stringtranslate.com

Холедоходуоденостомия

Холедоходуоденостомия (ХДД) — это хирургическая процедура для создания анастомоза , хирургического соединения между общим желчным протоком (ОЖП) и альтернативной частью двенадцатиперстной кишки . [1] У здоровых людей КБД встречается с протоком поджелудочной железы в фатеровой ампуле , который через большой сосочек двенадцатиперстной кишки впадает во вторую часть двенадцатиперстной кишки. [2] В случаях доброкачественных состояний, таких как сужение дистального отдела КБД или рецидивирующие камни КБД, выполнение CDD обеспечивает больному пациенту дренаж и декомпрессию КБД. [3] Обычно накладывают анастомоз «бок в бок». [4]

Желчь из желчного пузыря переносится в ЦБД и опорожняется в двенадцатиперстную кишку. Дренаж КБД может быть затруднен из-за дистальной стриктуры КБД, которая представляет собой сужение КБД из-за наличия рубцовой ткани внутри протока, а также холедохолитиаза , наличия камней в желчном пузыре . Обструкция может возникнуть, когда камни в желчном пузыре слишком велики, чтобы пройти через ЦБД в двенадцатиперстную кишку. [ нужна медицинская ссылка ]

Тесты печени проводятся до и после операции. [5] Во время операции двенадцатиперстную кишку следует расположить в непосредственной близости от головного мозга, чтобы обеспечить анастомоз без натяжения. Делается 8 разрезов: один в ЦБД и один в двенадцатиперстной кишке. Между разрезами накладывают швы, чтобы создать новый путь. [6] Послеоперационные осложнения включают воспаление и сужение операционного поля, а также синдром мазка. [5] Учитывая, что двенадцатиперстная кишка находится в болезненном состоянии или не может быть создан ненатяжной анастомоз, не следует выполнять CDD и можно рассмотреть альтернативные процедуры шунтирования. [5] В настоящее время на CDD приходится примерно 1% всех операций на желчевыводящих путях с целью дренажа CBD. 38% пациентов подвергаются CDD в качестве первичной операции (первое лечение, назначенное по поводу заболевания), а 60% пациентов проходят CDD в качестве вторичной процедуры (хирургическая процедура, которая проводится для улучшения условий, обнаруженных во время первичной операции). CDD чаще проводится у пожилых людей, средний возраст пациентов составляет около 61 года. [7]

Медицинское использование и показания

CDD создает анастомоз, обеспечивающий свободный поток желчи из CBD в двенадцатиперстную кишку. [1] Анастомоз «бок в бок» и анастомоз «конец в бок» — это две процедуры, которые можно выполнить. Анастомоз «бок в бок» предпочтителен, поскольку дистальное кровоснабжение СМБ плохое и более подходит для лапароскопического доступа , который требует ограниченной передней диссекции СМБ. Наложение анастомоза «конец в бок» сопряжено с риском ишемии и рецидивирующего стеноза . [8]

CDD является альтернативой холедоходоеюностомии , процедуре, которая включает создание анастомоза CBD с тощей кишкой . [9] CDD менее технически сложен, поскольку процедура быстрая и простая, с меньшим количеством мест анастомоза и не требует создания анастомоза Ру-en-Y . [5] Он также обеспечивает лучший эндоскопический доступ к желчному дереву и более физиологический дренаж желчи. [8]

CDD используется при лечении обструкции желчевыводящих путей, вызванной различными факторами, указанными ниже, или когда альтернативные варианты лечения недоступны. Другие менее распространенные показания включают операционные травмы или хроническое расширение CBD. [6]

Показания

Холедохолитиаз

Желчнокаменная болезнь считается одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Это распространено независимо от этнической принадлежности: в США и Европе его частота составляет примерно 10-15%. [10] От него страдают около 25 миллионов человек в США, и почти 1 миллион человек, у которых ежегодно диагностируется заболевание, нуждаются в лечении. Исследования показали, что у 58-72% пациентов с симптомами желчнокаменной болезни сохраняются симптомы и осложнения. [11]

При наличии нескольких камней трудности с выведением КБД могут привести к закупорке желчных путей. CDD позволяет пройти любым оставшимся камням в желчном пузыре, [6] таким как ретинированные камни или камни, из которых эндоскопическое лечение невозможно. [5]

Ампулярный стеноз

Сужение фатеровой ампулы подтверждается либо неспособностью инструментального зонда диаметром 3 мм пройти через ампулу, либо отсутствием поступления красителя в двенадцатиперстную кишку при проведении холангиографии , что указывает на затруднение оттока желчи. Любые попытки расширить стеноз могут привести к перфорации стенки двенадцатиперстной кишки или ЦБД или повреждению поджелудочной железы, что еще больше ограничивает отток желчи. [6] Это наблюдается примерно у 10% пациентов с персистирующей или рецидивирующей желчной коликой после холецистэктомии . [12]

Хронический панкреатит

Помимо нарушения функции и физиологии поджелудочной железы, длительное воспаление поджелудочной железы может привести к дистальной блокаде КБД. Хронический панкреатит представляет высокий риск развития рака поджелудочной железы . Создание альтернативного хода из ЦБД в двенадцатиперстную кишку производят, когда хирургическая резекция опухоли невозможна. [6] Распространенность этого заболевания составляет 0,05% в промышленно развитых странах. Это заболевание чаще развивается у пациентов в возрасте от 30 до 40 лет, чаще встречается у мужчин. [13]

Злокачественные новообразования

Раковые опухоли, возникающие из СМД, ампулы или части двенадцатиперстной кишки рядом с ампулой, могут привести к дистальной обструкции СМД. Когда образования невозможно удалить хирургическим путем, можно выполнить CDD. В некоторых случаях, когда растущая опухоль перекрывает новый путь, CDD обеспечит лишь паллиативное облегчение. Рекомендуется использовать альтернативные процедуры, которые позволяют добиться облегчения вдали от опухоли. [6] В Соединенных Штатах ежегодно диагностируется около 6000-7000 новых случаев рака желчного пузыря и 3000-4000 новых случаев рака желчных протоков . [14]

Противопоказания

Противопоказания к процедуре обусловлены физиологическим состоянием КБД и двенадцатиперстной кишки пациента.

Язва двенадцатиперстной кишки

Изъязвление двенадцатиперстной кишки может привести к воспалению или фиброзу двенадцатиперстной кишки. [3] Рубцевание или закупорка двенадцатиперстной кишки делают невозможным наложение анастомоза. В качестве альтернативы может быть выполнена холедоходоеюностомия. [15]

Рост опухоли

Рост злокачественных клеток, таких как опухоль головки поджелудочной железы, [3] может препятствовать правильному изменению положения двенадцатиперстной кишки для обеспечения тесного контакта с желчным протоком. [5] Выполнение CDD может привести к натяжению хирургического анастомоза, что приведет к подтеканию желчи и желтухе . [6]

Существует также возможность активного роста опухоли, блокирующей КБД. Можно рассмотреть альтернативные процедуры, такие как гепатикоеюностомия по Ру (соединение между печеночным протоком и тощей кишкой). [3]

Техника

Предоперационная подготовка

Перед операцией проводятся функциональные пробы печени. УЗИ проводится для установления места обструкции желчевыводящих путей, а также диаметра желчного пузыря. Больному проводится антибиотикопрофилактика . Следует избегать предоперационного стентирования желчных протоков (трубка, используемая для открытия желчного протока), поскольку оно увеличивает вероятность заражения инфекциями и затрудняет выполнение хирургического анастомоза. [5]

Процедура

  1. Пациента помещают под общий наркоз. [6]
  2. Разрез Кохера производится в правом верхнем квадранте. Также можно сделать верхний срединный разрез. [6]
  3. Для измерения CBD используется штангенциркуль или металлическая линейка. Диаметр должен быть больше или равен 16 мм, а отверстие должно быть 14 мм или больше. [6]
  4. Желчный пузырь удаляют (холецистэктомия). [6]
  5. Выполняют кочеризацию двенадцатиперстной кишки, которая предполагает мобилизацию двенадцатиперстной кишки для обнажения дистальной части ЦБД. Для формирования анастомоза вторую часть двенадцатиперстной кишки следует располагать впереди дистального отдела КБД. [6]
  6. Необходимо сделать разрез печеночно-двенадцатиперстной связки , чтобы хирург смог визуализировать общий желчный проток. [5]
  7. В ЦБД делается разрез длиной примерно 2 см (холедохотомия). Сделанный разрез должен прилегать к верхней поверхности мобилизованной двенадцатиперстной кишки. [5]
  8. Выполняют дуоденотомию. Продольный разрез двенадцатиперстной кишки должен располагаться несколько ниже холедохотомии. Поскольку известно, что тонкая кишка растягивается во время создания анастомоза, разрез двенадцатиперстной кишки должен составлять около 70% длины разреза CBD. [5]
  9. В каждом углу анастомоза накладывают по 2 временных шва ( фиксирующиеся швы), соединяющие разрезы ЦБД и двенадцатиперстной кишки. Швы можно растянуть, чтобы обеспечить прилегание сделанных разрезов друг к другу, и анастомоз может возникнуть без натяжения. [6]
  10. Накладывают непрерывный шов, причем первый шов начинают от среднезаднего положения анастомоза. Этот шов будет следовать и идти к одному углу анастомоза (где находится фиксатор). [6]
  11. Второй шов также будет выполнен из средней задней позиции, но в направлении, противоположном первому шву, к другому концу анастомоза (где расположен другой шов-держатель). [6]
  12. Петли непрерывного шва затягивают, осторожно потянув за каждый конец. Чтобы предотвратить чрезмерное сужение анастомоза, следует также завязать два шва-держателя. Это означает завершение анастомоза задней стенки. [6]
  13. Ушивание передней стенки анастомоза производят аналогично задней стенке. Продолжение двух непрерывных швов от каждого из их углов приводит к тому, что оба шва встречаются в средней передней части анастомоза. [6]
  14. Затем шовные петли затягивают и завязывают не менее 8 узлов. [6]
  15. При CDD как «конец в бок», так и «бок в бок» анастомоз должен иметь диаметр не менее 14 мм. [6]

Восстановление

Закрытый аспирационный дренаж устанавливают позади CDD и оставляют на месте обычно на неделю. [3] Если производительность меньше 40 см 3 /сут, дренаж удаляют. [16]  Его можно отправить на анализ на билирубин и щелочную фосфатазу , если есть сомнения относительно результатов. [5] После операции назогастральную аспирацию обычно поддерживают в течение 2–3 дней, а при низком выбросе зонд удаляют. После установки трубки ее можно использовать для подачи пациенту еды и лекарств. [ нужна медицинская ссылка ]  Жидкую диету начинают после операции, и диету повышают в зависимости от переносимости пациентом. [16] Функциональные пробы печени следует повторно изучать по мере необходимости в период послеоперационного восстановления. Средняя продолжительность пребывания в больнице колеблется от 3 до 8 дней, но пациентов можно выписать уже на четвертый день после операции [17].

Риски и осложнения

Короткий срок

Утечка желчи

КТ или фистулограмма (рентгеновская процедура, используемая для исследования любых отклонений в анастомозе) могут использоваться, чтобы определить, имеется ли повышенная концентрация билирубина во внутрибрюшной жидкости. При отсутствии закупорки после анастомоза большая часть подтеканий желчи заживет сама по себе. [5]

Долгосрочный

Холангит

Стриктура анастомоза может привести к холангиту или воспалению желчного протока. [1] Сужение желчного протока приводит к повышению давления, вызывающему расширение межклеточных промежутков, подвергая клетки воздействию микроорганизмов, находящихся в желчи, что приводит к воспалению. [18] Симптомы включают желтуху и боль в правом верхнем квадранте. Для определения места воспаления можно провести КТ или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХП). Холангиокарцинома обычно возникает у пациентов с повторными эпизодами холангита. [5]

Анастомотическая стриктура

Наложение анастомоза изменяет структурный состав желчных протоков, что может привести к стриктурной обструкции желчных путей. [19] Это приводит к замедлению оттока желчи и расширению КБД, вызывая более прогрессирующие симптомы желтухи. [6]  Стриктура анастомоза чаще возникает, если длина разреза холедектомии составляет менее 2 см. Анастомоз можно расширить с помощью эндоскопической баллонной дилатации , которая заключается в раздувании баллона после его помещения в стенозированную область, как средства расширения стенозированной области. [5]

синдром сампа

Синдром маслобака возникает, когда нефункциональная часть дистальной части ЦБД (между местом анастомоза и фатеровой ампулой) действует как место скопления камней или мусора. [20]

Сообщаемая частота синдрома сампа составляет от 0,4% до 3,3%. [8] Возможные симптомы включают боль, холангит, желтуху и панкреатит . [5] Диагностика и лечение могут проводиться с помощью ЭРХПГ , где затем извлекаются накопленные обломки, обнаруженные в слепом конце CBD. [5] [21] Альтернативные методы лечения включают разрез большого сосочка двенадцатиперстной кишки для увеличения отверстия желчного протока (билиарная сфинктеротомия). [21]

История

В 1888 году немецкий хирург Бернхард Ридель выполнил первое CDD. Он намеревался перерезать ЦБР и имплантировать отрезанный конец в двенадцатиперстную кишку; однако от этой идеи отказались, и он выполнил латеральный анастомоз расширенного ЦБД с двенадцатиперстной кишкой. Больной погиб в результате истечения инфицированной желчи в брюшную полость . [22]

Немецкий хирург Отто Шпренгель сообщил о первом выздоровлении после CDD в 1891 году. [22]

После холецистэктомии и холедохотомии (хирургического разреза КБД) американский хирург по имени У. Дж. Мэйо сообщил об успешном лечении стриктуры КБД. В 1905 году он пришил конец расширенной части ЦБД к двенадцатиперстной кишке .

Рекомендации

  1. ^ abc Jonnalagadda S, Likhitsup A (январь 2019 г.). «Послеоперационная эндоскопическая анатомия». В Чандрасекхара В., Эльмунцер Б., Хашаб М.А., Мутусами В.Р. (ред.). Клиническая желудочно-кишечная эндоскопия (Третье изд.). Эльзевир. стр. 124–140. дои : 10.1016/B978-0-323-41509-5.00012-8. ISBN 978-0-323-41509-5. S2CID  80731192.
  2. ^ О Л. «Общий желчный проток | Справочная статья по радиологии | Radiopaedia.org». Радиопедия . Проверено 22 апреля 2020 г.
  3. ^ abcde Скотт-Коннер CE, Чассен Дж. Л. (2014). «Холедоходуоденостомия: техника хирургического наследия». В Скотт-Коннер CE (ред.). Оперативная стратегия Чассена в общей хирургии . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Спрингер. стр. 749–753. дои : 10.1007/978-1-4614-1393-6_83. ISBN 978-1-4614-1393-6.
  4. ^ Барон Т.Х., Козарек Р.А., Карр-Локк Д.Л. (2019). ЭРХПГ. стр. 288–307. ISBN 978-0-323-52785-9. ОСЛК  1021173556.
  5. ^ abcdefghijklmnop Паппас Т., Восс М. «Холедоходуоденостомия». Атлас хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гепато-панкреато-билиарной системы . Шпрингер Берлин Гейдельберг. стр. 623–632. дои : 10.1007/978-3-540-68866-2_58. ISBN 978-3-540-20004-8.
  6. ^ abcdefghijklmnopqrst Aldrete JS (01 декабря 2000 г.). «Холедоходуоденостомия». Оперативные методы в общей хирургии . Процедуры билиарного/дуоденального шунтирования. 2 (4): 304–310. дои :10.1053/otgn.2000.19143. ISSN  1524-153Х.
  7. ^ Бейкер Р.Дж. (2001). Владение хирургией . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 1146. OCLC  634519081.
  8. ^ abc Swanstrom LL, Сопер, штат Нью-Джерси (30 октября 2013 г.). Сванстрем Л.Л., Сопер Нью-Джерси, Леонард М. (ред.). Владение эндоскопической и лапароскопической хирургией . стр. 323–324. ISBN 978-1-4511-7344-4. ОКЛК  878769254.
  9. ^ «Холедоходоеюностомия: предпосылки, показания, противопоказания». 09.11.2019. {{cite journal}}: Требуется цитировать журнал |journal=( помощь )
  10. ^ Окамото Х., Миура К., Итакура Дж., Фуджи Х. (сентябрь 2017 г.). «Текущая оценка холедоходуоденостомии: 130 последовательных серий». Анналы Королевского колледжа хирургов Англии . 99 (7): 545–549. doi : 10.1308/rcsann.2017.0082. ПМК 5697036 . ПМИД  28853605. 
  11. ^ «Определение и факты о желчных камнях | NIDDK» . Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек . Проверено 22 апреля 2020 г.
  12. ↑ Суонстром LL, Сопер, Нью-Джерси (30 октября 2013 г.). Сванстрем Л.Л., Сопер Нью-Джерси, Леонард М. (ред.). Владение эндоскопической и лапароскопической хирургией . п. 295. ИСБН 978-1-4511-7344-4. ОКЛК  878769254.
  13. ^ «Хронический панкреатит». Национальный фонд поджелудочной железы . 22 ноября 2013 года . Проверено 22 апреля 2020 г.
  14. ^ Гор РМ, Шелхамер РП (октябрь 2007 г.). «Новообразования желчевыводящих путей: диагностика и стадирование». Визуализация рака . 7 Спецификация A (Специальный выпуск A): S15-23. дои : 10.1102/1470-7330.2007.9016. ПМЦ 2727973 . ПМИД  17921093. 
  15. ^ Фогт Д.П., Герман Р.Э. (февраль 1981 г.). «Холедоходуоденостомия, холедоходоеюностомия или сфинктеропластика при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы». Анналы хирургии . 193 (2): 161–8. дои : 10.1097/00000658-198102000-00006. ПМК 1345035 . ПМИД  7469551. 
  16. ^ аб Эллисон EC, Золлингер-младший RM (25 апреля 2016 г.). Глава 73: Холедоходуоденостомия . ISBN 978-0-07-179755-9. ОКЛК  970576683.
  17. ^ Хейзи Дж.В., Конвелл Д.Л., Гай Дж.Е., ред. (2016). «Хирургические процедуры для предотвращения рецидивов». Мультидисциплинарное лечение камней общего желчного протока . Международное издательство Спрингер. стр. 101–111. ISBN 978-3-319-22765-8. ОКЛК  974387296.
  18. ^ Сунг JY, Костертон JW, Шаффер EA (май 1992 г.). «Защитная система желчевыводящих путей от бактериальной инфекции». Пищеварительные заболевания и науки . 37 (5): 689–96. дои : 10.1007/bf01296423. PMID  1563308. S2CID  21258760.
  19. ^ Кинни Т.П. (апрель 2007 г.). «Лечение восходящего холангита». Клиники желудочно-кишечной эндоскопии Северной Америки . Эндоскопическая неотложная помощь. 17 (2): 289–306, vi. doi :10.1016/j.giec.2007.03.006. ПМИД  17556149.
  20. ^ Баерт А.Л., изд. (2008), «Синдром колодца», Энциклопедия диагностической визуализации , Springer Berlin Heidelberg, стр. 1774–1775, doi : 10.1007/978-3-540-35280-8_2409, ISBN 978-3-540-35278-5
  21. ^ аб Авраам Х, Томас С, Шривастава А (04 августа 2017 г.). «Синдром поддона: редкое долгосрочное осложнение холедоходуоденостомии». Отчеты о случаях заболевания в гастроэнтерологии . 11 (2): 428–433. дои : 10.1159/000477335. ПМЦ 5624249 . ПМИД  29033759. 
  22. ^ abc Фаррар Т., Художник М.В., Бетц Р. (апрель 1969 г.). «Холедоходуоденостомия. В лечении стенозов дистального отдела общего протока». Архив хирургии . 98 (4): 442–6. doi : 10.1001/archsurg.1969.01340100074008. ПМИД  5775923.