Повреждения заднебокового угла ( повреждения PLC ) колена — это повреждения сложной области, образованные взаимодействием нескольких структур. Повреждения заднебокового угла могут быть изнурительными для человека и требуют распознавания и лечения, чтобы избежать долгосрочных последствий. [1] Повреждения PLC часто происходят в сочетании с другими связочными повреждениями колена; чаще всего это передняя крестообразная связка (ПКС) и задняя крестообразная связка (ЗКС). [2] Как и при любой травме , понимание анатомии и функциональных взаимодействий заднебокового угла важно для диагностики и лечения травмы.
Пациенты часто жалуются на боль и нестабильность в суставе. При сопутствующих повреждениях нервов пациенты могут испытывать онемение, покалывание и слабость тыльных сгибателей голеностопного сустава и разгибателей большого пальца ноги или отвислую стопу .
Последующие исследования Леви и др. и Станнарда и др. изучали показатели неудач при восстановлении и реконструкции заднебокового угла. Показатели неудач при восстановлении составили приблизительно 37–41%, в то время как при реконструкции показатель неудач составил 9%. [3] [4] Другие менее распространенные хирургические осложнения включают тромбоз глубоких вен (ТГВ), инфекцию, потерю крови и повреждение нервов/артерий. Лучший способ избежать этих осложнений — превентивное их лечение. ТГВ обычно лечат профилактически с помощью аспирина или последовательных компрессионных устройств (SCD). У пациентов с высоким риском может возникнуть необходимость в профилактическом введении низкомолекулярного гепарина (НМГ). Кроме того, проверенным временем способом профилактики ТГВ является вставание пациента с постели и начало его ходьбы вскоре после операции. Инфекцию обычно контролируют путем введения 1 грамма антибиотика цефазолина (Ancef) перед операцией. Чрезмерная кровопотеря и повреждение нервов/артерий встречаются в хирургии редко и обычно их можно избежать при соблюдении правильной техники и усердии; однако пациента следует предупредить об этих возможных осложнениях, особенно у пациентов с тяжелыми травмами и рубцами.
Наиболее распространенными механизмами повреждения заднелатерального угла являются повреждение от переразгибания (контактное или бесконтактное), прямая травма переднемедиальной части колена и бесконтактное варусное усилие на колено. [2] [5]
Структуры, обнаруженные в заднебоковом углу, включают большеберцовую кость , малоберцовую кость , латеральную бедренную кость, подвздошно-большеберцовый тракт (IT-тракт), длинную и короткую головки сухожилия двуглавой мышцы бедра , малоберцовую (латеральную) коллатеральную связку (FCL) , сухожилие подколенной мышцы , подколенно-малоберцовую связку , латеральное сухожилие икроножной мышцы и малоберцовую связку. Сообщалось, что среди них 3 наиболее важных статических стабилизатора заднебокового угла — это FCL, подколенное сухожилие и подколенно-малоберцовая связка [1] [6] [7] Исследования показали, что эти структуры работают вместе, чтобы стабилизировать колено, ограничивая варус , внешнее вращение и комбинированное заднее перемещение с внешним вращением к нему. [1] [6] [7] [8] [9]
Кости, составляющие колено, — это бедренная кость , надколенник , большеберцовая кость и малоберцовая кость. В заднебоковом углу костные ориентиры большеберцовой, малоберцовой и бедренной костей служат местами прикрепления связок и сухожилий, которые стабилизируют эту часть колена. Надколенник не играет существенной роли в заднебоковом углу. Костная форма заднебокового колена с двумя выпуклыми противолежащими поверхностями латерального мыщелка бедренной кости и латерального плато большеберцовой кости делает эту часть колена изначально нестабильной по сравнению с медиальной стороной. Таким образом, она имеет гораздо более высокий риск неправильного заживления после травмы, чем медиальная сторона колена.
Малоберцовая коллатеральная связка (FCL) соединяет бедренную кость с малоберцовой костью. Она крепится на бедренной кости чуть проксимальнее и сзади латерального надмыщелка бедренной кости и простирается примерно на 70 мм вниз по колену, чтобы прикрепиться к головке малоберцовой кости. [10] [11] От 0° до 30° сгибания колена FCL является основной структурой, предотвращающей варусное открытие коленного сустава. [6] [7] Подколенно-малоберцовая связка (PFL) соединяет подколенную мышцу в мышечно-сухожильном соединении с задней и медиальной частью шиловидного отростка малоберцовой кости. Она имеет два отдела, передний и задний, и действует для стабилизации колена во время внешнего вращения. [12] [9] Боковая капсулярная связка средней трети состоит из части боковой капсулы, поскольку она утолщается и простирается вдоль бедренной кости, прикрепляясь чуть спереди от прикрепления подколенной мышцы у латерального надмыщелка, и простирается дистально к большеберцовой кости, прикрепляясь немного сзади от бугорка Жерди и спереди от подколенной щели. Кроме того, она имеет капсулярное прикрепление у латерального мениска . Она имеет два отдела, мениско-феморальный компонент и мениско-тибиальный компонент, названные по областям, которые они охватывают, соответственно. [10] [13] Исследования показывают, что капсулярная связка средней трети функционирует как вторичный варусный стабилизатор в колене. [1]
Длинная и короткая головки двуглавой мышцы бедра разветвляются на 5 плеч прикрепления, проходя дистально в колене. В заднелатеральном углу длинная головка имеет 3 важных анатомических прикрепления. Прямое прикрепление плеча происходит на заднелатеральном шиловидном отростке малоберцовой кости, переднее плечо латерально к FCL и латеральное апоневротическое плечо на задней и латеральной части FCL. [14] Короткая головка двуглавой мышцы бедра также имеет 3 важных плеча в заднелатеральном углу. Капсулярное плечо прикрепляется к заднелатеральной капсуле, а также к малоберцовой кости, чуть латеральнее шиловидного отростка, и обеспечивает прочное прикрепление к капсуле, латеральному сухожилию икроножной мышцы и капсульно-костному слою подвздошно-большеберцового тракта. Межберцовая связка на самом деле является утолщением капсулярного плеча двуглавой мышцы бедра, поскольку оно проходит дистально к малоберцовой кости. [10] [13] Прямая рука прикрепляется к задней и боковой поверхности шиловидного отростка малоберцовой кости. Передняя рука прикрепляется к большеберцовой кости в том же месте, что и средняя треть латеральной капсулярной связки, и часто травмируется при переломах Сегона . [13] [14] Повреждения сухожилий двуглавой мышцы бедра были зарегистрированы у пациентов с переднелатеральной-переднемедиальной ротационной нестабильностью. [15]
Основное прикрепление сухожилия подколенной мышцы находится на бедренной кости в проксимальной части подколенной борозды. Поскольку сухожилие проходит сзади и дистально позади колена, оно отдает 3 пучка , которые прикрепляются к латеральному мениску и стабилизируют его. Сухожилие подколенной мышцы обеспечивает статическую и динамическую стабилизацию колена во время заднебокового вращения. [10] [16] Подвздошно-большеберцовый тракт (IT-тракт) в основном разделен на два слоя: поверхностный и капсульно-костный. Поверхностный слой проходит вдоль латерального колена и прикрепляется к бугорку Жерди и посылает более глубокую часть, которая прикрепляется к латеральной межмышечной перегородке (IM-перегородке). Капсульно-костный слой простирается от IM-перегородки и сливается с короткой головкой двуглавой мышцы бедра, прикрепляясь к ней на переднебоковой поверхности большеберцовой кости. [17] Подвздошно-большеберцовый тяж стабилизирует заднебоковой угол, помогая предотвратить варусное раскрытие. [5] [18] Латеральное сухожилие икроножной мышцы крепится к надмыщелковому отростку бедренной кости немного сзади от FCL. Повреждения, затрагивающие это сухожилие, обычно связаны с тяжелыми травмами и встречаются нечасто. [13] [19]
Большинство заднебоковых травм колена происходят в сочетании с другой связочной травмой, такой как разрыв крестообразной связки . Это может затруднить диагностику и требует использования рентгенограмм и МРТ для помощи в диагностике. Во время физического осмотра крайне важно оценить пациента на наличие признаков повреждения нерва, поскольку до 15% травм PLC имеют сопутствующее повреждение нерва. [2] Онемение, покалывание и/или слабость мышц -сгибателей /разгибателей большого пальца ноги могут указывать на возможное повреждение нерва.
Нормальные переднезадние (AP) рентгенограммы полезны для поиска переломов Сегона и отрывных переломов головки малоберцовой кости . Двусторонние варусные стрессовые AP рентгенограммы, сравнивающие травмированную ногу с нормальной стороной, полезны для оценки бокового суставного пространства для открытия после потенциальной травмы. [2] [13] Увеличение более чем на 2,7 мм между сторонами указывает на разрыв малоберцовой коллатеральной связки, тогда как увеличение более чем на 4,0 мм указывает на заднелатеральную травму колена III степени. [20] Задние стрессовые рентгенограммы, сделанные у пациента, стоящего на коленях, показывают величину заднего смещения большеберцовой кости в обоих коленях и полезны для диагностики недостаточности PCL и комбинированных травм. Увеличение заднего смещения между пораженным и здоровым коленом на 0–2 мм является нормой, 2–7 мм указывает на частичный разрыв, 8–11 мм предполагает полный разрыв, а более 12 мм предполагает комбинированное повреждение PCL и PLC. [21]
Высококачественные изображения МРТ (магнит 1,5 Т или выше [22] ) колена могут быть чрезвычайно полезны для диагностики повреждений заднелатерального угла и других основных структур колена. [23] Хотя стандартные коронарные , сагиттальные и аксиальные снимки полезны, тонкие срезы (2 мм) коронарных косых изображений также должны быть получены при поиске повреждений PLC. Коронарные косые изображения должны включать головку малоберцовой кости и шиловидный отросток, чтобы обеспечить оценку FCL и сухожилия подколенной мышцы. [13]
В дополнение к полному физическому обследованию нижней конечности, существует набор специализированных тестов, которые должны быть синтезированы для специальной проверки травм заднебокового угла. Всегда важно при оценке конечности на предмет травмы сравнивать ее с нормальной стороной, чтобы убедиться, что вы не видите нормального изменения у этого пациента:
Пациентам с предполагаемыми травмами колена, затрагивающими заднебоковой угол, следует обследовать походку на предмет варусной тяги, которая является признаком этих типов травм. Когда стопа соприкасается с землей, отсеки колена должны оставаться напряженными и стабилизировать сустав посредством удара и движений при ходьбе. При травмах заднебокового угла латеральный отсек полностью или частично утратил свою устойчивость и не может поддерживать нормальное анатомическое положение при нагрузке. Походка с варусной тягой происходит, когда стопа ударяется, а латеральный отсек открывается из-за сил, приложенных к суставу. Это заставляет сустав подвывихнуться в варусное положение для компенсации. [5] При хронических травмах пациенты иногда учатся ходить с частично согнутым коленом, чтобы облегчить нестабильность, вызванную их травмой. Пациенты с артритом медиального отсека также могут демонстрировать походку с варусной тягой, поэтому важно различать эти две причины с помощью простых рентгенограмм. [22] У пациентов с травмами PLC на рентгенограммах с варусной нагрузкой будет наблюдаться увеличенное боковое зазорание, в то время как у пациентов с артритом зазоры отсутствуют, но могут наблюдаться признаки сужения суставной щели, субхондральные кисты , остеофиты и/или склеротические изменения костей.
Артроскопия — еще один полезный инструмент для диагностики и оценки травм заднебокового угла. [29] Артроскопия полезна двумя способами. Во-первых, пациент, проходящий артроскопию, находится под наркозом , что позволяет провести полное физическое обследование с использованием специализированных тестов, описанных выше, что может быть затруднительно, если пациент находится в сознании. Проспективное исследование, в котором приняли участие 30 пациентов, проходящих артроскопию, показало, что у всех из них во время оценки был положительный «знак прохода». Знак прохода возникает, когда при приложении варусной нагрузки к колену имеется более 1 см бокового раскрытия сустава, что позволяет хирургу легко провести артроскоп между латеральным мыщелком бедренной кости и большеберцовой костью. [29] Во-вторых, артроскопия позволяет хирургу визуализировать отдельные структуры заднебокового колена. Конкретные структуры, которые можно оценить, — это прикрепление сухожилия подколенной мышцы к бедренной кости, подколенно-мошоночные пучки, венечная связка заднего рога латерального мениска, а также мениско-бедренная и мениско-большеберцовая части средней трети латеральной капсулярной связки. [5] Исследование этих структур позволяет выявить повреждения и определить место разрезов для восстановления или реконструкции.
Как и в случае с любой частью тела, поддержание силы и гибкости мышц может помочь предотвратить травмы. В частности, в колене четырехглавая мышца и подколенные сухожилия помогают стабилизировать колено, а поддержание их силы и гибкости поможет предотвратить развитие незначительных напряжений в серьезные травмы. Правильная обувь также может помочь предотвратить травмы. Ношение обуви, подходящей для вида деятельности, помогает снизить риск скольжения или скручивающих сил, действующих на колено. В некоторых случаях профилактическое крепление или тейпирование также может снизить риск получения травмы.
Лечение травм заднебокового угла зависит от локализации и степени тяжести травм. Пациентов с травмами заднебокового угла I и II степени (частичными) обычно можно лечить консервативно. Исследования показали, что пациенты с травмами III степени (полными) плохо переносят консервативное лечение и, как правило, нуждаются в хирургическом вмешательстве с последующей реабилитацией . [5] [22] [30]
Консервативное лечение основано на иммобилизации колена в полностью разогнутом состоянии, чтобы позволить растянутым или порванным связкам зажить. Крайне важно, чтобы пациент держал колено неподвижным и не переносил вес на сустав в течение 3–4 недель, чтобы дать структурам достаточно времени для заживления. После иммобилизации пациент может начать упражнения для улучшения диапазона движений и начать переносить вес только на костылях. Костыли можно прекратить, когда пациент сможет ходить, не хромая. Упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра разрешены, но нельзя пытаться выполнять изолированные упражнения на подколенное сухожилие в течение 6–10 недель после травмы. Если через 10 недель боль или нестабильность сохраняются, пациента следует повторно обследовать для хирургического лечения. [5] [22] [30]
Эта часть колена считается наиболее сложной по анатомии и самым редким типом травмы колена. По этой причине следует рассмотреть возможность направления к специалисту по сложным коленям для лечения. Хирургическое лечение травм заднебокового угла зависит от того, является ли травма острой или хронической, и изолирована ли она от заднебокового угла или сочетается с другой травмой связок. Оперативное лечение направлено на анатомическое восстановление или реконструкцию, а не на неанатомическую реконструкцию разорванных структур, когда это возможно, поскольку это обеспечивает самые высокие шансы на успешное возвращение к функции. [31] Оптимальное время для лечения острых травм — в течение первых 3 недель, чтобы избежать осложнений, вызванных рубцовой тканью и механизмами восстановления организма. [32] Хронические травмы PLC с меньшей вероятностью поддаются восстановлению из-за осложнений, вызванных рубцовой тканью и неправильным положением конечностей; эти травмы, скорее всего, потребуют реконструкции. [5] Колени в варусном положении и имеющие хронические травмы (оцененные с помощью рентгенограмм стоя на длинной ноге) потребуют поэтапной процедуры, которая начинается с клиновидной остеотомии . Эта процедура уменьшает ограничение колена и предотвращает растяжение реконструктивных трансплантатов. Если у пациента все еще сохраняется нестабильность, реконструкция PLC будет проведена примерно через 6 месяцев. [22] [32] [33] МРТ будет полезна для определения того, поддаются ли порванные структуры восстановлению или потребуется реконструкция с использованием аллотрансплантатов .
Структуры, рассматриваемые для потенциальной реконструкции, — это малоберцовая коллатеральная связка, подколенное сухожилие и подколенно-малоберцовая связка. FCL и/или подколенное сухожилие рассматриваются только для острого восстановления, когда они оторваны от кости и могут быть анатомически повторно прикреплены при разгибании колена. PFL может быть восстановлена, когда она оторвана непосредственно от головки малоберцовой кости, а подколенная мышца все еще цела. Реконструкция предпочтительна, когда связки/сухожилия имеют разрывы средней части или другие разрывы, не поддающиеся восстановлению. Реконструкция либо FCL, либо подколенного сухожилия [34] обычно завершается с использованием подколенного сухожилия пациента (полусухожилия) для трансплантата; однако при реконструкции как FCL, так и подколенной мышцы предпочтительным является трансплантат ахиллова сухожилия от трупа. [35] [36] [37] [38]
Изолированные повреждения заднебокового угла лучше всего восстанавливать анатомическим способом, пытаясь восстановить предыдущее местоположение поврежденной структуры. Обычно поврежденные структуры можно напрямую сшить или закрепить обратно к их костным креплениям. Цель состоит в том, чтобы всегда достигать стабильного и надежного восстановления, чтобы пациенты могли начать упражнения ROM. Некоторые ситуации требуют более сложного восстановления: Отрывы бедренной кости FCL или подколенной мышцы обычно требуют немного более сложного восстановления с использованием процедуры углубления, при которой швы накладываются через костный туннель и вокруг оторванной структуры для обеспечения дальнейшей стабилизации и возврата к диапазону движений. [32] [33] Отрывные переломы, которые происходят в головке малоберцовой кости или шиловидном отростке малоберцовой кости, обычно вызваны отрывом подколенно-малоберцовой связки, прямого плеча длинной или короткой головки двуглавой мышцы бедра или FCL. [13] Эти переломы лучше всего восстанавливать с помощью нерассасывающегося шва или проволоки. Если перелом достаточно большой, может потребоваться открытая фиксация с использованием хирургической фурнитуры.
Разрывы средней части сухожилия подколенной мышцы или боковой коллатеральной связки лучше всего лечить с помощью анатомической реконструкции. [36] [37]
При заднебоковой ротационной нестабильности можно выполнить полностью артроскопическую реконструкцию подколенной мышцы с помощью слинга через «подколенный порт». [34]
Лечение пациентов с комбинированными заднебоковыми повреждениями III степени довольно похоже на лечение изолированных повреждений PLC. Восстановление или анатомическая реконструкция заднебоковых структур должны быть запланированы в течение 3 недель после первоначальной травмы. Другие поврежденные структуры должны быть реконструированы одновременно с заднебоковыми структурами, чтобы пациент мог легко вернуться к программе реабилитации, подчеркивающей диапазон движений. Это предотвращает развитие артрофиброза (чрезмерное наращивание рубцовой ткани). [22]
Пациентам с хроническими изолированными повреждениями заднебокового угла, находящимися в варусном положении, потребуется поэтапная процедура, которая начинается с остеотомии клиновидного отверстия. Многочисленные исследования сходятся во мнении, что реконструкция хронических повреждений PLC III степени имеет значительно лучшие результаты, чем восстановление; [32] [39] [40] [41] [42] [43] однако, если МРТ выявляет поддающиеся восстановлению повреждения некоторых отдельных структур в PLC, восстановление можно выполнить аналогичным образом, как описано выше для острых заднебоковых повреждений. К этим структурам, которые можно восстановить, относятся двуглавая мышца бедра и средняя треть латеральной капсулярной связки. Подавляющему большинству этих пациентов потребуется реконструкция разорванных структур с использованием аутотрансплантата или аллотрансплантата для восстановления стабильности и функции поврежденных структур. Анатомическая (трансплантаты помещаются в точные места прикрепления) реконструкция аллотрансплантатом FCL и/или подколенного сухожилия и комплекса подколенно-малоберцовой связки восстанавливает статические стабилизаторы заднебокового колена, что обеспечивает ранний послеоперационный диапазон движений. [5] Полностью артроскопическая реконструкция «Popliteus Sling» с использованием «Popliteus Portal» является минимально инвазивным методом лечения заднебоковой ротационной нестабильности, вызванной хронической слабостью PLC [34]
Подобно хроническим изолированным травмам, пациентам с хроническими комбинированными заднебоковыми травмами колена, показывающими варусное выравнивание, сначала потребуется клиновидная остеотомия открытия как часть поэтапной процедуры. При хронических комбинированных травмах PLC хирург должен лечить травму так, как если бы она была изолированной, с анатомической реконструкцией одновременно со стандартной реконструкцией сопутствующих травм ACL и/или PCL. Ключевым моментом здесь является то, что многосвязочные реконструкции должны проводиться одновременно, а не как поэтапная процедура. Это позволит начать упражнения на ранний диапазон движений (ROM) и предотвратить образование артрофиброза в суставе. Все артроскопические процедуры «реконструкции popliteus Sling» с «Popliteus Portal» являются минимально инвазивным методом реконструкции при этих состояниях. [34] Кроме того, было показано, что отсутствие лечения хронической заднебоковой травмы колена при восстановлении дефектной ACL или PCL приводит к увеличению сил трансплантата, что приводит к растяжению и/или отказу трансплантата крестообразной реконструкции. [39] [44]
Протоколы реабилитации для пациентов после операции с восстановленными или реконструированными повреждениями заднебокового угла направлены на укрепление и достижение полного диапазона движений. Подобно неоперативному лечению, пациент не несет весовой нагрузки в течение 6 недель, после чего возвращается к частичной нагрузке на костылях. Упражнения на диапазон движений начинаются сначала через 1–2 дня после операции, за которыми следуют прогрессивные силовые тренировки. Пациенты обычно могут начать ездить на велотренажере и использовать тренажер для четырехглавой мышцы примерно через 6–8 недель, но следует избегать изолированных упражнений на подколенные сухожилия в течение как минимум 4 месяцев после операции. Пациенты могут перейти к жиму ногами через 6 недель, но вес должен быть очень легким. Бег трусцой и более агрессивные силовые тренировки могут начинаться примерно через 4–6 месяцев по усмотрению хирурга и физиотерапевта . [5] [22] Пациентам не следует накладывать гипс после операции, если это не является абсолютно необходимым.
Исследование Geeslin и LaPrade показало, что пациенты сообщили о положительных результатах в 94% случаев после сочетания восстановления и реконструкции при острых заднебоковых травмах колена. [45] Недавние исследования сообщили о частоте неудач от 37 до 40% для первичного восстановления основных структур PLC [46] [3] Исследования показали, что пациенты, которые перенесли успешное хирургическое восстановление заднебоковых травм колена, сообщили о повышенной объективной стабильности колена и лучших субъективных результатах, чем те, кто перенес реконструкцию. [35] Исследование LaPrade et al. показало, что пациенты с изолированными или комбинированными травмами PLC имеют положительные результаты, когда они переносят анатомическую реконструкцию поврежденных структур, и не было никакой разницы между группами, которым требуется остеотомия, и теми, кому она не требуется. Пациенты сообщили о значительном увеличении как стабильности колена, так и его функции после реконструкции. [35] Анатомические методы направлены на восстановление нормальной функции важных статических стабилизаторов колена и рекомендуются пациентам с этими типами травм для обеспечения наилучших результатов.
Изолированные и комбинированные заднебоковые травмы колена трудно точно диагностировать у пациентов с острыми травмами колена. Сообщается, что частота изолированных заднебоковых угловых травм составляет от 13% до 28%. Большинство травм PLC сопровождают разрыв ПКС или ЗКС и могут способствовать отторжению трансплантата для реконструкции ПКС или ЗКС, если их не распознать и не лечить. [47] [48] Исследование, проведенное LaPrade et al. в 2007 году, показало, что частота заднебоковых травм колена у пациентов с острыми травмами колена и гемартрозом (кровь в коленном суставе) составила 9,1%.
Будущие исследования заднебоковых травм будут сосредоточены как на лечении, так и на диагностике этих типов травм для улучшения результатов травм PLC. Необходимы исследования для корреляции моделей и механизмов травм с клиническими показателями нестабильности и слабости колена . [49]