Анализ аварий

Процесс определения причин несчастных случаев для предотвращения повторения

Полиция изучает место крушения автомобиля

Анализ несчастного случая — это процесс, выполняемый с целью определения причины или причин несчастного случая (который может привести к одному или нескольким последствиям) с целью предотвращения дальнейших происшествий аналогичного типа. Это часть расследования несчастного случая или расследования инцидента. Этот анализ может выполняться рядом экспертов, в том числе судебно-медицинскими экспертами , судебно-медицинскими инженерами или консультантами по охране труда и технике безопасности . Расследователей авиационных происшествий, особенно тех, кто работает в авиационной промышленности, в просторечии называют «жестянками». ^{[1] Специалисты} по охране труда, технике безопасности и безопасности пациентов предпочитают использовать термин «происшествие» вместо термина «несчастный случай». Его ретроспективный характер означает, что анализ аварий представляет собой, прежде всего, целенаправленное объяснение; проводится с использованием теорий или методов, которыми располагает аналитик, что определяет способ выделения и объяснения событий, аспектов или особенностей аварийных явлений. Этот анализ также имеет неоценимое значение для определения способов предотвращения будущих инцидентов. Они обеспечивают хорошее понимание, определяя коренные причины и то, какие сбои произошли, которые привели к инциденту. ^[2]

Последовательность

Анализ аварий обычно выполняется в четыре ключевых этапа. OSHA объединяет два последних шага в единый заключительный этап подготовки и выпуска отчета. ^[3] Однако большинство организаций в той или иной форме следуют этим шагам в следующем порядке:

1. Сбор фактов : после несчастного случая начинается судебно-медицинская экспертиза для сбора всех возможных фактов, которые могут способствовать пониманию происшествия. Это могут быть вещественные доказательства, цифровые доказательства и/или показания свидетелей из первых рук. В профессиональных условиях это также могут быть записи об оборудовании, присутствующем персонале и рабочих процедурах. ^[3]
2. Анализ фактов : после завершения судебно-медицинской экспертизы или, по крайней мере, получения некоторых результатов, факты собираются вместе, чтобы составить «общую картину». История аварии реконструируется и проверяется на логичность и правдоподобие. Здесь также можно использовать методы анализа.

   

   Иерархия элементов управления от NIOSH

3. Заключение : Если история несчастного случая достаточно информативна, можно сделать выводы. Эти выводы могут представлять собой убедительные выводы, которые явились прямыми причинами, или же они могут представлять собой список возможных способствующих факторов.
4. Контрмеры : В некоторых случаях разрабатываются контрмеры или рекомендации для предотвращения дальнейших аварий того же рода. Этап анализа также может помочь выявить другие возможные факторы риска, которые можно смягчить на этом этапе. Этими контрмерами могут быть такие меры, как внедрение мер контроля в соответствии с иерархией мер контроля .

Методы

Существует множество форм методов анализа аварий. В целом их можно разделить на четыре основные категории, которые определяют, как и кто выполняет анализ.

1. Причинный анализ ( анализ первопричин ) использует принцип причинности для определения хода событий. Хотя люди случайно говорят о «цепочке событий», результаты причинно-следственного анализа обычно имеют форму направленных ациклических графов  : узлы представляют собой события, а ребра — причинно-следственные связи. Методы причинного анализа различаются по своему понятию причинности. ^[4]
2. Систематический анализ основан на использовании стандартизированной системы или модели для выработки выводов. Это, как правило, тщательная работа, выполняемая экспертом. Этот метод не оставляет места для сомнений и может быть полезен, поскольку исключает экспертную предвзятость. ^[4]
3. Экспертный анализ опирается на знания и опыт экспертов в данной области. В этой форме анализа обычно отсутствует строгий (формальный/полуформальный) методологический подход. Обычно это влияет на фальсифицируемость и объективность анализа. Это важно, когда выводы вызывают серьезные споры среди экспертов. ^[5]
4. Организационный анализ опирается на системные теории организации. Большинство теорий предполагают, что если поведение системы остается в пределах идеальной организации, то никаких случайностей произойти не может. Организационный анализ можно фальсифицировать, а результаты анализа можно проверить на объективность. Выбор организационной теории для анализа аварий исходит из предположения, что анализируемая система соответствует этой теории.

Модели

Для характеристики и анализа аварий было разработано множество моделей или систем. ^[6]

Шаблон диаграммы Исикавы

Некоторые из распространенных моделей аналогичны моделям анализа рисков . При использовании для анализа аварий они работают в обратном порядке. Вместо того, чтобы пытаться выявить возможные проблемы и способы их устранения, модели используются для поиска причины уже произошедшего инцидента. Некоторые распространенные типы этих моделей включают модель «Пять почему», диаграмму Исикавы («рыбья кость») , анализ дерева отказов (FTA) или анализ видов и последствий отказов (FMEA). ^[4]

1. Модель пяти «почему» : также известная как модель «почему-потому что», эта модель использует идею разделения инцидента на мелкие детали. Спрашивать, почему что-то произошло и что произошло, что привело к этому. Он используется для определения точных причин и может выходить далеко за рамки простых «пяти почему».
2. Диаграмма Исикавы : учитывает факторы окружающей среды, человека, методологии и оборудования, которые могут привести к проблеме. Используя эту модель, аналитик аварийных ситуаций может работать в обратном направлении от проблемы, чтобы найти и устранить потенциальные причины.
3. Анализ дерева отказов : используется причинно-следственный анализ типа дерева «да/нет» для определения потенциальных причин сбоев. При анализе аварий его можно использовать для определения ведущих факторов после происшествия. Эта модель работает как блок-схема и помогает показать все процессы и системы, которые могли повлиять на исход инцидента.
4. Анализ характера и последствий отказа . Эта модель использует количественные значения для представления качественных показателей, таких как вероятность и серьезность. Эти значения ранжируются от 1 до 5, где 1 соответствует наименее вероятному или наименее серьезному состоянию, а 5 — наиболее вероятному или серьезному. Значения вероятности и серьезности затем помещаются в матрицу рисков для определения общего риска. Это может быть полезно при анализе инцидентов, помогая определить другие факторы риска, которые могут возникнуть после того, как инцидент произошел. ^[4]

Использование фотографий для получения доказательств

После того, как следователи места происшествия и сотрудники правоохранительных органов соберут все доступные данные, для определения точного местоположения вещественных доказательств, показанных на фотографиях с места происшествия, можно использовать сопоставление камер, фотограмметрию или исправление.

1. Сопоставление камер . Для сопоставления камер используются фотографии с места происшествия, на которых показаны различные доказательства. В этом методе используется программное обеспечение САПР для создания трехмерной модели места происшествия и поверхности проезжей части. Все данные съемки и фотографии затем импортируются в пакет трехмерного программного обеспечения, например 3D Studio Max. Затем виртуальную камеру можно расположить относительно трехмерной поверхности дороги. Затем вещественные доказательства наносятся на основе фотографий на трехмерную проезжую часть для создания трехмерного рисунка места происшествия.
2. Фотограмметрия : Фотограмметрия используется для определения трехмерной геометрии объекта на месте происшествия по исходным двухмерным фотографиям. Фотографии могут быть использованы для извлечения доказательств, которые могут быть утеряны после ликвидации аварии. Фотографии с нескольких точек зрения импортируются в такое программное обеспечение, как PhotoModeler. Затем судебный инженер может выбрать точки, общие для каждой фотографии. Программное обеспечение рассчитает местоположение каждой точки в трехмерной системе координат. ^[7]
3. Исправление : фотографическое исправление также используется для анализа доказательств, которые, возможно, не были измерены на месте происшествия. Двумерная ректификация превращает одну фотографию в вид сверху вниз. Программное обеспечение, такое как PC-Rect, можно использовать для исправления цифровой фотографии. ^[8]

Связанный

• Инженерия безопасности  - инженерная дисциплина, которая гарантирует, что инженерные системы обеспечивают приемлемый уровень безопасности.
• Системная авария  - непредвиденное взаимодействие нескольких сбоев в сложной системе.
• Следовые доказательства  - Тип доказательств физического контакта
• Человеческий фактор и эргономика  . Проектирование систем, отвечающих потребностям пользователей.
• Надежность человека  – фактор безопасности, эргономики и устойчивости системы.
• Ошибка пилота  - Решение, действие или бездействие пилота воздушного судна.
• Несчастный случай  – Непредвиденное событие, часто с отрицательным исходом.
• Классификация аварий
• Цепочка событий (анализ несчастного случая)  – серия факторов, приводящих к нежелательному результату.
• Отладка  – исправление дефектов в спроектированной системе.
• Судебная экспертиза  – Расследование отказов, связанных с юридическим вмешательством.
• Судебная медицина  - Применение науки к уголовному и гражданскому праву.
• Анализ AcciMap  – системный метод анализа аварий.
• Модель швейцарского сыра  – модель, используемая при анализе рисков

Внешние ссылки

• Acci-Карты
• Безопасность через организационное обучение (SOL)
• Системно-теоретическая модель и процесс аварий (STAMP)
• Национальный совет по безопасности на транспорте США
• Анализ «почему-потому что» (WBA)

Сноски

• «Расследование несчастного случая». Министерство труда США, Управление по безопасности и гигиене труда. Архивировано из оригинала 17 мая 2007 года . Проверено 12 мая 2007 г.
  • Управление по охране труда, Министерство труда США (1 февраля 2005 г.). «Стандарт 29 CFR 1960.29» . Проверено 17 ноября 2023 г.

Рекомендации

1. Вера, Николас (1997). Черный ящик: почему безопасность полетов – это не случайность. Зенит Отпечаток. п. 6. ISBN 0-7603-0400-9.
2. «РАЗБОР ПРОЦЕССА РАССЛЕДОВАНИЯ ИНЦИДЕНТА» . www.safetyresources.com . Проверено 26 ноября 2023 г.
3. Управление по охране труда США (19 февраля 2014 г.). «Пошаговое руководство: расследование инцидентов» (PDF) . Проверено 27 ноября 2023 г.
4. «Методы анализа инцидентов». www.ehsdb.com . Проверено 28 ноября 2023 г.
5. «Что такое экспертный анализ? | Добавление контекста к метрикам | Помощь и документация» . help.metricinsights.com . Проверено 28 ноября 2023 г.
6. Тейлор, Джорджия; Пасха, км; Хегни, Р.П. (2004). Повышение безопасности и гигиены труда . Эльзевир. стр. 241–245. ISBN 0750661976.
7. «Судебно-медицинский анализ - Фотография | Исследование столкновений» . www.collisionresearch.com . Проверено 28 ноября 2023 г.
8. Извлечение вещественных доказательств из цифровых фотографий для использования при реконструкции судебно-медицинской экспертизы, Дэвид Данахер, PE, Джефф Болл, доктор философии, PE, и Марк Киттель, PE 15 июня 2012 г.