Хориоамнионит , также известный как внутриамниотическая инфекция ( ИАИ ), представляет собой воспаление плодных оболочек ( амниона и хориона ), обычно вызванное бактериальной инфекцией . [1] В 2015 году экспертная группа Национального института здоровья детей и развития человека рекомендовала использовать термин «тройное Я» для обозначения неоднородности этого расстройства. Термин «тройной I» относится к внутриутробной инфекции или воспалению или к тому и другому и определяется строгими диагностическими критериями, но эта терминология не получила широкого распространения, хотя критерии используются. [2]
Хориоамнионит возникает в результате инфекции, вызванной проникновением бактерий из влагалища в матку, и связан с преждевременными или затяжными родами . [3] Он запускает воспалительную реакцию с высвобождением различных воспалительных сигнальных молекул, что приводит к увеличению высвобождения простагландинов и металлопротеиназ . Эти вещества способствуют сокращениям матки и созреванию шейки матки, что приводит к преждевременным родам . [4] Риск развития хориоамнионита увеличивается с увеличением количества вагинальных исследований , проводимых в последний месяц беременности, включая роды. [5] [6] Употребление табака и алкоголя также подвергает матерей риску развития хориоамнионита. [7]
Хориоамнионит можно выявить на ранней стадии, обращая внимание на такие признаки и симптомы, как лихорадка, боль в животе или аномальные выделения из влагалища. [8] Введение антибиотиков в случае преждевременного разрыва амниотического мешка может предотвратить возникновение хориоамнионита. [9]
Признаки и симптомы клинического хориоамнионита включают лихорадку, лейкоцитоз (>15 000 клеток/мм 3 ), тахикардию у матери (>100 ударов в минуту) [10] или плода (>160 ударов в минуту) , болезненность матки и преждевременное излитие околоплодных вод. [2]
Причины хориоамнионита связаны с бактериальной инфекцией, а также акушерскими и другими сопутствующими факторами. [3] [7]
Бактериальные , вирусные и даже грибковые инфекции могут вызвать хориоамнионит. Чаще всего это бактерии уреаплазмы , фузобактерий и стрептококков . Реже встречаются виды бактерий Gardnerella , Mycoplasma и Bacteroides . Инфекции, передающиеся половым путем, хламидиоз и гонорея , также могут вызвать развитие этого заболевания. [7] Продолжаются исследования по выявлению других классов и видов микроорганизмов как источников инфекции. [11]
События, связанные с родами, образ жизни и этническое происхождение, были связаны с увеличением риска развития хориоамнионита, помимо бактериальной причины. [11] Преждевременные роды, разрывы оболочек амниотического мешка , затяжные роды и первородящие роды связаны с этим состоянием. [12] Доношенные матери, у которых наблюдается сочетание разрывов плодных оболочек перед родами и множественных инвазивных вагинальных исследований, затянувшихся родов или появления мекония в околоплодных водах, подвергаются более высокому риску, чем доношенные матери, перенесшие только одно из этих событий. [11] В других исследованиях в качестве факторов риска отмечаются курение, употребление алкоголя и наркотиков. Отмечается, что представители афроамериканской национальности подвергаются более высокому риску. [7] [12]
Амниотический мешок состоит из двух частей:
Хориоамнионит диагностируется на основании гистологического (тканевого) исследования плодных оболочек. [12] Подтвержденный гистологический хориоамнионит без каких-либо клинических симптомов называется субклиническим хориоамнионитом и встречается чаще, чем симптоматический клинический хориоамнионит. [2]
Инфильтрация хорионической пластинки нейтрофилами является диагностическим признаком (легкого) хориоамнионита. Более тяжелый хориоамнионит поражает субамниотическую ткань и может сопровождаться некрозом плодных оболочек и/или образованием абсцесса . [1]
Тяжелый хориоамнионит может сопровождаться васкулитом пупочных кровеносных сосудов , вызванным воспалительными клетками плода. В очень тяжелой форме возникает фунисит — воспаление соединительной ткани пуповины. [12]
Наличие лихорадки между 38,0°C и 39,0°C само по себе недостаточно для указания на хориоамнионит и называется изолированной материнской лихорадкой . Изолированная материнская лихорадка может не иметь инфекционной причины и не требует лечения антибиотиками. [2]
При повышении температуры во время родов (во время родов) выше 39,0°С можно заподозрить хориоамнионит. Альтернативно, если температура во время родов составляет от 38,0°C до 39,0°C, для постановки предварительного диагноза хориоамнионита должен присутствовать дополнительный фактор риска. Дополнительные факторы риска включают: [14]
Диагноз обычно не подтверждается до родов. Однако люди с подтвержденным диагнозом и подозреваемым диагнозом получают одинаковое послеродовое лечение независимо от диагностического статуса. Диагноз может быть подтвержден гистологически или с помощью анализов околоплодных вод, таких как окрашивание по Граму, уровень глюкозы или другие результаты посева, соответствующие инфекции. [14]
Если амниотический мешок разрывается на ранних сроках беременности, вероятность попадания бактерий в околоплодные воды может увеличиться. Введение антибиотиков матери потенциально может предотвратить хориоамнионит и обеспечить более длительную беременность. [9] Кроме того, было показано, что нет необходимости быстро рожать плод после постановки диагноза хориоамнионита, поэтому кесарево сечение не требуется, если нет проблем со здоровьем матери. [12] Однако исследования показали, что раннее начало родов, примерно на 34 неделе, может снизить вероятность гибели плода и снизить вероятность чрезмерного инфицирования матери. [12]
Кроме того, медицинские работники должны опросить людей с подозрением на хориоамнионит о том, испытывают ли они признаки и симптомы во время плановых акушерских посещений во время беременности, в том числе о том, испытывал ли человек выделения из влагалища, лихорадку или боль в животе. [8]
Мнение Комитета Американской коллегии акушеров и гинекологов предлагает использовать лечение антибиотиками у матерей во время родов с подозрением или подтвержденным хориоамнионитом и лихорадкой у матери без идентифицируемой причины. [14]
Интранатальное лечение антибиотиками состоит из: [2]
Однако недостаточно доказательств в поддержку наиболее эффективного режима противомикробной терапии. [16] Начало лечения во время родов более эффективно, чем начало его после родов; это сокращает время пребывания матери и новорожденного в больнице. [17] В настоящее время недостаточно доказательств, чтобы определить, как долго должна длиться антибиотикотерапия. Завершение лечения/излечения рассматривается только после родов. [2]
Ацетаминофен часто используется для лечения лихорадки и может быть полезен при тахикардии плода. Вероятность развития неонатальной энцефалопатии может быть повышена, если у матери наблюдается лихорадка во время родов. [12]
Хориоамнионит может быть связан с многочисленными неонатальными заболеваниями. Интранатальный (во время родов) хориоамнионит может быть связан с неонатальной пневмонией , менингитом , сепсисом и смертью. С бактериальной инфекцией связаны долгосрочные осложнения у младенцев, такие как бронхолегочная дисплазия , церебральный паралич и синдром Вильсона-Микити . [14] Кроме того, гистологический хориоамнионит может увеличить вероятность развития некротизирующего энтероколита у новорожденных , при котором погибает один или несколько отделов кишечника. Это происходит, когда кишечный барьер плода нарушается и становится более восприимчивым к таким состояниям, как инфекция и сепсис. [18] Кроме того, хориоамнионит может выступать фактором риска преждевременных родов и перивентрикулярной лейкомаляции . [19]
Для матери и плода хориоамнионит может привести к краткосрочным и долгосрочным проблемам, когда микробы перемещаются в разные области или вызывают воспалительные реакции из-за инфекции. [12]
У матерей с хориоамнионитом, перенесших кесарево сечение, повышен риск развития абсцессов таза, септического тазового тромбофлебита и инфекций в месте хирургического вмешательства. [11]
В долгосрочной перспективе у младенцев может быть более высокий риск развития церебрального паралича или нарушений нервно-психического развития. Развитие инвалидности связано с активацией синдрома воспалительной реакции плода (СВРС) при контакте плода с инфицированной околоплодной жидкостью или другими инородными телами. [4] [12] Эта системная реакция приводит к высвобождению нейтрофилов и цитокинов, которые могут нанести вред мозгу плода и другим жизненно важным органам. [4] [9] По сравнению с младенцами с клиническим хориоамнионитом, церебральный паралич может возникать чаще у детей с гистологическим хориоамнионитом. Однако для изучения этой связи необходимо провести дополнительные исследования. [22] Также существует обеспокоенность по поводу влияния FIRS на иммунитет младенцев, поскольку это критическое время для роста и развития. Например, это может быть связано с хроническими воспалительными заболеваниями, такими как астма. [23]
По оценкам, хориоамнионит встречается примерно у 4% [8] новорожденных в США. Однако многие другие факторы могут увеличить риск хориоамнионита. Например, у 40–70% новорожденных с преждевременным излитием околоплодных вод (ПРОМ) возникает хориоамнионит. Более того, клинический хориоамнионит встречается в 12% всех случаев кесарева сечения. Некоторые исследования показали, что риск хориоамнионита выше у лиц афроамериканской национальности, у людей с иммуносупрессией, а также у тех, кто курит, употребляет алкоголь или злоупотребляет наркотиками. [12]