Вывих зуба — это полное смещение зуба из его лунки в альвеолярной кости из-за травмы , например, падения, дорожно-транспортного происшествия, нападения, спортивной или профессиональной травмы. [1] [2] Обычно зуб удерживается на месте периодонтальной связкой , которая разрывается при выбивании зуба. [3]
Вывих молочных зубов чаще встречается у маленьких детей, когда они учатся самостоятельно передвигаться (ходить и бегать), а также из-за жестокого обращения с детьми. Вывихнутые молочные (первичные) зубы не следует пересаживать. Молочные зубы не пересаживают из-за риска повреждения развивающегося постоянного зубного зачатка. Некроз пульпы с дренирующим свищом, изменение цвета коронки и внешняя резорбция корня являются последствиями реплантации молочных зубов. Сообщалось о дилацерации, защемлении и отклонении от правильного пути прорезывания постоянных зубов в результате реимплантации молочных зубов. [4]
Однако вырванные постоянные зубы могут быть реплантированы, т. е. возвращены в лунку. Немедленная реплантация считается идеальным вариантом, но это может быть невозможно, если пациент получил другие серьезные травмы. При правильном сохранении зубы могут быть реплантированы в течение одного часа после вырывания. Успех отсроченной реплантации зависит от выживания клеток, оставшихся на поверхности корня. Хранение в среде, похожей на среду лунки зуба, может защитить эти клетки до тех пор, пока не будет предпринята попытка реплантации. [5]
Контактные виды спорта несут в себе значительный риск травмы зубов, [6] который можно снизить, надев капу или шлем . [7] Капы часто менее эффективны, если они не установлены должным образом на зубах. [6]
Несмотря на их широкую доступность, использование капп встречается сравнительно редко. [8] [9] Многие люди не используют их даже в ситуациях, которые сопряжены с высоким риском травмы зубов, или когда их использование обязательно. [10] Кроме того, каппы могут выпасть изо рта пользователя, оставив зубы незащищенными.
Определенные окклюзионные характеристики, такие как аномалии прикуса II класса с увеличенным выступанием челюстей , связаны с более высоким риском травмы зубов. [11] [12] Эти состояния могут быть исправлены ортодонтом, что снижает риск получения травм из-за занятий спортом.
Вывих зуба — это действительно неотложная стоматологическая ситуация , при которой быстрое лечение влияет на прогноз зуба. [14] Реплантация зуба в течение 15 минут связана с наилучшим прогнозом, поскольку клетки периодонтальной связки (ПДС) все еще жизнеспособны. Общее внеротовое сухое время более 60 минут, независимо от носителя, имеет плохой прогноз. Вывихнутый постоянный зуб следует осторожно, но хорошо промыть физиологическим раствором, стараясь не повредить поверхность корня, на котором могут находиться живые периодонтальные волокна и клетки. После того, как зуб и полость рта будут очищены, можно попытаться реплантировать зуб в его исходную лунку в альвеолярной кости и зашинировать (стабилизировать) стоматологом на несколько недель. [15] Невыполнение реплантации вывихнутого зуба в течение первых 40 минут после травмы может привести к менее благоприятному прогнозу для зуба. [15] Если зуб невозможно немедленно вернуть на место, следуйте инструкциям для набора для выбитых (авульсированных) зубов или поместите его в холодное молоко или слюну и отнесите в отделение неотложной помощи или к стоматологу. Если ротовая полость воспалена или травмирована, может потребоваться очищение раны, а также наложение швов, местная анестезия и обновление вакцинации от столбняка , если ротовая полость была загрязнена землей. Лечение травмированных молочных зубов отличается от лечения постоянных зубов; вырванный молочный зуб не следует реплантировать (чтобы избежать повреждения постоянной зубной крипты). [16]
Хотя стоматологи утверждают, что лучшим лечением вырванного зуба является немедленная реплантация, [17] [18] по ряду причин это может быть затруднительно для неспециалиста. Зубы часто покрыты мусором. Этот мусор необходимо смывать физиологическим раствором, а не чистить. Часто выбивается несколько зубов, и человек не будет знать, к какой зубной лунке принадлежит отдельный зуб. У пострадавшего могут быть другие более серьезные травмы, требующие более немедленного внимания, или травмы, такие как сильно разорванная кровоточащая губа или десна, которые мешают легко визуализировать лунку. Боль может быть сильной, и человек может сопротивляться реплантации зубов. Люди могут, в связи с инфекционными заболеваниями (например, ВИЧ ), бояться брать зубы в руки или прикасаться к крови, связанной с ними. Если немедленная реплантация невозможна, зубы следует поместить в соответствующий раствор для хранения и отнести к стоматологу, который затем сможет реплантировать их. Стоматолог очистит лунку, при необходимости вымоет зубы и пересадит их в лунки. Он/она наложит шину на другие непораженные зубы максимум на две недели для зубов. Сообщалось о правильно проведенной, даже реплантации постоянных зубов с нарушенным пародонтом у пожилых пациентов при хорошем уходе, при этом шинирование продолжалось более 4 недель из-за уменьшенной структуры поддержки корня из-за пародонтоза . [19] Зубная пульпа вывихнутых зубов должна быть удалена в течение 2 недель после реплантации, а зубы должны пройти терапию корневых каналов. [5]
Кроме того, как рекомендуется во всех случаях травм зубов , хорошая гигиена полости рта с использованием 0,12% хлоргексидина глюконата для полоскания рта , мягкая и холодная диета и отказ от курения в течение нескольких дней могут обеспечить благоприятные условия для регенерации периодонтальных связок. [14]
Когда пациент приходит к стоматологу, его следует немедленно осмотреть. Если зуб не был помещен в подходящий носитель для хранения, стоматолог сделает это первым. Необходимо провести тщательное внеротовое и внутриротовое обследование. Клиницист должен учитывать возраст пациента, историю травмы, состояние верхушки корня зуба и то, соответствует ли это клиническим данным. Рекомендуется проверить статус пациента по столбняку. Если есть опасения относительно неслучайной травмы, следует соблюдать процедуры защиты детей. [20] [5]
Перед началом процедуры следует ввести местный анестетик в небные и язычные ткани, чтобы свести к минимуму дискомфорт. Следует провести осторожное промывание физиологическим раствором, поскольку это удалит любые сгустки в лунке, которые могут помешать правильному перемещению зуба в исходное положение. Зуб всегда следует брать за эмаль на коронке, а не за корень. Промойте поверхность корня физиологическим раствором, будьте осторожны, чтобы не поцарапать поверхность корня, так как это может раздавить нежные клетки. Любые стойкие остатки можно удалить, встряхнув их в среде хранения или промыв под струей физиологического раствора. [21] [5]
Стабилизируйте зуб в течение 2 недель с помощью пассивной и гибкой проволоки (0,016” или 0,4 мм). В качестве альтернативы можно использовать композитную нейлоновую леску для создания гибкой шины. Если это связано с переломом альвеолярного отростка, можно наложить более жесткую шину на срок до 4 недель. Может быть рекомендована системная антибактериальная терапия. Пациенту следует рекомендовать избегать контактных видов спорта, употреблять мягкую пищу, чистить зубы мягкой зубной щеткой после каждого приема пищи и использовать ополаскиватель для полости рта с хлоргексидином (0,12%) два раза в день в течение 2 недель. [5]
Каждый зуб соединен с окружающей его костью периодонтальной связкой. Зуб получает питание через эту связку. Когда зуб выбит, эта связка растягивается и рвется. Если разорванную периодонтальную связку можно сохранить живой, зуб можно пересадить, и связка прикрепится снова, и зуб можно будет сохранить в своей лунке. Разорванная связка, которая остается на стенке лунки, поскольку она остается связанной с костью и кровоснабжением, естественным образом сохраняется живой. Однако клетки связки, которые остаются на корне зуба, теряют кровоснабжение и питание и должны поддерживаться искусственно. Они должны быть защищены от двух потенциально разрушительных процессов: дробления клеток и потери нормального клеточного метаболизма . [3] Все лечение между моментом несчастного случая и окончательной реплантацией должно быть сосредоточено на предотвращении этих двух возможностей.
Когда зубы выбивают, они оказываются на искусственной поверхности: полу, земле или материале, таком как ковровое покрытие. Если поверхность твердая, клетки корня зуба будут травмированы. Поскольку клетки, оставшиеся на корне зуба, очень нежные, следует избегать дополнительной травмы клеток PDL, чтобы избежать еще большего дробления клеток. Это повреждение может произойти при поднятии зуба и/или во время транспортировки к стоматологу.
Когда зуб поднимают, его всегда следует брать за эмаль на коронке. [17] [18] [22] Давление пальцем на клетки корня зуба приведет к их дроблению. Следует избегать любых попыток очистить их от остатков. Остатки всегда следует аккуратно смывать, по крайней мере, физиологическим раствором. Даже при использовании физиологического раствора следует избегать «очистки» корня зуба для удаления остатков. [3] При помещении зуба в физиологический раствор следует осторожно встряхивать, чтобы обеспечить очистку корня зуба. В то же время, когда происходит это встряхивание, следует избегать ударов корня зуба о твердую поверхность, такую как стекло, пластик или даже картон. [3] По тем же причинам необходимо тщательно выбирать способ транспортировки выбитых зубов. [3] Размещение выбитых зубов путем транспортировки в салфетках и носовых платках может быть опасным, а транспортировка их в стеклянных или картонных контейнерах также может быть потенциально опасной для клеток. В дополнение к потенциальному ущербу, который может нанести твердая поверхность, стеклянные контейнеры имеют дополнительную возможность разбить или пролить физиологическую жидкость для хранения. Если стеклянный контейнер не имеет плотно прилегающей крышки, то во время транспортировки физиологический раствор для хранения может вылиться, и зубы могут снова упасть на пол и, в то же время, оказаться вне физиологической среды.
Обычно метаболизирующие клетки корня зуба имеют внутреннее давление клеток (осмоляльность) 280–300 мОс и pH 7,2. [23] При бесперебойном кровоснабжении все метаболиты (кальций, фосфат, калий) и глюкоза, необходимые клеткам, предоставляются. Когда зуб выбит, это нормальное кровоснабжение прекращается, и в течение 15 минут [22] большая часть сохраненных метаболитов истощается, и клетки начинают умирать. В течение одного-двух часов умирает достаточно клеток, так что отторжение зуба организмом в более позднее время является обычным результатом. [24] [25] [26] [27] Метод, с помощью которого организм отторгает реплантированный зуб, — это процесс, называемый «резорбцией замещающего корня». [7] Во время этого процесса клетки корня зуба становятся некротическими (мертвыми) и активируют иммунологический механизм организма, чтобы попытаться удалить этот некротический слой и буквально разъедать корень зуба. Это называется «резорбция корня». Это медленный, но безболезненный процесс, который иногда не виден на рентгеновских снимках в течение многих лет. Как только этот процесс начинается, он становится необратимым, и зуб в конечном итоге выпадет. У растущих детей это может вызвать проблемы с развитием костей, поскольку заместительная резорбция (также называемая анкилозом ) прочно прикрепляет зуб к челюстной кости и останавливает нормальное прорезывание зубов и препятствует нормальному росту челюсти. [ необходима цитата ]
Исследования показали, что критическим фактором для снижения гибели клеток корня зуба и последующей резорбции замещающего корня после реплантации выбитых зубов является поддержание нормальной физиологии клеток и метаболизма клеток, оставшихся на корне зуба, пока зуб находится вне лунки. [3] Для поддержания этой нормы среда, в которой хранятся зубы, должна обеспечивать оптимальное внутреннее давление клеток, питательные вещества клеток и pH. [23]
Немедленная реплантация, когда зуб быстро вставляется обратно в гнездо, является наилучшим способом сохранения жизнеспособности и функции зуба. Однако из-за различных факторов, таких как состояние вырванного зуба, обстоятельства пациента или задержка в обращении за стоматологической помощью, немедленная реплантация не всегда может быть возможна. [1] [28] [5]
В случаях, когда немедленная реплантация невозможна, выбор подходящей среды хранения для сохранения жизнеспособности клеток периодонтальной связки (PDL) становится первостепенным. Эти клетки необходимы для успешной реинтеграции зуба в его лунку, способствуя процессу заживления и предотвращая резорбцию. Носители хранения играют важную роль в поддержании жизнеспособности клеток, обеспечивая среду с подходящим pH, осмоляльностью и содержанием питательных веществ, тем самым поддерживая здоровье клеток до тех пор, пока зуб не будет правильно реплантирован. Рекомендации Международной ассоциации стоматологической травматологии (IADT) подчеркивают важность минимизации времени высыхания зуба и выбора эффективной среды хранения для повышения успешности реплантации. [1] [28] [5]
Молоко, повсеместно считающееся наиболее предпочтительной средой хранения для вырванных зубов, эффективность объясняется его уровнем pH и осмоляльностью, которые очень похожи на естественные условия, необходимые для поддержания жизнеспособности клеток PDL. Широкая доступность молока в сочетании с его питательным содержанием обеспечивает оптимальную среду, которая поддерживает выживание клеток PDL в критический период перед реплантацией. Исследования показывают, что тип молока (например, цельное, обезжиренное или с низким содержанием жира) может играть роль в эффективности сохранения, причем цельное молоко часто рекомендуется из-за его сбалансированного состава питательных веществ. Однако любое легкодоступное молоко может служить эффективной временной средой хранения, что делает его практичным выбором в чрезвычайных ситуациях. [1] [28] [5]
Сбалансированный солевой раствор Хэнка (HBSS) — это медицинский раствор, содержащий необходимые питательные вещества, предназначенные для сохранения вывихнутых зубов до тех пор, пока их не удастся реплантировать. HBSS отличается сбалансированным pH и осмоляльностью, что близко имитирует естественные условия, необходимые для выживания клеток периодонтальной связки (PDL). [28] [5] Раствор продемонстрировал эффективность в поддержании жизнеспособности клеток PDL в течение 48 часов. [1]
Несмотря на свою эффективность, HBSS не так широко доступен для немедленного использования, как предметы домашнего обихода, такие как молоко, что создает проблемы в ситуациях неотложной стоматологической помощи. Тем не менее, он по-прежнему настоятельно рекомендуется при лечении стоматологических травм, особенно в коммерческих препаратах, предназначенных для неотложных стоматологических ситуаций. [5] Эти препараты специально разработаны для восполнения утраченных метаболитов, обеспечивая оптимальную среду для временного хранения вывихнутых зубов и значительно повышая перспективы успешной реплантации.
Последние данные свидетельствуют о том, что растворы для пероральной регидратации, прополис, рисовый отвар и даже пищевая пленка также могут быть полезны для сохранения жизнеспособности клеток, хотя необходимы дополнительные подтверждения. [28]
Физиологический раствор и чистая вода не рекомендуются из-за отсутствия в них необходимых питательных веществ и гипотонической природы, соответственно, что может привести к снижению жизнеспособности клеток PDL. Другие альтернативы, такие как кокосовая вода, яичный белок и различные пробиотические растворы, показали неоднозначную эффективность. [1] [28] Однако продолжающиеся исследования продолжают изучать жизнеспособность других натуральных и синтетических веществ в качестве потенциальных сред хранения. Исследование этих альтернатив направлено на выявление решений, которые могут предложить практические преимущества, аналогичные или лучшие, чем те, которые дает молоко, особенно в сценариях, когда молоко может быть недоступно немедленно.
Несмотря на предоставленное лечение, вывих зуба имеет один из самых плохих результатов: 73–96% реплантированных зубов в конечном итоге теряются. [29] Существует три основных фактора, которые существенно влияют на прогноз зуба. К ним относятся:
Кроме того, выбор лечения тесно связан со зрелостью корня (открытая или закрытая верхушка) и состоянием клеток PDL, которое зависит от времени, проведенного вне полости рта, и используемой среды хранения. Минимизация времени высыхания имеет решающее значение для выживания клеток PDL, поскольку жизнеспособность резко снижается после экстраальвеолярного времени высыхания в течение 30 минут. [5]
С клинической точки зрения оценка состояния клеток PDL имеет жизненно важное значение, классифицируя вывихнутый зуб в одну из трех групп перед лечением. К ним относятся:
Эта классификация помогает стоматологам делать прогнозы и принимать решения о лечении, хотя бывают и исключения. [5]
Заживление ПДС является основным критерием результата при оценке вмешательств при вывихе зуба. [33] Если заживление ПДС неблагоприятное, это означает, что корень больше не защищен окружающей альвеолярной костью. Кость, окружающая зуб, постоянно подвергается физиологическому ремоделированию. Со временем корень постепенно заменяется костью, [34] что приводит к потере зуба. [33]
Результаты пересадки постоянных резцов можно разделить на краткосрочную, среднесрочную и долгосрочную выживаемость зуба. [33] Если зуб пересажен, он действует в краткосрочной перспективе, чтобы сохранить пространство, сохранить кость и обеспечить хорошую или превосходную эстетику. [33] Если произошло неблагоприятное заживление, зуб может прослужить в среднесрочной перспективе от 2 до 10+ лет [30] в зависимости от скорости обновления костной ткани. [34] [31] Долгосрочная выживаемость зуба происходит только при благоприятном заживлении периодонтальной связки. Если это происходит, можно предположить, что зуб выживет так же долго, как и любой другой зуб [33]
Исследования показали, что в Соединенных Штатах ежегодно выбивают более пяти миллионов зубов . [35] Вывих зубов является одним из видов травмы зубов, распространенность которой оценивается в 17,5% и варьируется в зависимости от географического района. [36] Хотя частота травм зубов относительно низкая, вывих зубов является четвертым по распространенности видом травмы зубов. [37]
Вывих зубов чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Мужчины в три раза чаще страдают от вывихов зубов, чем женщины. [37]
До 25% детей школьного возраста и военнослужащих ежегодно получают какую-либо травму зубов . [2] [3] Частота вырыва зубов у детей школьного возраста составляет от 0,5 до 16% всех травм зубов. Многие из этих зубов выбиваются во время школьных занятий или спортивных мероприятий, таких как контактные виды спорта , футбол , баскетбол и хоккей . Для неспециалистов, которые связаны с детьми, работают или наблюдают за спортивными состязаниями, важно быть информированными по этому вопросу. Образование может помочь минимизировать травмы, которые могут нанести дальнейший вред жертве. Информирование и распространение информации о вырыве зубов, его лечении и профилактике может оказать влияние. [38]
Первые зарегистрированные случаи реплантации выбитых зубов были зарегистрированы Паре в 1593 году. В 1706 году Пьер Фошар также сообщил о реплантации выбитых зубов. Вигопер в 1933 году использовал литую золотую шину для удержания реплантированных зубов на месте. В 1959 году Ленструп и Скьеллер [39] заявили, что успешность реплантации выбитых зубов следует считать временной процедурой, поскольку успешность менее 10% была настолько низкой. В 1966 году [40] [41] в ретроспективном исследовании Андреасен предположил, что 90% выбитых зубов можно успешно сохранить, если их реплантировать в течение первых 30 минут после несчастного случая. В 1974 году Цвек [42] показал, что удаление зубной пульпы после реплантации необходимо для предотвращения резорбции корня зуба. В 1974 году Цвек [42] показал, что хранение выбитых зубов в физиологическом растворе может улучшить успех реплантации зубов. В 1977 году Линдског и др. [43] показали, что ключом к сохранению выбитых зубов является поддержание жизнеспособности периодонтальной связки. В 1980 году Бломлоф [23] показал, что хранение клеток периодонтальной связки в биосовместимой среде может продлить дополнительное оральное время до четырех часов и более. Он обнаружил, что лучшей средой для хранения является медицинская исследовательская жидкость под названием сбалансированный раствор Хэнка. В этом исследовании по счастливой случайности было обнаружено, что молоко также может поддерживать жизнеспособность клеток в течение двух часов. В 1981 году Андреасен [24] [25] [26] показал, что дробление клеток на корне зуба может вызвать гибель клеток и привести к резорбции и снижению прогноза. В 1983 году Матссон и др. [44] показали, что замачивание в сбалансированном растворе Хэнка в течение тридцати минут перед реимплантацией может оживить удаленные зубы собаки, которые были сухими в течение 60 минут. В 1989 году [45] было разработано систематическое устройство для хранения, позволяющее оптимально хранить и сохранять выбитые зубы. В 1992 году Троуп и др. [46] показали, что удаленные зубы собаки могут храниться в сбалансированном растворе Хэнка до 96 часов и при этом сохранять значительную жизнеспособность. В этом исследовании молоко могло поддерживать жизнеспособность только в течение двух часов.
В древние времена ритуальное вырывание зубов было широко распространено среди различных культур по всему миру. Например, оно было распространено в раннем голоцене (примерно от 11 500 до 5 000 лет до н. э.) в Северной Африке и иногда наблюдалось в натуфийской культуре (от 14 000 до 11 500 лет до н. э.). [47]
Такое удаление зубов было преднамеренным удалением одного или нескольких зубов, которое делалось по ритуальным или эстетическим причинам. Оно также использовалось для обозначения групповой принадлежности. Как правило, верхние резцы были зубами, которые чаще всего выбирались для удаления. Эта практика до сих пор распространена в некоторых частях Африки. [48]