Тампонада требует неотложной медицинской помощи. [5] Если это приводит к появлению симптомов, необходим дренаж. [8] Это можно сделать с помощью перикардиоцентеза , операции по созданию перикардиального окна или перикардиэктомии . [2] Дренаж также может потребоваться, чтобы исключить инфекцию или рак. [8] Другие методы лечения могут включать использование добутамина или, у пациентов с низким объемом крови , внутривенное введение жидкости . [1] За теми, у кого мало симптомов и нет тревожных особенностей, часто можно внимательно следить. [2] Частота тампонады неясна. [9] По одной из оценок в США, этот показатель составляет 2 на 10 000 человек в год. [3]
Признаки и симптомы
Начало может быть быстрым (острым) или более постепенным (подострым). [10] [2] Признаки тампонады сердца обычно включают признаки кардиогенного шока , включая одышку , слабость, головокружение , кашель [1] и симптомы триады Бека , например, вздутие яремной вены, тихие тоны сердца и гипотонию . Другие симптомы могут быть связаны с основной причиной. [1]
Могут также возникнуть другие общие признаки шока (такие как учащенное сердцебиение , одышка и снижение уровня сознания ). Однако в некоторых случаях некоторые из этих признаков могут отсутствовать. Учащенное сердцебиение, хотя и ожидаемо, может отсутствовать у людей с уремией и гипотиреозом . [1]
По мнению Редди и соавторов, тампонаду сердца и ее прогрессирование можно описать тремя различными фазами. [11] В фазе I необходимое давление наполнения увеличивается из-за высокой жесткости желудочков. Это происходит из-за скопления перикардиальной жидкости в полости перикарда. Во время фазы II перикардиальное давление превышает давление наполнения желудочков, что вызвано дальнейшим накоплением перикардиальной жидкости. Это приводит к уменьшению сердечного входа и выброса. Дальнейшее снижение сердечного входа и выброса характерно для III фазы прогрессирования тампонады сердца. Это вызвано уравновешиванием наполнения левого желудочка и перикардиального давления, что приводит к «серьезному ухудшению перфузии органов-мишеней». [11] Некоторые из симптомов, как следствие, включают боль в животе из-за нагрубания печени.
Причины
Тампонада сердца вызвана большим или неконтролируемым перикардиальным выпотом , то есть скоплением жидкости внутри перикарда. [12] Это обычно происходит в результате травмы грудной клетки (как тупой, так и проникающей), [13] но также может быть вызвано инфарктом миокарда , разрывом миокарда , раком (чаще всего лимфомой Ходжкина ), уремией , перикардитом или кардиохирургией, [12] и редко возникает во время ретроградного расслоения аорты , [14] или во время приема антикоагулянтов. [15] Выпот может произойти быстро (как в случае травмы или разрыва миокарда) или в течение более постепенного периода времени (как при раке). В качестве жидкости часто выступает кровь , но в некоторых случаях обнаруживается и гной . [12]
Операция
Одна из наиболее частых ситуаций тампонады сердца приходится на первые 7 дней после операции на сердце. [16] После операции на сердце в плевральную полость устанавливают дренажную трубку для оттока крови. Однако эти дренажные трубки склонны к образованию тромбов. Когда плевральная дренажная трубка закупоривается или закупоривается, кровь, которую необходимо дренировать, может скапливаться вокруг сердца, что приводит к тампонаде. [17]
Патофизиология
Перикард, двухстенная сумка, окружающая сердце, состоит из фиброзного слоя перикарда снаружи и двухслойного серозного перикарда внутри. [18] Между двумя слоями серозного перикарда находится перикардиальное пространство, заполненное смазывающей серозной жидкостью, предотвращающей трение при сокращении сердца. [19] Внешний слой сердца состоит из фиброзной ткани [20] , которая нелегко растягивается, поэтому, как только лишняя жидкость начинает попадать в перикардиальное пространство, давление начинает увеличиваться. [12] Следовательно, сердце сжимается из-за его неспособности полностью расслабиться. [21]
Если жидкость продолжает накапливаться, каждый последующий диастолический период приводит к тому, что в желудочки поступает меньше крови. В конце концов, возрастающее давление на сердце заставляет перегородку изгибаться в сторону левого желудочка , что приводит к уменьшению ударного объема . [12] Это вызывает развитие обструктивного шока , который, если его не лечить, может привести к остановке сердца (часто проявляющейся в виде отсутствия пульсовой электрической активности ). [22] Уменьшение ударного объема также может в конечном итоге привести к снижению сердечного выброса, о чем могут сигнализировать тахикардия и гипотония. [21]
Тампонаду часто можно диагностировать рентгенологически. Эхокардиография , которая является диагностическим тестом выбора, часто демонстрирует увеличенный перикард или коллапс желудочков. Большая тампонада сердца на рентгенограмме грудной клетки проявляется в виде увеличенного шаровидного сердца. Во время вдоха отрицательное давление в грудной полости вызывает повышение давления в правом желудочке. Повышенное давление в правом желудочке приведет к выпучиванию межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, что приведет к снижению наполнения левого желудочка. При этом объем правого желудочка заметно уменьшается и иногда может коллапсировать. [15]
Апикальное ультразвуковое изображение сердца у человека с тампонадой сердца. Обратите внимание, как правое предсердие коллапсирует во время систолы. [23]
Ультразвуковое изображение нижней полой вены (НПВ) у человека с тампонадой сердца. Обратите внимание, что НПВ большая и минимально изменяется при дыхании. [23]
Дифференциальная диагностика
Первоначальная диагностика тампонады сердца может быть сложной, поскольку существует широкий дифференциальный диагноз . [10] Дифференциал включает возможные диагнозы на основе симптомов, течения времени, механизма травмы, анамнеза пациента. Тампонада сердца с быстрым началом может также проявляться аналогично плевральному выпоту, шоку, тромбоэмболии легочной артерии и напряженному пневмотораксу . [13] [10]
Если симптомы появились более постепенно, дифференциальный диагноз включают острую сердечную недостаточность . [25]
У человека с травмой, у которого наблюдается отсутствие пульсовой электрической активности при отсутствии гиповолемии и напряженного пневмоторакса, наиболее вероятным диагнозом является тампонада сердца. [26]
Помимо диагностических осложнений, связанных с широкой дифференциальной диагностикой болей в груди, диагностика может быть дополнительно осложнена тем фактом, что при обращении люди часто бывают слабыми или теряют сознание. Например, учащенное дыхание и затруднение дыхания при нагрузке, которые переходят в нехватку воздуха в состоянии покоя, могут быть ключевым диагностическим симптомом, но может оказаться невозможным получить такую информацию от людей, находящихся без сознания или у которых в момент обращения наблюдаются судороги. [1]
Уход
Догоспитальная помощь
Первоначальное лечение обычно носит поддерживающий характер, например введение кислорода и наблюдение. На догоспитальном этапе можно оказать лишь небольшую помощь, кроме общего лечения шока. Некоторые команды выполнили экстренную торакотомию , чтобы удалить тромбы в перикарде , вызванные проникающим ранением грудной клетки. [ нужна цитата ]
Своевременная диагностика и лечение являются ключом к выживанию при тампонаде. Некоторые поставщики догоспитальных услуг имеют возможности для проведения перикардиоцентеза , который может спасти жизнь. Если у человека уже произошла остановка сердца , один только перикардиоцентез не может гарантировать выживание, поэтому быстрая эвакуация в больницу обычно является более подходящим вариантом действий. [ нужна цитата ]
Управление больницей
Первоначальное лечение в больнице осуществляется путем перикардиоцентеза. [13] Это предполагает введение иглы через кожу в перикард и аспирацию жидкости предпочтительно под ультразвуковым контролем. Это можно сделать латерально через межреберье, обычно пятое, или подмечевидным доступом. [27] [28] Левый парастернальный доступ начинается на расстоянии 3–5 см слева от грудины, чтобы не попасть в левую внутреннюю грудную артерию, в 5-м межреберье . [29] Часто канюлю оставляют на месте во время реанимации после первоначального дренирования, чтобы при необходимости процедуру можно было выполнить снова. Если имеются возможности, вместо этого может быть выполнено экстренное перикардиальное окно [13] , во время которого перикард разрезается, чтобы дать возможность жидкости стечь. После стабилизации состояния человека проводится операция по герметизации источника кровотечения и заживлению перикарда. [ нужна цитата ]
После операции на сердце контролируют объем дренажа плевральной дренажной трубки. Если объем дренажа падает и артериальное давление падает, это может указывать на тампонаду из-за закупорки плевральной дренажной трубки. В этом случае человека возвращают в операционную для экстренной повторной операции. [ нужна цитата ]
Если немедленно предлагается агрессивное лечение и не возникает никаких осложнений (шок, ОИМ или аритмия, сердечная недостаточность, аневризма, кардит, эмболия или разрыв) или их лечат быстро и полностью локализовано, то адекватная выживаемость по-прежнему остается вполне вероятной. [ нужна цитата ]
Эпидемиология
Частота тампонады неясна. [9] По одной из оценок в США, этот показатель составляет 2 на 10 000 человек в год. [3] По оценкам, оно встречается у 2% людей с ножевыми или огнестрельными ранениями груди. [30]
Рекомендации
^ abcdefghijk Spodick, DH (14 августа 2003 г.). «Острая тампонада сердца». Медицинский журнал Новой Англии . 349 (7): 684–690. дои : 10.1056/NEJMra022643. ПМИД 12917306.
^ abcdefghijklmno Ричардсон, Л. (ноябрь 2014 г.). «Тампонада сердца». Журнал Американской академии фельдшеров . 27 (11): 50–51. дои : 10.1097/01.jaa.0000455653.42543.8a. PMID 25343435. S2CID 205395461.
^ abc Кахан, Скотт (2008). На странице: Медицина. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 20. ISBN9780781770354. Архивировано из оригинала 2 октября 2016 г.
^ «Тампонада | Значение и определение для британского английского языка» . Лексико.com. Архивировано из оригинала 4 марта 2021 года . Проверено 24 августа 2022 г.
^ ab «Сердечная тампонада - травмы и отравления». Руководства Merck, потребительская версия . Проверено 1 мая 2020 г.
^ Скьявоне, Вашингтон (февраль 2013 г.). «Тампонада сердца: 12 жемчужин в диагностике и лечении». Медицинский журнал Кливлендской клиники . 80 (2): 109–116. дои : 10.3949/ccjm.80a.12052 . ПМИД 23376916.
^ Хандакер, Миннесота; Эспиноза, РЕ; Нисимура, РА; Синак, ЖЖ; Хейс, С.Н.; Мелдуни, РМ; О, Джей Кей (июнь 2010 г.). «Заболевания перикарда: диагностика и лечение». Труды клиники Мэйо . 85 (6): 572–593. дои : 10.4065/mcp.2010.0046. ПМЦ 2878263 . ПМИД 20511488.
^ аб Сагриста-Сауледа, Дж; Мерсе, AS; Солер-Солер, Дж (26 мая 2011 г.). «Диагностика и лечение перикардиального выпота». Всемирный журнал кардиологии . 3 (5): 135–143. дои : 10.4330/wjc.v3.i5.135 . ПМК 3110902 . ПМИД 21666814.
^ Аб Бодсон, Л; Буферраш, К; Вьейяр-Барон, А (октябрь 2011 г.). «Тампонада сердца». Текущее мнение в области интенсивной терапии . 17 (5): 416–424. doi : 10.1097/mcc.0b013e3283491f27. PMID 21716107. S2CID 25236604.
^ abc Сташко, Эрик; Меер, Джехангир М. (2019), «Сердечная тампонада», StatPearls , StatPearls Publishing, PMID 28613742 , получено 2 августа 2019 г.
^ ab Редди П.С., Кертисс Э.И., Урецкий Б.Ф. Спектр гемодинамических изменений при тампонаде сердца. Я Дж Кардиол. 15 декабря 1990 г.; 66 (20): 1487-91. дои : 10.1016/0002-9149(90)90540-h. ПМИД 2251997.
^ abcdef Порт, Кэрол; Кэрол Мэттсон Порт (2005). Патофизиология: концепции измененного состояния здоровья (7-е изд.). Хагерствон, доктор медицины: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN978-0-7817-4988-6.
^ abcd Гвиннатт CL, Дрисколл, Пенсильвания (2003). Реанимация после травм: командный подход (2-е изд.). Оксфорд: БИОС. ISBN978-1-85996-009-7.
^ аб Сташко, Эрик; Меер, Джехангир М. (2021), «Сердечная тампонада», StatPearls , Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing, PMID 28613742 , получено 24 ноября 2021 г.
^ Стендл, Томас; Аннеке, Торстен; Каскорби, Ингольф; Хеллер, Аксель Р.; Сабашников Антон; Теске, Вольфрам (3 февраля 2019 г.). «Номенклатура, определение и различие типов шока». Deutsches Ärzteblatt International . 115 (45): 757–768. doi : 10.3238/arztebl.2018.0757. ПМК 6323133 . ПМИД 30573009.
^ abc Смит, Бен (27 февраля 2017 г.). «UOTW#78 - УЗИ недели». УЗИ недели . Архивировано из оригинала 13 марта 2017 года . Проверено 13 марта 2017 г.
^ аб Холт Л., Долан Б. (2000). Аварии и ЧП: теория на практике . Лондон: Байьер Тиндалл. ISBN978-0-7020-2239-5.
^ Шахин, Джонни; Алви, Хайди (2019), «Левжелудочковая недостаточность», StatPearls , StatPearls Publishing, PMID 30725783 , получено 2 августа 2019 г.
^ Комитет Американского колледжа хирургов по травмам (2007). Расширенное жизнеобеспечение врачей при травмах, 7-е издание . Чикаго: Американский колледж хирургов
↑ Шламовиц, Гил (4 августа 2011 г.). «Перикардиоцентез». Медскейп . Архивировано из оригинала 23 августа 2011 года . Проверено 16 августа 2011 г.
↑ Ярлагадда, Чакри (11 августа 2011 г.). «Лечение сердечной тампонады». Медскейп . Архивировано из оригинала 16 августа 2011 года . Проверено 16 августа 2011 г.
^ Синовиц К.К., Браун Э.Дж. (2011). Глава 37. Перикардиоцентез. В Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T (редакторы), « Неотложная медицина Тинтиналли: комплексное учебное пособие» , 7e. Получено 19 сентября 2014 г. из «Главы 37. Перикардиоцентез». Архивная копия . Компании МакГроу-Хилл. 2011. Архивировано из оригинала 4 марта 2016 г. Проверено 20 сентября 2014 г.{{cite book}}: CS1 maint: архивная копия в заголовке ( ссылка )
^ Маркс, Джон; Уоллс, Рон; Хокбергер, Роберт (2013). Неотложная медицина Розена - концепции и клиническая практика. Elsevier Науки о здоровье. п. 448. ИСБН978-1455749874. Архивировано из оригинала 2 октября 2016 г.