Филиппинская корпорация медицинского страхования ( PhilHealth ) была создана в 1995 году для внедрения всеобщего медицинского страхования на Филиппинах . Это освобожденная от налогов, принадлежащая правительству и контролируемая им корпорация (GOCC) Филиппин, которая прикреплена к Департаменту здравоохранения . 4 августа 1969 года Президент Фердинанд Э. Маркос подписал Закон Республики 6111 или Закон о медицинском обслуживании Филиппин 1969 года, который вступил в силу в августе 1971 года.
По данным компании, ее заявленная цель — «обеспечить устойчивую национальную программу медицинского страхования для всех». [1] В 2010 году компания заявила, что достигла «всеобщего» охвата 86% населения, хотя Национальное демографическое исследование здоровья 2008 года показало, что только 38 процентов респондентов знали, что по крайней мере один член семьи зарегистрирован в PhilHealth. [2] Тем не менее, эта программа социального страхования предоставляет возможность здоровым людям платить за уход за больными, а тем, кто может позволить себе медицинское обслуживание, субсидировать тех , кто не может. Как местные [3] , так и национальные правительства выделяют средства на субсидирование неимущих . [4]
Программа медицинского обслуживания на Филиппинах началась в 1971 году после принятия Закона о медицинском обслуживании на Филиппинах 1969 года. [5] Она предусматривала создание Комиссии по медицинскому обслуживанию на Филиппинах (PMCC). В 1990 году были приняты законопроекты, которые привели к значительному улучшению государственного медицинского страхования. Законопроект Палаты представителей 14225 и законопроект Сената 01738 стали Законом Республики 7875, известным как «Закон о национальном медицинском страховании 1995 года». Одобренный президентом Фиделем Рамосом 14 февраля 1995 года, он стал основой Филиппинской корпорации медицинского страхования. [6] В 16-ю годовщину была представлена песня «PhilHealth: Tapat na Serbisyo, Tapat na Benepisyo, Lahat Panalo». [7]
PhilHealth имеет шесть основных категорий членства, охватывающих почти все население. Те, кто подпадают под (1) «Формальный» сектор, — это работники, занятые в государственных и частных компаниях и других учреждениях. (2) «Неимущие» (также называемые «PhilHealth Ng Masa») субсидируются национальным правительством через Национальную систему адресного финансирования домохозяйств для сокращения бедности . (3) «Спонсируемые члены» субсидируются соответствующими местными органами власти (LGU). (4) «Пожизненные» (неплательщик) члены — это пенсионеры и пенсионеры, которые уже заплатили взносы за 120 месяцев членства. (5) «Пожилые граждане» (в соответствии с RA 10645) позволяет всем гражданам Филиппин в возрасте 60 лет и старше иметь право на бесплатное покрытие PhilHealth. (6) «Неформальная экономика» состоит из неформальных секторов, самозарабатывающих лиц, организованных групп, филиппинцев с двойным гражданством и граждан по рождению. Хотя программа для филиппинских рабочих за рубежом (OFW) или трудящиеся-мигранты рассматриваются отдельно, они являются частью неформальной экономики. Трудящиеся-мигранты подразделяются на подкатегории либо на работающих на суше, либо на работающих на море (для моряков).
С 1996 года пакет льгот и система предоставления услуг улучшились. Теперь у PhilHealth есть амбулаторный и диагностический пакет, ограниченный неимущими бенефициарами. Это дополнение создает почти полное покрытие для неимущих. В 2011 году было введено 23 Case Rates , а в 2013 году All Case Rates было полностью реализовано. Все остальные бенефициары имеют доступ почти ко всем комплексным услугам, за исключением некоторой амбулаторной помощи. У PhilHealth есть программа аккредитации для частных больниц. [8]
Некоторые ключевые показатели реформ на сегодняшний день включают в себя:
В среднем 90 из 100 претензий удовлетворяются, 3–4 отклоняются, а 6–7 возвращаются поставщикам медицинских услуг для получения дополнительной информации. 28% претензий были поданы государственными поставщиками, а 72% — частными поставщиками. [9]
Все премии объединяются на национальном уровне и фактически происходит перекрестное субсидирование между округами. Платеж национального правительства зависит от наличия средств.
Пакет льгот по сути одинаков для каждой категории членства, вычет PhilHealth будет зависеть от окончательного диагноза. Исключение составляют неимущие и работающие за рубежом филиппинцы (OFW), которые имеют дополнительные льготы на амбулаторную первичную медицинскую помощь (с поставщиками, оплачиваемыми подушевым фондом), однако эти льготы доступны только через государственных поставщиков.
PhilHealth и бенефициары имеют доступ к комплексному пакету услуг, включая стационарное лечение, катастрофическое покрытие, амбулаторные операции, роды и амбулаторное лечение малярии и туберкулеза . Те, кто идентифицирован как неимущие и OFW, также имеют право на амбулаторные пособия по первичной медицинской помощи (PCB1) или TSEKAP. [ необходима цитата ]
Стационарное лечение включает проживание и питание, лекарства, диагностические и другие услуги, профессиональные гонорары и услуги операционной в рамках схемы оплаты "all case rate". Сумма ставки за случай будет зависеть от окончательного диагноза, и каждый диагноз имеет соответствующую фиксированную сумму или пакет. Сумма ставки за случай будет вычтена HCI из общего счета участника, который должен включать профессиональные гонорары лечащих врачей, до выписки. Катастрофические состояния, амбулаторные операции, включая амбулаторный диализ , роды и амбулаторное лечение малярии и туберкулеза по программе DOTS .
Амбулаторные услуги включают амбулаторные операции, лучевую терапию, диализ, амбулаторное переливание крови, терапию TB-DOTS, лечение малярии, лечение ВИЧ/СПИДа, лечение укусов животных, операции по удалению катаракты, а также вазэктомию и перевязку маточных труб.
За исключением льгот на амбулаторную первичную медицинскую помощь (PCB1), на которые малоимущие и работающие по найму лица имеют право через государственных поставщиков услуг, пациенты имеют свободный выбор поставщиков услуг, как государственных, так и частных.
Существуют годовые или пожизненные лимиты покрытия. Эти лимиты выражаются в терминах объемов услуг (например, дней), а не лимита покрытия в песо. Например, основной член имеет право на 45 дней стационарного и амбулаторного лечения, а также еще 45 дней для распределения между его квалифицированными иждивенцами. Каждый день амбулаторной операции считается днем приема.
Поставщикам услуг разрешено взимать с пациента разницу между общей стоимостью медицинской помощи и суммой, которую выплачивает PhilHealth (т. е. выставление балансового счета).
Неимущие и спонсируемые члены, пожизненные члены, пенсионеры и члены домохозяйств имеют право на бесплатную госпитализацию по схеме безбалансового выставления счетов (NBB), когда они госпитализированы в нечастную палату государственных или правительственных больниц. NBB не применяются в частных палатах и частных больницах, поэтому члены должны платить излишек или остаток после вычета суммы ставки за случай. Адвокат Торрссон Монтес Кейт считается OFW «ГЕРОЕМ», когда он пожертвовал своей личной безопасностью ради их защиты. [11]
Система предоставления услуг включает как государственные, так и частные центры; в среднем 61% поставщиков сети являются частными, а 39% — государственными. Для получения аккредитации все больницы и центры дневной хирургии, входящие в сеть, должны иметь лицензию Департамента здравоохранения.
В сеть входят больницы, дневные хирургические центры, родильные дома, акушерские клиники, автономные центры диализа, врачебные клиники, стоматологи, проводящие процедуры в больницах и дневных хирургических отделениях, государственные медицинские центры для оказания первичной медико-санитарной помощи, TB-DOTS и лечения малярии, а также частные клиники TB-DOTS.
Небольничные учреждения и центры дневной хирургии не обязаны получать лицензию Департамента здравоохранения ; однако все учреждения проходят оценку аккредитационной группы PhilHealth.
Схемой полностью управляет PhilHealth, государственная корпорация, прикрепленная к Департаменту здравоохранения. PhilHealth собирает страховые взносы, аккредитует поставщиков, устанавливает пакеты льгот и механизмы оплаты поставщиков, обрабатывает претензии и возмещает поставщикам расходы на их услуги.
PhilHealth отвечает за надзор и администрирование схем страхования государственного сектора. Он имеет совет управляющих под председательством министра здравоохранения с представителями других правительственных департаментов (министерств) и агентств, а также частного сектора, включая сектор OFW.
PhilHealth имеет правление из 13 человек, возглавляемое министром здравоохранения, с президентом и генеральным директором PhilHealth в качестве вице-председателя. В то время как закон RA 7875, создавший Национальную программу медицинского страхования, предусматривает, что президент и генеральный директор имеют фиксированный срок в 6 лет, с принятием Закона Республики 10149 или «Закона об управлении GOCC 2011 года» [12] Зарплаты и другие операционные расходы вытекают из страховых взносов и доходов фондов под управлением. PhilHealth может использовать до 12% от страховых взносов за предыдущий год и 3% от дохода фонда, которым он управляет, на операционные расходы.
Конгресс поручил Национальному институту здравоохранения (базирующемуся на Филиппинском университете в Маниле ) провести исследования для проверки и подтверждения эффективности.
Методы оплаты поставщиков различаются в зависимости от заболевания или диагноза. Ставки за случай используются для стационарного лечения, большинства дневных хирургических операций и амбулаторных процедур, лечения туберкулеза DOTS, лечения малярии, родов, хирургической контрацепции и операций по удалению катаракты, в то время как поставщики услуг первичной медицинской помощи получают компенсацию на основе системы подушевого финансирования.
Ни одна формальная система не устанавливает франшизы или доплаты для бенефициаров, но поставщикам медицинских услуг разрешено «балансировать счет», взимая с пациентов баланс между тем, что платит PhilHealth, и общей стоимостью лечения. Это нетипично для большинства государственных программ здравоохранения по всему миру и может привести к злоупотреблениям со стороны поставщиков (например, завышению цен) и, таким образом, ограничению доступа для самых бедных. В то же время балансовый счет позволяет поставщикам дополнительно возмещать расходы в случае, если возмещение за услуги не покрывает их стоимость.
В настоящее время PhilHealth использует внутренние стандарты качества. Новый набор стандартов под названием «PhilHealth Benchbook» был внедрен с 1 января 2010 года. Benchbook был разработан PhilHealth при содействии различных международных партнеров в области здравоохранения и нескольких раундов консультаций с поставщиками медицинских услуг.
PhilHealth контролирует предыдущие и новые стандарты качества. Новые стандарты качества сосредоточены на правах пациентов, организационной этике, уходе за пациентами, лидерстве и управлении, управлении человеческими ресурсами, управлении информацией, безопасной практике и окружающей среде, а также механизмах улучшения производительности. С 2011 года аккредитация больницы действительна в течение 3 лет. Сотрудники аккредитации PhilHealth физически проверяют и подтверждают соответствие. PhilHealth имеет комитеты по рецензированию, в основном состоящие из поставщиков медицинских услуг, которые рассматривают конкретные случаи.
PhilHealth планировала внедрить закупки на основе качества, но по состоянию на декабрь 2009 года этот план не был реализован [update].
PhilHealth разрабатывает стимулы, ориентированные на оплату труда медицинских работников. Врачи обычно являются независимыми специалистами, которые «практикуют» в больницах. Врачам, получающим зарплату в правительстве, также разрешено заниматься частной практикой. Усилия по внедрению оплаты за случай в основном направлены на объединение оплаты для медицинских учреждений.
Среди работ PhilHealth в области поощрительных выплат есть схема, которая была опробована в 30 местных государственных больницах с 2002 года, но не получила распространения. Схема называется «Демонстрационное исследование улучшения качества» (QIDS). Она использует клинические описания для оценки качества ухода. Если больница достигает установленного индекса качества ухода, выплаты врачам увеличиваются. Клинические описания фокусируются на болезнях детей младше шести лет.
Еще одной схемой стимулирования является повышение оплаты труда медицинских работников, работающих в регионах, где ощущается нехватка врачей.
Обработка претензий и доступность в аккредитованных больницах были улучшены. Больницы установили систему портала ICHP. Она создана для обеспечения связи между аккредитованными институциональными поставщиками медицинских услуг и Philhealth через онлайн-подключения, которые должны гарантировать проверку информации о праве на участие. [13] Членам не нужно заполнять формы, если они обновили взносы в страховые взносы и записи PhilHealth, но им, возможно, придется предоставить свои идентификаторы PhilHealth. Членам также не нужно предоставлять свои записи данных члена. [14] Претензии подаются в 17 региональных центров обработки претензий. Эти центры первоначально проверяют претензии на право на участие. Проверка вводится вручную, а данные кодируются в информационной системе обработки претензий. После того, как претензия одобрена для оплаты, готовятся чеки для подписи региональных руководителей. Электронные возмещения планируются, но еще не реализованы.
PhilHealth проводит собственный мониторинг и оценку , хотя закон предписывает, чтобы мониторингом схемы занимался Филиппинский национальный институт здравоохранения . Оценки программы PhilHealth продолжаются.
Департамент здравоохранения (к которому PhilHealth является прикрепленным агентством) отслеживает и анализирует данные, включая количество и стоимость претензий, количество аккредитованных поставщиков, количество и стоимость выплаченных страховых премий, количество членов и т. д.
В 2013 году мошеннические иски Хуана Мигеля из Regional 1 против государственного медицинского страховщика были оценены в 4 миллиарда песо. Однако государство не смогло привлечь к ответственности заблудших врачей, частные и государственные больницы и государственных должностных лиц. Медицинский центр AFP , больница Св. Луки , филиппинская ортопедическая больница, больница Университета Санто-Томаса , медицинский центр East Avenue, медицинский центр Cardinal Santos, Medical City , Национальный институт почек и трансплантологии, больница General Santos Doctors Hospital (GSDH) были расследованы на предмет мошенничества с медицинским страхованием. [15] В Илоило также были расследованы иски окулистов за 2071 операцию в 2006 году на сумму 16 миллионов филиппинских песо в виде профессиональных гонораров. Больница в городе Давао также заметила, что уборщик, не являющийся членом PhilHealth, лежал в постели, чтобы получить льготы как аккредитованный PhilHealth пациент. [16] Также в 2006 году PhilHealth отозвала аккредитацию клиники Sara Medical Clinic в Мидсайапе за прием пациентов-призраков. [16] 2018 год. Законодатель был шокирован, узнав, что исполняющая обязанности президента Philhealth Селестина Дела Серна провела год, проживая в отеле стоимостью 3800 песо за ночь, вместо того чтобы снимать кондоминиум или квартиру в Метро Манила. Представитель партии Negros Oriental Арнульфо Тевес сказал, что у него и спикера Палаты представителей Панталеона Альвареса была возможность поговорить с Дела Серной во время мероприятия в Палате представителей, и они были потрясены ее экстравагантным образом жизни. «Она призналась, что жила в отеле в течение года или больше… Более или менее один год sa hotel siya nakatira заряжен на Philhealth, и она сказала, что считает это нормальным, поэтому она так и сделала», - сказал он. Тевес сказал, что Дела Серна сказала ему и Альваресу, что она остановилась в Legend Villas, где номера стоят не менее 3800 песо за ночь. [17]
Группа филиппинских рабочих за рубежом (OFW) подала петицию на Change.org с требованием отменить директиву агентства об увеличении сбора обязательных взносов до 3%. [ 18 ] Петиция ссылается на циркуляр PhilHealth 2020-0014 [19] от 2 апреля 2020 года, в котором текущие зарплаты OFW затронуты, особенно в условиях продолжающейся пандемии . [18] Затем президент Родриго Дутерте приостанавливает сборы, и агентство рассматривает более длительный период выплат после негативной реакции. [20]
24 июля 2020 года сотрудник по борьбе с мошенничеством Торрссон Монтес Кит подал в отставку из-за разгула коррупции и аномалий в агентстве. [21] Его зарплата и надбавка за работу в опасных условиях задерживались с момента его вступления в должность, а его отставка вступит в силу 31 августа. По словам пресс-секретаря президента Гарри Рока , будет расследоваться предполагаемое завышение цены на предлагаемую ИТ-систему, предположительно стоимость которой составляет около 2 миллиардов филиппинских песо [ нужна цитата ] , при этом один ноутбук якобы был куплен по ошеломляющей цене в 115,32 миллиона песо [ нужна цитата ] . [21] [22] PhilHealth еще не получила письмо об отставке и ответное заявление. Сенат намерен расследовать это обвинение. [23] [24]
25 августа 2021 года сенатор Ричард Гордон представил отчет сенатского комитета по регулированию здравоохранения, содержащий результаты расследования 2019 года предполагаемого мошенничества и коррупции в государственной медицинской страховой компании. Видеозапись внутри отчета включала получение региональным вице-президентом PhilHealth подарка, который оказался девушкой в бюстгальтере и нижнем белье, танцующей перед RVP, и крики сотрудников, которые можно было бы ожидать от ночного клуба. [25]
26 августа 2021 года президент и главный исполнительный директор PhilHealth Рикардо Моралес ушел в отставку со своего поста из-за нарушений в агентстве. Моралес сказал, что он подаст заявление об отставке в Малаканангский дворец. [11] [26] Старший вице-президент PhilHealth по юридическому сектору Родольфо дель Росарио-младший также ушел в отставку. [27]
В сентябре 2023 года Philhealth был взломан с помощью программы-вымогателя Medusa. Были взломаны многочисленные данные сотрудников и другие внутренние данные, а также данные участников. Хакеры, ответственные за программу-вымогатель, потребовали 300 000 долларов США или около 17 миллионов филиппинских песо. [28] Philhealth отказалась платить выкуп, поэтому хакерская группа опубликовала все украденные данные в даркнете. Множество конфиденциальных данных стали общедоступными, например, счета за лечение в больнице, внутренние служебные записки и документы, удостоверяющие личность. Philhealth заявила, что данные участников не были скомпрометированы, поскольку они находятся на отдельном сервере. Национальная комиссия по конфиденциальности начала расследование в отношении истинных масштабов утечки. [29]
2 августа 2024 года группа защитников общественного здоровья сенатора Коко Пиментеля подала исковое заявление и запрет с запретительным судебным приказом , чтобы остановить перевод средств PhilHealth в размере 89,9 млрд песо в национальный бюджет. Заявители оспорили конституционность циркуляра DOF № 003-2024. Однако секретарь Ральф Ректо защищал перевод неиспользованных государственных субсидий в национальную казну. Он объяснил, что циркуляр просто реализует приказ Конгресса в соответствии с разделом XLIII (1)(d) Закона о республике № 11975, Закона об общих ассигнованиях 2024 года. [30]