Эмболизация воротной вены ( ЭВВ ) — это предоперационная процедура, выполняемая в интервенционной радиологии для инициирования гипертрофии ожидаемого будущего остатка печени за пару недель до крупной процедуры резекции печени . Процедура включает инъекцию в правую или левую воротную вену эмболического материала для окклюзии портального кровотока. Окклюзия кровотока в областях печени, которые будут резецироваться, отводит кровь в здоровые части печени и вызывает гиперплазию . Это может позволить провести более обширную резекцию или провести двусторонние резекции, которые в противном случае были бы противопоказаны, что приведет к лучшим результатам онкологического лечения. [1]
Показания к PVE зависят от соотношения будущего остатка печени (FLR) к общему предполагаемому объему печени (TELV) и состояния печени. Хотя нет единого мнения относительно абсолютного минимального объема печени, необходимого для адекватной функции печени после резекции, для пациентов с нормальной печенью рекомендуется соотношение FLR/TELV не менее 25%. [2] Для пациентов с хроническими заболеваниями печени, такими как цирроз, рекомендуется соотношение FLR/TELV не менее 40%. У этих пациентов PVE может быть показан для увеличения FLR и соотношения FLR/TELV. Предоперационные пациенты, получающие обширную химиотерапию с FLR/TELV менее 30%, также должны получать PVE перед резекцией; наоборот, химиотерапия не исключает последующее PVE.
Другие важные соображения перед PVE включают сопутствующие заболевания, такие как диабет, тип процедуры и объем планируемой резекции. Инсулинорезистентность связана с более медленными темпами регенерации и более высокой вероятностью неадекватного роста FLR после PVE. [2] Кроме того, если резекция требует более обширной операции, такой как резекция поджелудочной железы или тонкой кишки, для безопасного восстановления может потребоваться большее соотношение FLR/TELV. [2]
Предоперационная ЭПВ — очень хорошо переносимая процедура с крайне низким уровнем смертности (0,1 процента) и уровнем технических неудач (0,4 процента). [3] Уровень осложнений от процедуры также низок (2–3 процента) и включает тромбоз воротной вены, инфаркт печени, некроз, инфекцию, пневмоторакс и другие риски, перечисленные выше. [3] Успех ЭПВ определяется степенью регенеративного ответа, который снова зависит от таких факторов, как исходное состояние печени, технический подход и уже существующие сопутствующие заболевания. Пятилетняя выживаемость у пациентов с изначально неоперабельными опухолями в результате неадекватного будущего остатка печени и получивших ЭПВ с последующей резекцией, была обнаружена в одном исследовании и составила 29%. [4]
Первоначально существовало опасение, что PVE может способствовать росту опухоли и увеличивать частоту рецидивов, однако систематический обзор показал, что не наблюдалось существенной разницы в послеоперационном рецидиве печени или общей выживаемости в течение 3 и 5 лет. [5] Это говорит о том, что PVE не оказывает существенного неблагоприятного воздействия на риск онкогенеза. В целом, PVE является важной методикой, которая может предоставить пациентам с неадекватными прогнозируемыми соотношениями FLR/TELV возможность резекции и потенциального излечения их заболеваний печени.
Портальная гипертензия является абсолютным противопоказанием, так как эти пациенты не являются кандидатами на хирургическое вмешательство и имеют более высокий риск значительных осложнений от PVE. Кроме того, полная окклюзия воротной вены любой доли исключает ожидаемое увеличение FLR от PVE из-за уже существующего отведения портального потока. Пациенты с внепеченочным метастатическим заболеванием также не являются кандидатами на резекцию, и поэтому PVE противопоказана. В прошлом пациенты с двухдолевым заболеванием не рассматривались для PVE, однако теперь может быть роль PVE в сочетании с двухэтапной гепатэктомией. [2] [6] Кроме того, пациенты с неадекватным прогнозируемым FLR после PVE не должны рассматриваться. Другие противопоказания включают любые состояния, которые делают пациента непригодным для операции или вмешательства (плохое сердечно-легочное состояние, сепсис , почечная недостаточность и т. д.).
Было показано, что PVE имеет следующие риски: [1]
Было показано, что PVE имеет следующие преимущества:
Эмболизация воротной вены — это предоперационная процедура, выполняемая в интервенционной радиологии для инициирования гипертрофии ожидаемого будущего остатка печени за пару недель до крупной процедуры резекции печени. Будущий остаток печени (FLR) определяется как прогнозируемый объем функциональной печени после резекции. Существуют определенные пороговые значения FLR в зависимости от состояния печени (в остальном нормальное, хронический гепатит, цирроз и т. д.), которые требуются для безопасной резекции печени. Когда прогнозируемый FLR ниже порогового значения, эмболизация воротной вены может увеличить FLR и довести его до порогового значения. [1] Большинство предоперационных PVE обычно нацелены на правую воротную вену при подготовке к крупной правосторонней резекции. Хотя это случается редко, левая воротная вена может быть эмболизирована перед левосторонней резекцией.
Увеличение FLR является результатом клеточной гиперплазии, а не клеточной гипертрофии . Это означает, что рост обусловлен увеличением количества гепатоцитов, а не увеличением размера существующих гепатоцитов. Печень уникальна тем, что является органом с регенеративным потенциалом. Когда приток крови к одному участку печени перекрывается при ЭПК, поток перенаправляется в другие области, и это увеличение притока крови стимулирует регенеративный ответ. [7] Регенерация начинается в течение нескольких часов после окклюзии, и факторы, важные для этого ответа, включают фактор роста гепатоцитов , эпидермальный фактор роста , инсулин , ИЛ-6 и ФНО-альфа , среди прочих. [7] [8] Ожидаемое увеличение FLR составляет приблизительно 10 процентов; более значительное увеличение может наблюдаться через четыре-шесть недель, хотя и при более низкой скорости роста. Увеличение FLR более чем на пять процентов для нормальной печени и на 10 процентов для цирротической печени считается адекватным и связано с уменьшением риска пострезекционной печеночной недостаточности. [9]
Первоначально ЭЭВ проводилась открытым способом, но сейчас большинство из них проводится чрескожно под сознательной седацией и местной анестезией интервенционным радиологом. Это можно сделать как трансъюгулярным, так и трансгепатическим способом. Наиболее часто используемый метод — прямая трансгепатическая пункция воротной вены. [10] Можно использовать несколько различных эмболизирующих агентов , и выбор агентов часто зависит от опыта врача, доступности и стоимости. Поскольку агенты различаются по размеру, окклюзионным свойствам и профилям побочных эффектов, выбор агента также будет зависеть от анатомии и расположения опухолей в конкретном случае. Некоторые часто используемые агенты включают цианоакрилат, пену тетрадецилсульфата натрия, желатин, металлические сферические частицы, спирали и абсолютный спирт. [2]
Чтобы определить, есть ли необходимость в PVE, необходимо измерить FLR. Существуют различные методы визуализации, используемые для измерения объема печени, такие как контрастная компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) [11] , и FLR можно отслеживать вручную или с помощью автоматических или полуавтоматических инструментов сегментации. FLR измеряется выбранным методом визуализации до PVE, а затем снова через 1–4 недели после PVE, вычисляя гипертрофию FLR.
Методика, испытанная до сих пор на свиньях, при которой смесь йодированного масла и абсолютного этанола в соотношении 3:1 вводилась через ветви долевой печеночной артерии и в портальную систему через перибилиарное сплетение. Было обнаружено, что степень гипертрофии FLR, наблюдаемая у свиней с трансартериальным PVE по сравнению с традиционным чрескожным PVE, была почти в два раза выше. Не было отмечено никаких существенных побочных эффектов. Преимуществом этого нового подхода является лучший профиль безопасности (не требуется прямая пункция печени). Однако этот подход может быть ограничен количеством эмболизирующего агента, необходимым для успешной эмболизации, поскольку необходимое для людей количество может превышать порог легочных осложнений.
Бывают случаи, когда пациент, перенесший PVE, больше не может перенести резекцию. В этих случаях у пациентов остается постоянно закупоренная воротная вена, что может исключить возможность получения ими других видов терапии. Поэтому PVE с абсорбируемыми материалами, такими как порошкообразная желатиновая губка, растворенная в смеси 4:1 йодированного контрастного вещества и физиологического раствора, использовалась и, как было показано, вызывала гипертрофию FLR. Однако еще предстоит изучить, может ли она обеспечить сопоставимый ответ с традиционным PVE. В будущем обратимый PVE также может играть роль в лечении пациентов с хронической печеночной недостаточностью для увеличения функциональной ткани печени, в отличие от простого использования в качестве адъювантной терапии при резекции печени.
Исследования показали, что стволовые клетки, полученные из костного мозга (в частности, CD133+), играют роль в регенерации печени. Исследование, проведенное Эшем и др. [12], показало, что у пациентов, которым в дополнение к PVE были введены стволовые клетки, наблюдалось значительное увеличение как абсолютного, так и относительного роста FLR по сравнению с пациентами, которым был назначен только PVE. Они не обнаружили существенных различий между группами в отношении основных осложнений и смертности. Это говорит о том, что адъювантная трансплантация стволовых клеток может повысить эффективность PVE без увеличения риска.