Управляемая медицинская помощь Medicaid Medicaid и дополнительные услуги в Соединенных Штатах через соглашение между государственным агентством Medicaid и организациями управляемой медицинской помощи (MCO), которые принимают фиксированную оплату – «подушевую» – за эти услуги. [1] По состоянию на 2014 год 26 штатов имеют контракты с MCO на предоставление долгосрочного ухода за пожилыми людьми и лицами с ограниченными возможностями. [2] Существует две основные формы управляемой медицинской помощи Medicaid: «MCO на основе риска» и «управление случаями первичной медицинской помощи (PCCM)». [3]
Системы предоставления управляемой помощи быстро росли в программе Medicaid в 1990-х годах. В 1991 году 2,7 миллиона бенефициаров были зачислены в ту или иную форму управляемой помощи. В настоящее время управляемая помощь является наиболее распространенной системой предоставления медицинской помощи в Medicaid. В 2007 году почти две трети всех бенефициаров Medicaid были зачислены в ту или иную форму управляемой помощи — в основном, в традиционные организации по поддержанию здоровья (HMO) и соглашения о ведении случаев первичной медицинской помощи (PCCM). [ необходима цитата ] Это составило 29 миллионов бенефициаров, из которых 19 миллионов человек были охвачены полностью подушевыми соглашениями, а 5,8 миллиона были зачислены в систему ведения случаев первичной медицинской помощи. [ необходима цитата ]
В это время штаты все чаще обращались к медицинским планам, которые уже обслуживали программы государственного покрытия, такие как Medicaid и SCHIP, чтобы реализовать расширение покрытия для незастрахованного населения. Штаты использовали медицинские планы в качестве платформы для расширений и реформ из-за их опыта контроля расходов в программах государственного покрытия, одновременно улучшая качество и доступ к медицинской помощи.
Различные типы медицинских планов обслуживают программы управляемого медицинского обслуживания Medicaid, включая коммерческие и некоммерческие , ориентированные на Medicaid и коммерческие, независимые и принадлежащие поставщикам медицинских услуг, таким как общественные медицинские центры. В 2007 году 350 медицинских планов предлагали покрытие Medicaid. Из них 147 были медицинскими планами, ориентированными на Medicaid, которые специализируются на обслуживании уникальных потребностей Medicaid и других бенефициаров государственных программ. Более 11 миллионов человек зарегистрированы в медицинских планах, ориентированных на Medicaid [1].
Во всех штатах, кроме Аляски и Вайоминга , все или часть населения Medicaid зачислены в MCO. [4] Штаты могут сделать регистрацию в управляемом медицинском обслуживании добровольной или запросить у CMS освобождение от требования, чтобы определенные группы населения регистрировались в MCO. Если штаты предоставляют выбор по крайней мере из двух планов, они могут сделать регистрацию в управляемом медицинском обслуживании обязательной.
Здоровые дети и семьи составляют большинство участников управляемой медицинской помощи Medicaid, но все большее число штатов расширяют управляемую медицинскую помощь на ранее исключенные группы, такие как люди с ограниченными возможностями, беременные женщины и дети в приемных семьях. В 2003 году Hudson Health Plan внедрила модель оплаты за результаты для пациентов (P4P) для повышения показателей иммунизации и лечения диабета для получателей управляемой медицинской помощи Medicaid. [5]