Человеку свойственно ошибаться: построение более безопасной системы здравоохранения — это знаковый доклад , опубликованный в ноябре 1999 года Медицинским институтом США , который, возможно, привел к повышению осведомленности о медицинских ошибках в США. Стремление к обеспечению безопасности пациентов , последовавшее за его выпуском, продолжается. Доклад был основан на анализе многочисленных исследований, проведенных различными организациями, и пришел к выводу, что от 44 000 до 98 000 человек умирают каждый год в результате предотвратимых медицинских ошибок . Для сравнения, в том же году от болезни Альцгеймера умерло менее 50 000 человек , а от употребления запрещенных наркотиков — 17 000. [1]
В докладе содержится призыв к комплексным усилиям со стороны поставщиков медицинских услуг, правительства, потребителей и других лиц. Заявив, что знания о том, как предотвратить эти ошибки, уже существуют, они поставили минимальную цель — сократить количество ошибок на 50 процентов в течение следующих пяти лет. Хотя в настоящее время эта амбициозная цель еще не определена количественно, по состоянию на 2007 год [обновлять]она еще не достигнута.
Отчет «выдвинул вопросы медицинских ошибок и безопасности пациентов на передний план национальной озабоченности». [2]
Отчет был назван «новаторским» за предположение, что 2-4% всех смертей в Соединенных Штатах вызваны медицинскими ошибками. [3]
Отчету приписывают повышение осведомленности о степени, в которой медицинские ошибки являются проблемой. [4] В отчете описывается, что ошибки не являются редкими или изолированными, и только путем широкого планирования можно их уменьшить. [4] В нем также указано, что большинство ошибок в сфере здравоохранения носят системный характер и не могут быть решены на уровне отдельных поставщиков медицинских услуг. [4]
Доклад оказал огромное влияние на управление здравоохранением.
В результате отчета президент Билл Клинтон подписал сенатский законопроект 580, Закон об исследованиях и качестве здравоохранения 1999 года , который переименовал Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения в Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения, чтобы указать на изменение фокуса. Законопроект также финансировал проекты через эту организацию. [5]
За этим отчетом в 2001 году последовал еще один широко цитируемый отчет Института медицины « Преодоление пропасти качества », который развивает многие положения оригинального исследования. Оба широко упоминаются. «Человеку свойственно ошибаться» послужило вдохновением для кампании «100 000 жизней» Института улучшения здравоохранения [1], которая в 2006 году утверждала, что предотвратила около 124 000 смертей за 18 месяцев благодаря инициативам по обеспечению безопасности пациентов в более чем 3000 больницах. .