Тромбоз почечной вены (ТПВ) — это образование сгустка в вене, которая отводит кровь от почек, что в конечном итоге приводит к снижению оттока крови из одной или обеих почек и возможной миграции сгустка в другие части тела. [1] Впервые описанный немецким патологом Фридрихом Даниэлем фон Реклингхаузеном в 1861 году, ТПВ чаще всего поражает две субпопуляции: новорожденных с нарушениями свертываемости крови или обезвоживанием и взрослых с нефротическим синдромом . [2]
Нефротический синдром, заболевание почек, вызывает чрезмерную потерю белка в моче, низкий уровень альбумина в крови , высокий уровень холестерина в крови и отек , вызывая состояние гиперкоагуляции и увеличивая вероятность образования тромбов . Другие менее распространенные причины включают состояние гиперкоагуляции, рак, трансплантацию почки, синдром Бехчета , синдром антифосфолипидных антител или тупую травму спины или живота. [3]
Лечение RVT в основном направлено на предотвращение дальнейшего образования тромбов в почках и поддержание стабильной функции почек. Использование антикоагулянтов стало стандартным лечением при лечении этой аномалии. [2] Мембранозный гломерулонефрит , наиболее распространенная причина нефротического синдрома у взрослых, достигает пика у людей в возрасте 40–60 лет и встречается в два раза чаще у мужчин, чем у женщин. Поскольку нефротический синдром является наиболее распространенной причиной RVT, люди старше 40 лет и мужчины наиболее подвержены риску развития тромбоза почечной вены. [3]
Помимо периодических болей в боку или пояснице, вызванных внезапным тромбом в крупных венах почек, RVT вызывает мало симптомов. У некоторых пациентов может не проявляться никаких симптомов, в то время как у других пациентов может наблюдаться кровавая моча, снижение диуреза, отеки и ухудшающаяся протеинурия . Обычно диагноз RVT впервые ставится, когда у пациента с нефротическим синдромом возникает тромбоэмболия легочной артерии или внезапное снижение функции почек или почечная недостаточность. Эти симптомы могут различаться по продолжительности, поскольку тромб может рассосаться сам по себе, но следует принять меры предосторожности, чтобы предотвратить миграцию сгустка в другие части тела. Самым серьезным осложнением RVT является тромбоэмболия легочной артерии , вызванная сгустком, также называемым тромбом , который исходит из почечной вены или любой другой вены в организме и мигрирует в легочную артерию. Тромбоэмболия легочной артерии является серьезным заболеванием, поскольку; оно может повредить легкие из-за легочной гипертензии и вызвать низкий уровень кислорода в крови, повреждая другие органы в организме. Это состояние может привести к смерти, если его не лечить; Около 30% пациентов, у которых случилась тромбоэмболия легочной артерии, умирают, как правило, в течение одного часа. [4] [5]
У младенцев и маленьких детей, страдающих РВТ, вызванным обезвоживанием, могут наблюдаться симптомы обезвоживания (сухость во рту, низкий диурез, потеря тургора кожи), а также рвота, тошнота и лихорадка, а также обычные симптомы РВТ, такие как боль в боку, кровь в моче, анемия , отеки , увеличение почек и почечная недостаточность. [6]
Механизм, лежащий в основе RVT, ничем не отличается от других типов тромбов в других частях тела. Рудольф Вирхов был первым, кто описал физиологический механизм, лежащий в основе венозного тромбоза (тромбов), используя три связанных фактора, известных как триада Вирхова: повреждение кровеносного сосуда (эндотелиальное повреждение), снижение кровотока (стаз) и повышенная свертываемость крови ( тромбофилия или гиперкоагуляция). Возможно, что один из этих факторов в отдельности может вызвать тромб, но в большинстве случаев сочетание или все эти факторы вызывают образование тромба. Снижение диуреза или функции почек может быть единственными наблюдаемыми симптомами, вызванными тромбом почечной вены. Другие менее распространенные причины включают состояние гиперкоагуляции, инвазию почечноклеточной карциномы, трансплантацию почки, синдром Бехчета , синдром антифосфолипидных антител или тупую травму спины или живота. [3]
Повреждение эндотелиальной ткани вены может быть вызвано тупым повреждением, травмой во время флебографии, трансплантацией почки, опухолями, острым отторжением, васкулитом или спонтанной микротравмой эндотелия из-за гомоцистинурии . [6] Дефицит цистатионин-бета-синтазы, также известный как гомоцистинурия , является аутосомно-рецессивным наследственным заболеванием, при котором организм не способен правильно обрабатывать определенные строительные блоки белков из-за мутации гена CBS . Эта мутация приводит к тому, что аминокислота гомоцистин не используется должным образом, поэтому в крови накапливается высокий уровень, повреждая эндотелиальную ткань и увеличивая вероятность RVT. [7]
Наиболее распространенной причиной RVT у младенцев является обезвоживание. Обезвоживание может быть вызвано уменьшением как объема, так и объема циркулирующей крови из-за нарушений, истощающих воду, таких как диарея или рвота. Уменьшение объема крови из-за обезвоживания приведет к тому, что кровоток будет отведен от почек к другим органам, что приведет к замедлению притока крови к почкам, увеличивая вероятность образования тромба. «Известно, что RVT возникает при отсутствии клинически очевидного шока, например, после неонатального дистресса и установки центральных венозных катетеров». RVT также может быть вызван посттрансплантационной деформацией или физической деформацией или сжатием почечной вены, что в зависимости от деформации формы может повлиять на скорость потока через вену. [6]
Гиперкоагуляция — это аномалия крови, которая увеличивает риск образования тромбов. У пациентов с нефротическим синдромом повышен риск развития RVT из-за гиперкоагуляции, вызванной протеинурией . Повышенная потеря белков с мочой, вызванная нефротическим синдромом , приводит к снижению осмотического давления. Снижение осмотического давления заставит печень вырабатывать больше белков, таких как фибриноген и бета-тромбоглобулин, которые способствуют свертыванию крови. Помимо нефротического синдрома, существует множество других факторов, которые могут способствовать гиперкоагуляции. Гиперкоагуляция может быть вызвана увеличением количества тромбоцитов, повышенной агрегацией тромбоцитов, увеличением количества белка S и снижением ингибиторов коагуляции, таких как антитромбин. [6] Гиперкоагуляция может быть унаследованной и/или приобретенной. Гипергомоцистеинемия, состояние, известное как способствующее образованию тромбов, может быть вызвана комбинацией генетических факторов и дефицитом витамина B6 , витамина B12 и фолиевой кислоты . [8] Фактор V Лейдена и мутации гена протромбина являются двумя наиболее распространенными генетическими причинами гиперкоагуляции. Около 5% общей популяции имеют эти гетерозиготные мутации, а в тромбофилической популяции эти мутации имеют 45–63%. [6]
Частота RVT у людей с нефротическим синдромом колеблется от 5% до 65%. Нефротический синдром вызывается мембранозным гломерулонефритом , [6] болезнью минимальных изменений и фокальным сегментарным гломерулосклерозом . [ требуется ссылка ]
Для диагностики РВТ не используются лабораторные тесты. [ необходима цитата ]
Наблюдение за симптомами пациента, анамнез и визуализация остаются основными источниками для диагностики RVT. Визуализация используется для обнаружения наличия тромба. В аномальной почке с RVT тромб присутствует в почечной вене. В случаях, когда почечная вена внезапно и/или полностью заблокирована, почки увеличиваются, достигая максимального размера в течение недели. Ультразвуковая визуализация может использоваться для наблюдения и отслеживания размера почек у пациентов с RVT. Ультразвук неэффективен для использования при обнаружении кровотока в почечных венах и артерии. Вместо этого для обнаружения почечного кровотока может использоваться цветное допплеровское ультразвуковое исследование. Чаще всего он используется для обнаружения RVT у пациентов, перенесших трансплантацию почки. КТ-ангиография в настоящее время является лучшим выбором для диагностики RVT. Это неинвазивный, относительно дешевый и быстрый метод с высокой точностью. КТ-сканирование может использоваться для обнаружения увеличения почек, опухолей почек, кровотока и других патологий почек. Альтернативой является магнитно-резонансная ангиография или МРА. Это неинвазивный, быстрый и избегающий облучения (в отличие от КТ), но он относительно дорогой. МРА дает подробные изображения почечного кровотока, стенок везикул, почек и любой окружающей ткани. Нижняя венокавография с селективной флебографией может использоваться для исключения диагнозов RVT. [6]
Операция по удалению тромба возможна, но проводится редко. В прошлом хирургическое удаление тромба почечной вены было основным методом лечения, но это очень инвазивно и может возникнуть множество осложнений. В последние десятилетия лечение сместило акцент с хирургического вмешательства на медикаментозное лечение, которое включает внутривенные и пероральные антикоагулянты . Использование антикоагулянтов может улучшить функцию почек в случаях RVT, удалив тромб в вене и предотвратив образование дальнейших тромбов. Пациентам, у которых уже есть нефротический синдром, может не потребоваться прием антикоагулянтов. В этом случае пациентам следует следить за состоянием и поддерживать сниженный уровень протеинурии за счет снижения соли и избытка белка, а также приема диуретиков и статинов. В зависимости от тяжести RVT пациенты могут принимать антикоагулянты от года до всей жизни. Пока уровень альбумина в кровотоке ниже 2,5 г/л, пациентам с RVT рекомендуется продолжать принимать антикоагулянты. Основные антикоагулянты, которые можно использовать для лечения RVT, включают варфарин и низкомолекулярный гепарин. Гепарин стал очень популярным из-за низкого риска осложнений, его доступности и потому, что его можно легко вводить. Известно, что варфарин взаимодействует со многими другими препаратами, поэтому требуется тщательное наблюдение. [6] Если у пациента с нефротическим синдромом возникают какие-либо симптомы RVT (боль в боку или спине, кровь в моче или снижение функции почек), он или она должны немедленно обратиться к врачу, чтобы избежать дальнейших осложнений. [ необходима цитата ]
Основным побочным эффектом антикоагулянтов является риск чрезмерного кровотечения. Другие побочные эффекты включают: кровь в моче или кале, сильные синяки, продолжительные носовые кровотечения (длительностью более 10 минут), кровоточивость десен, кровь в рвоте или кашель с кровью, необычные головные боли, внезапная сильная боль в спине, затрудненное дыхание или боль в груди, у женщин, сильное или усиленное кровотечение во время менструации или любое другое кровотечение из влагалища. Варфарин может вызывать сыпь, диарею, тошноту (плохое самочувствие) или рвоту и выпадение волос. Гепарин может вызывать выпадение волос (алопецию) тромбоцитопению — внезапное падение числа тромбоцитов в крови. [9]
Сообщалось, что в исследовании случая 27 пациентов с нефротическим синдромом, вызванным RVT, наблюдался 40% уровень смертности, в основном из-за геморрагических осложнений и сепсиса . У 75% оставшихся выживших пациентов RVT разрешился, и функция почек вернулась к норме. Был сделан вывод, что возраст не является фактором выживаемости пациентов с RVT, хотя у пожилых пациентов (55 лет и старше) выше вероятность развития почечной недостаточности. Гепарин имеет решающее значение для восстановления нормальной функции почек; у пациентов, которые не принимали гепарин, долгосрочное повреждение почек наблюдалось у 100%. У пациентов, которые принимали гепарин, повреждение почек наблюдалось примерно у 33%. Быстро начав лечение и получив правильные лекарства, пациенты должны увеличить свои шансы на выживание и снизить риск миграции тромба почечной вены в другую часть тела. [6]
Известно, что диабет вызывает изменения факторов, связанных со свертываемостью и образованием тромбов, однако мало что известно о риске тромбоэмболии или образования тромбов у пациентов с диабетом. Есть некоторые исследования, которые показывают, что диабет увеличивает риск тромбоэмболии; другие исследования показывают, что диабет не увеличивает риск тромбоэмболии. Исследование, проведенное в университетской больнице Умео в Швеции, наблюдало за пациентами, которые были госпитализированы из-за тромбоэмболии с 1997 по 1999 год. Исследователи имели доступ к информации о пациентах, включая возраст, пол, диагноз тромбоэмболии вен, методы диагностики, тип диабета и историю болезни. Это исследование пришло к выводу, что на самом деле существует повышенный риск развития тромбоэмболии у пациентов с диабетом, возможно, из-за факторов, связанных с диабетом или самим диабетом. У пациентов с диабетом вероятность развития тромбоэмболии в два раза выше, чем у пациентов без диабета. Точный механизм того, как диабет увеличивает риск образования тромбов, остается неясным и, возможно, может стать будущим направлением для изучения. [10]
Из предыдущих исследований известно, что дальние авиаперелеты связаны с высоким риском венозного тромбоза. Длительные периоды бездеятельности в ограниченном пространстве могут быть причиной повышенного риска образования тромбов. Кроме того, согнутые колени сдавливают вену за коленом (подколенную вену ) , а низкая влажность, низкий уровень кислорода, высокое давление в салоне и употребление алкоголя концентрируют кровь. [11] Недавнее исследование, опубликованное в British Journal of Haematology в 2014 году, определило, какие группы людей наиболее подвержены риску образования тромбов во время или после длительного полета. Исследование было сосредоточено на 8755 часто летающих сотрудниках международных компаний и организаций. Было обнаружено, что наибольшему риску подвержены путешественники, которые недавно перенесли хирургическую операцию или имеют злокачественное заболевание, такое как рак, или беременные. Профилактические меры перед полетом могут быть приняты в этих группах риска в качестве решения. [12]
Пациенты, перенесшие трансплантацию почки, имеют высокий риск развития RVT (примерно от 0,4% до 6%). Известно, что RVT составляет большую часть отказов пересаженных почек из-за технических проблем (повреждение почечной вены), нарушений свертываемости крови, диабета, приема циклоспорина или неизвестной проблемы. Пациентам, перенесшим трансплантацию почки, обычно назначают циклоспорин, иммунодепрессант, который, как известно, снижает почечный кровоток, увеличивает агрегацию тромбоцитов в крови и вызывает повреждение эндотелиальной ткани вен. В клиническом исследовании, проведенном отделением хирургии Наффилда в Оксфордском трансплантационном центре, Великобритания, пациентам, перенесшим трансплантацию, давали низкие дозы аспирина, который обладает некоторой антитромбоцитарной активностью. Существует риск кровотечения у пациентов, перенесших трансплантацию, при использовании антикоагулянтов, таких как варфарин и герапин. В качестве альтернативы использовалась низкая дозировка аспирина. Исследование пришло к выводу, что регулярный прием низких доз аспирина у пациентов, перенесших трансплантацию почки, которые также принимают циклоспорин, значительно снижает риск развития РВТ. [13]