыми тканями), так и с мягкими тканями . [3]
Осложнения со стороны мягких тканей встречаются гораздо чаще, и большинство из них лечатся местными методами лечения. У детей чаще развиваются оба вида осложнений, чем у взрослых. Иногда требуется повторная хирургическая процедура. Осложнения менее вероятны при хорошей гигиене раны. [3] Другие недостатки BAHA включают случайную или спонтанную потерю костного имплантата и отказ пациента от лечения из-за стигмы. [17]
Кость за ухом обнажается через U-образный или прямой разрез или с помощью специально разработанного дерматома BAHA . Просверливают отверстие глубиной 3 или 4 мм в зависимости от толщины кости. Отверстие расширяют и имплантат с установленной муфтой вставляют при сильном охлаждении, чтобы минимизировать хирургическую травму кости. При одноэтапной процедуре фиксатор и абатмент устанавливаются одновременно. Для детей или пациентов, которые могут повредить абатмент до остеоинтеграции приспособления, можно выполнить двухэтапную процедуру, при которой сначала устанавливается приспособление, а после остеоинтеграции , примерно через 6 месяцев, абатмент прикрепляется. Детям можно установить спальный имплантат в качестве резервной копии на случай повреждения основного имплантата.
Некоторые хирурги выполняют редукцию подкожных мягких тканей . Обоснованием этого является уменьшение подвижности между имплантатом и кожей во избежание воспаления в месте проникновения. Такое сокращение мягких тканей подвергается сомнению, и некоторые хирурги не выполняют его вообще или хотя бы в минимальной степени. Обоснованием этого является то, что любая операция приведет к образованию рубцовой ткани, которая может стать очагом инфекции. Инфекции, наблюдаемые на ранних этапах хирургической процедуры, возможно, можно объяснить отсутствием уплотнения между имплантатом и абатментом, что позволяет бактериям проникать в пространство. Новое гелиевое герметичное уплотнение может оказаться полезным и предотвратить образование биопленки . Это также позволит хирургу использовать более длинные абатменты в случае необходимости. Через три-шесть недель или даже раньше аудиолог подберет и отрегулирует слуховой процессор в соответствии с уровнем слуха пациента . Примерка будет производиться с помощью специальной программы на компьютере.
Оригинальная хирургическая процедура была подробно описана Tjellström et al. 2001. [15]
Область проникновения в кожу требует ухода и очистки из-за риска воспаления вокруг абатмента. Требуется ежедневная уборка. [18]
Слух имеет важное значение для нормального речевого развития. [19] Кость черепа у детей часто очень тонкая и мягкая, чем у взрослых. Таким образом, хирургическое вмешательство часто откладывается до возраста четырех-пяти лет. В то же время ребенку с двусторонней атрезией можно надеть повязку на голову с застежкой для BAHA. Это можно сделать в возрасте одного месяца. Младенцы в этом возрасте могут хорошо это переносить. [16] Как описано выше, для детей, у которых может возникнуть риск повреждения абатмента перед остеоинтеграцией приспособления, можно выполнить двухэтапную процедуру, при которой сначала устанавливают приспособление, а после остеоинтеграции , примерно через 6 месяцев, абатмент прилагается. Детям можно установить спальный имплантат в качестве резервной копии на случай повреждения основного имплантата.
Пациенты с хронической инфекцией уха, при которой повреждена барабанная перепонка и/или мелкие кости среднего уха, часто страдают потерей слуха, но им трудно пользоваться слуховым аппаратом, установленным в ушном канале. Прямая костная проводимость через вибратор, прикрепленный к проникающему через кожу имплантату, устраняет эти недостатки.
В 1977 году Андерс Тьельстрем в отделении уха, носа и горла университетской больницы Сальгренска в Гетеборге, Швеция, первым трем пациентам имплантировал слуховой аппарат костной проводимости. В кость за ухом вводили титановый винт длиной 4 мм и диаметром 3,75 мм и прикрепляли слуховой аппарат костной проводимости.
Термин остеоинтеграция был введен профессором Бранемарком. В ходе исследований на животных он обнаружил, что костная ткань прикреплена к титановому имплантату без каких-либо мягких тканей между ними. Он также показал, что такой имплант может выдерживать большую нагрузку. Его определение остеоинтеграции было «прямым контактом между живой костью и имплантатом, способным выдержать нагрузку».
Первое клиническое применение титана было в челюстно-лицевой хирургии, где имплантаты использовались для фиксации зубных протезов. Бранемарк искал акустический способ оценки остеоинтеграции. Пациенту с имплантатами в челюстях на один из имплантатов был установлен костный вибратор. При тестировании пациент слышал очень громкий звук даже при низких уровнях стимуляции, что указывает на то, что звук может очень хорошо распространяться в кости. Позже Хоканссон показал, что передача звука в костях линейна, что указывает на небольшое искажение звука.
Имплантат в кости изготовлен из титана и может остеоинтегрироваться. Слуховой аппарат согласован по импедансу. Остеоинтеграция определяется как прямой контакт между живой костью и имплантатом, способным выдержать нагрузку, без мягких тканей на границе.
Существует несколько моделей слуховых аппаратов с костной фиксацией. Наиболее распространены BAHA от австралийской компании Cochlear и Ponto от датского производителя Oticon Medical . [20] Существуют также другие типы слуховых аппаратов с костной проводимостью , такие как имплантаты и нехирургические устройства.
В США стоимость устройства Baha составляет около 4000 долларов. В Нидерландах стоимость устройства составляет около 3000 евро (на 2008 год). Также необходимо учитывать стоимость титанового имплантата, операции и последующего ухода со стороны хирурга и аудиолога.