Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АИТ) — это форма гипертиреоза, вызванная лечением антиаритмическим препаратом амиодароном .
Дисфункция щитовидной железы, вызванная амиодароном, чаще всего приводит к гипотиреозу , который, по оценкам, встречается у 6–32% пациентов, тогда как гипертиреоз, вызванный применением амиодарона, оценивается в 1–12%. [1] Однако распространенность АИТ варьируется в зависимости от географического региона и чаще встречается в районах с низким потреблением йода в пище , где он встречается у 10–12% пациентов. В Соединенных Штатах клинические проявления АИТ наблюдаются у 3–5% пациентов. [2]
АИТ может клинически проявиться вскоре после начала приема амиодарона или может быть отсрочен даже на несколько лет. [3] Симптомы, связанные с АИТ, схожи с симптомами других форм гипертиреоза, включая впервые возникшие или рецидивирующие аритмии , ухудшение уже существующих заболеваний сердца, таких как ишемическая болезнь сердца или сердечная недостаточность , необъяснимую потерю веса и лихорадку. [2] [3] Развитие АИТ связано с повышенным риском серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и повышенной смертностью, особенно у пациентов с АИТ и фоновой сердечной недостаточностью . [3] [4]
Амиодарон оказывает как прямое, так и косвенное воздействие на функцию щитовидной железы. Наиболее заметным косвенным свойством изменения функции щитовидной железы является то, что препарат примерно на треть состоит из йода по весу. В результате терапия амиодароном повышает уровень циркулирующего йода до 40 раз выше, чем потребление йода из среднестатистического американского рациона. [2] Йод играет роль в выработке щитовидной железы, и избыточный уровень йода в организме может привести к перепроизводству гормона щитовидной железы. Первоначально щитовидная железа реагирует в соответствии с ауторегуляторным эффектом Вольфа-Чайкоффа , чтобы предотвратить избыточную выработку гормона щитовидной железы. [5] Обычно щитовидная железа нормализуется в течение 24-48 часов. В некоторых случаях щитовидная железа реагирует альтернативным механизмом «ускользания» от ауторегуляторного эффекта Вольфа-Чайкоффа , называемым феноменом Йода-Базедова . Обычно это происходит в ответ на экзогенный йод, и вместо этого у них развивается гипертиреоз. Этот феномен Йода-Базедова считается одним из факторов, способствующих развитию АИТ. [3] [5] [6]
Амиодарон дополнительно изменяет тиреоидный путь, действуя как аналог тиреоидного гормона и впоследствии влияя на другие ферменты, участвующие в выработке тиреоидных гормонов. [3] Он также вызывает прямую цитотоксичность и повреждает ткани щитовидной железы. [6] [7] [8]
AIT часто имеет отсроченное клиническое проявление, и исследования показали, что среднее отсроченное проявление составляет 2 года. [9] Фармакология препарата приводит к длительному периоду полураспада в организме в результате его жирорастворимости и распределения в тканях. Это приводит к медленному выведению амиодарона из организма и длительной токсичности. [3] [8] Другие факторы, влияющие на AIT, включают в себя уже существующие заболевания сердца, такие как дилатационная кардиомиопатия и сердечный саркоидоз , и оба были предложены как предиктивные факторы развития AIT. [9]
AIT типа 1 возникает из-за феномена Йода-Базедова , при котором йод , содержащийся в амиодароне, используется щитовидной железой для избыточной выработки тиреоидных гормонов. Это в первую очередь происходит у пациентов с уже имеющимися заболеваниями щитовидной железы, такими как узловой зоб или латентная аутоиммунная болезнь Грейвса . [4] Эти уже имеющиеся заболевания щитовидной железы затрагивают ткань щитовидной железы, которая утратила свою ауторегуляцию и функционирует независимо в присутствии избытка йода из амиодарона. [8] AIT типа 1 обычно возникает в регионах с дефицитом йода и обычно проявляется в течение недель-месяцев после начала приема пациентами амиодарона.
АИТ 2-го типа является формой реакции иммунной системы на цитотоксические свойства амиодарона и приводит к деструктивному тиреоидиту ( воспалению щитовидной железы). [7] [9] Это приводит к тому, что уже существующие гормоны щитовидной железы выливаются из поврежденных клеток в кровоток , что приводит к иммунологической реакции. АИТ 2-го типа обычно возникает у пациентов с нормальной щитовидной железой и может проявиться даже через несколько лет после начала приема амиодарона.
Смешанный/неопределенный АИТ (или АИТ типа 3 ) используется, когда классификация подтипа неясна или когда оба типа АИТ встречаются одновременно.
Эффекты АИТ, упомянутые выше, могут быть особенно опасны для людей с сердечными заболеваниями. В некоторых случаях может наступить спонтанное улучшение, но АИТ, как правило, следует диагностировать и лечить до тех пор, пока не будут достигнуты нормальные уровни гормонов, иначе известные как эутиреоидное состояние.
Дифференциация подтипов АИТ может быть сложной, и обычно используются множественные диагностические методы, включая: уровни гормонов щитовидной железы, радионуклеотидное сканирование, такое как радиоактивный йод или сестамиби , [10] УЗИ щитовидной железы с цветным допплеровским картированием и уровни циркулирующего интерлейкина-6 или бета-глюкуронидазы , хотя ни один из них не считается единственным золотым стандартом. [6] Исследования с помощью визуализации могут продемонстрировать наличие уже существующего заболевания щитовидной железы и изучить уровни активности щитовидной железы. [4] [7]
Из-за основных различий в патофизиологии будут существовать различные варианты лечения в зависимости от подтипа АИТ.
AIT типа 1 изначально лечится тионамидами и перхлоратом натрия для снижения выработки гормонов щитовидной железы. Окончательное лечение радиоактивным йодом или тиреоидэктомией может быть начато после стабилизации уровня гормонов щитовидной железы и возвращения к эутиреоидному состоянию. [6] [9]
AIT типа 2 лечится по другой схеме из-за его иммунологической патофизиологии. Тиреотоксическая фаза при AIT типа 2 обычно самокупируется, но лечение глюкокортикоидами может сократить ее продолжительность за счет их противовоспалительного и иммуносупрессивного эффекта. [1] [3]
Лечение АИТ 3-го типа обычно сочетает оба метода с последующей переоценкой на основе ответа на лечение. [1] [7]
При стойком АИТ, который не поддается лечению независимо от подтипа, вероятно, придется рассмотреть альтернативные варианты, такие как плазмаферез или хирургическое вмешательство. [7] [8]
Пациентам, принимающим амиодарон, настоятельно рекомендуется проводить мониторинг, а функцию щитовидной железы следует регулярно оценивать во время лечения и в течение как минимум одного года после прекращения приема препарата. [2]