Анальная фистула

Заболевание ануса

Состояние здоровья

Анальная фистула — это хроническое аномальное сообщение между анальным каналом и перианальной кожей. ^[1] Анальную фистулу можно описать как узкий туннель с внутренним отверстием в анальном канале и внешним отверстием в коже возле ануса. ^{[2] Анальные свищи обычно возникают у людей с} анальными абсцессами в анамнезе . Они могут образоваться, когда анальные абсцессы не заживают должным образом. ^[3]

Анальные свищи возникают из анальных желез , которые расположены между внутренним и наружным анальным сфинктером и впадают в анальный канал . ^[4] Если выходное отверстие этих желез блокируется, может образоваться абсцесс , который в конечном итоге может распространиться на поверхность кожи. Образующийся в результате этого процесса тракт представляет собой свищ. ^[5]

Абсцессы могут рецидивировать, если свищ закрывается, что приводит к скоплению гноя . Затем он может снова выйти на поверхность – процесс повторяется. ^[5]

Анальные свищи сами по себе обычно не причиняют вреда, но могут быть очень болезненными и вызывать раздражение из-за выделения гноя (через свищ также возможно прохождение сформированного стула). Кроме того, рецидивирующие абсцессы могут привести к значительным краткосрочным осложнениям от боли и, что важно, стать отправной точкой для системной инфекции. ^[5]

Лечение в форме хирургического вмешательства считается необходимым для обеспечения дренажа и предотвращения инфекции. Заживление свища считается плановой процедурой, которую выбирают многие пациенты из-за дискомфорта и неудобств, связанных с активно дренируемым свищом. ^{[5] [3]}

Признаки и симптомы

Анальные свищи могут проявляться следующими симптомами: ^[4]

• мацерация кожи
• выделения гноя, серозной жидкости и/или (редко) кала — могут быть кровянистыми или гнойными
• pruritus ani  — зуд
• в зависимости от наличия и тяжести инфекции:

• боль
• припухлость
• нежность
• высокая температура
• неприятный запах

• Густые выделения, которые сохраняют область влажной.

Диагностика

Межсфинктерный свищ в нижнем анальном канале. Ультразвуковое изображение, на котором фистула обозначена буквой F.

Диагноз ставится путем обследования, проводимого либо в амбулаторных условиях, либо под анестезией (так называемое EUA или обследование под анестезией). Свищ можно исследовать с помощью зонда для свища (узкого инструмента). Таким образом, возможно, удастся найти оба отверстия. Обследование может быть аноскопией . Диагностике можно помочь, выполнив фистулограмму, проктоскопию и/или ректороманоскопию. Возможные выводы:

• Может наблюдаться выход свища на кожу.
• Эта область может быть болезненной при осмотре.
• Может быть покраснение
• Может ощущаться область уплотнения ; утолщение из-за хронической инфекции
• Можно увидеть выделения

Классификация

• Классификация Парка: это было сделано Аланом Гайяттом Парксом и др. из Великобритании ^[6] в 1976 году, до того, как стали доступны МРТ и эндоанальное УЗИ . Он классифицировал свищ на четыре степени: интерсфинктерный (класс I), транссфинктерный (класс II), супрасфинктерный (класс III) и экстрасфинктерный (класс IV). ^[6]
• Классификация больниц Университета Сент-Джеймс: это было сделано Моррисом и др. в 2000 году. ^[7] Эта классификация была лучше классификации Паркса, поскольку она была основана на исследованиях МРТ. Он классифицировал свищи по пяти классам.
• Классификация Гарга: это было сделано Панкаджем Гаргом в 2017 году. ^[8] Эта классификация является улучшением по сравнению с классификацией больниц Университета Паркса и Сент-Джеймса. Это было основано на исследованиях МРТ и оперативных данных у 440 пациентов. Он классифицировал свищи по пяти классам. Степени этой классификации достаточно хорошо коррелируют с тяжестью заболевания. Классы I и II представляют собой более простые свищи, и их можно лечить с помощью фистулотомии, тогда как классы III-V представляют собой сложные свищи, при которых фистулотомию проводить нельзя. Им должны управлять специалисты по фистуле. В отличие от классификации больниц Университета Парка и Сент-Джеймса, эта корреляция вполне точна с классификацией Гарга. Поэтому эта новая классификация полезна как хирургам, так и рентгенологам. ^{[ нужна цитата ]}

Типы

В зависимости от взаимоотношений с внутренними и наружными мышцами сфинктера свищи подразделяют на пять типов:

• Экстрасфинктерные свищи начинаются в прямой или сигмовидной кишке и распространяются вниз, через мышцу, поднимающую задний проход , и открываются в кожу, окружающую задний проход . Обратите внимание, что этот тип не возникает из-за зубчатой ​​линии (где расположены анальные железы ). Причины этого типа могут быть ректального, тазового или супралеваторного происхождения, обычно вторичны по отношению к болезни Крона или воспалительному процессу, такому как аппендикулярный или дивертикулярный абсцесс . ^{[3] [9] [10]}
• Надсфинктерные свищи начинаются между внутренними и наружными мышцами сфинктера, простираются выше и пересекают лобково-прямокишечную мышцу , продолжаются вниз между лобково-прямокишечной мышцей и мышцами, поднимающими задний проход, и открываются на дюйм или более от заднего прохода. ^{[3] [9] [10]}
• Трансфинктерные свищи начинаются между внутренними и внешними мышцами сфинктера или позади заднего прохода, пересекают наружную мышцу сфинктера и открываются на расстоянии дюйма или более от заднего прохода. ^{[3] [9] [10]} Они могут иметь U-образную форму и образовывать несколько внешних отверстий. Иногда это называют «подковообразной фистулой». ^[2]
• Межсфинктерные свищи начинаются между внутренними и наружными мышцами сфинктера, проходят через внутреннюю мышцу сфинктера и открываются очень близко к заднему проходу. ^{[3] [9] [10]}
• Подслизистые свищи проходят поверхностно под подслизистой оболочкой и не пересекают ни одну мышцу сфинктера. ^[10]

Дифференциальная диагностика

Другие состояния, при которых инфицированы перианальные «отверстия» или отверстия, могут включать пилонидальную кисту .

Уход

Лечение анального свища проходит в несколько этапов:

Окончательное лечение свища направлено на предотвращение его повторения. Лечение зависит от того, где находится свищ и какие части внутреннего и внешнего анального сфинктера он пересекает. Однако лечение затруднено, поскольку полное удаление анальных сфинктеров может привести к нарушению удержания мочи, а отказ от иссечения пораженных участков приводит к рецидиву. Те, кто уже лечился от рецидивирующей анальной фистулы, подвергаются более высокому риску повторного рецидива заболевания. [1]

• Вскрытие анального свища  – этот вариант предполагает операцию по вскрытию свища. После вскрытия фистулы ее ежедневно на короткое время тампонируют, чтобы обеспечить заживление раны изнутри наружу. Этот вариант оставляет после себя шрам и, в зависимости от положения свища по отношению к мышце сфинктера, может вызвать проблемы с недержанием мочи . Этот вариант не подходит при свищах, пересекающих весь внутренний и внешний анальный сфинктер . ^{[ нужна цитата ]}
• Режущий сетон  – если свищ находится в высоком положении и проходит через значительную часть мышцы сфинктера, можно использовать режущий сетон (от латинского seta – «щетина»). Это предполагает введение тонкой трубки через свищ и связывание ее концов снаружи тела. Сетон со временем затягивается, постепенно прорезая мышцу сфинктера и по мере заживления. Этот вариант сводит к минимуму образование рубцов, но в небольшом количестве случаев может вызвать недержание мочи , в основном из-за газов . Как только свищевой ход окажется в достаточно низком положении, его можно открыть, чтобы ускорить процесс, или сетон может оставаться на месте до полного заживления свища. Это был традиционный метод, используемый врачами Древнего Египта и официально закрепленный Гиппократом , ^[11] который использовал конский волос и лен.
• Шов Сетона  – отрезок шовного материала, продеваемый через свищ, который удерживает его открытым и позволяет гною вытекать. В этой ситуации сетон называют сливным сетоном. Шов накладывают близко к аноректальному кольцу, что способствует заживлению и облегчает дальнейшую операцию. ^{[ нужна цитата ]}
• Фистулотомия  – до аноректального кольца
• Колостома  – для заживления
• Инъекция фибринового клея — метод, изучаемый в последние годы с переменным успехом. Он включает в себя введение в фистулу биоразлагаемого клея, который теоретически должен закрыть фистулу изнутри и позволить ей зажить естественным путем. Этот метод, пожалуй, лучше всего опробовать перед всеми остальными, поскольку в случае успеха он позволяет избежать риска недержания и создает минимальный стресс для пациента. ^{[ нужна цитата ]}
• Пробка свища предполагает закупорку свища устройством, изготовленным из подслизистой оболочки тонкой кишки. Пробка свища фиксируется изнутри ануса с помощью шва. По некоторым данным, вероятность успеха этого метода достигает 80%. В отличие от поэтапных операций, которые могут потребовать многократных госпитализаций, процедура закупорки фистулы требует госпитализации всего на 24 часа. В настоящее время в США существуют две разные пробки для анальных свищей, одобренные FDA для лечения аноректальных свищей. Этот вариант лечения не несет в себе риска недержания кишечника. Согласно систематическому обзору, опубликованному доктором Панкаджем Гаргом, вероятность успеха закупорки фистулы составляет 65–75%. ^[12]
• Эндоректальный лоскут представляет собой процедуру, при которой определяется внутреннее отверстие свища и вокруг него вырезается лоскут слизистой оболочки. Лоскут поднимают, чтобы обнажить свищ, который затем очищают, а внутреннее отверстие зашивают. После отрезания конца лоскута, на котором было внутреннее отверстие, лоскут натягивают на зашитое внутреннее отверстие и зашивают. Наружное отверстие очищают и зашивают. Показатели успеха варьируются, а высокая частота рецидивов напрямую связана с предыдущими попытками исправить свищ. ^{[ нужна цитата ]}

Япония: Мужчина с анальной фистулой. Из «Ямаи-но соси», конец XII века.

• Техника LIFT — это новый модифицированный подход через интерсфинктерную плоскость для лечения свища в заднем проходе, известный как процедура LIFT (лигирование межсфинктерного свищевого хода). Процедура LIFT основана на надежном закрытии внутреннего отверстия и удалении инфицированной криптожелезистой ткани интерсфинктерным доступом. Основные этапы процедуры включают разрез межсфинктерной борозды, идентификацию межсфинктерного тракта, перевязку межсфинктерного тракта вблизи внутреннего отверстия и удаление межсфинктерного тракта, выскабливание всей грануляционной ткани в остальной части свищевого хода и зашивание свищевого хода. дефект мышцы наружного сфинктера. ^[13] Процедура была разработана тайским колоректальным хирургом Аруном Рожанасакулом. Первые сообщения о предварительном результате заживления после процедуры составили 94% в 2007 году. ^[14] Дополнительная перевязка межсфинктерного свищевого тракта не улучшила результат после выдвижения эндоректального лоскута. . ^[15]
• Закрытие свища клипсой (OTSC Proctology) — это недавняя хирургическая разработка, которая включает закрытие внутреннего отверстия свища сверхэластичным зажимом из нитинола (OTSC). Во время операции свищевой тракт очищается специальной щеткой для свищей, а клипса накладывается трансанально с помощью предварительно установленного аппликатора клипсы. Хирургический принцип этой техники основан на динамической компрессии и постоянном закрытии внутреннего отверстия свища сверхэластичным зажимом. Следовательно, свищевой тракт высыхает и заживает, а не остается открытым из-за постоянного питания фекалиями и фекалиями. Этот малоинвазивный метод сохранения сфинктера был разработан и клинически реализован немецким хирургом Рюдигером Просттом. ^{[16] [17]} Первые клинические данные о методе закрытия клипсами демонстрируют показатель успеха 90% для ранее не леченных свищей ^[18] и показатель успеха 70% для рецидивирующих свищей. ^[19]
• ВААФТ – хирургический набор для лечения анальных свищей. Система включает в себя: ^{[ нужна ссылка ]}
  1. Видеотелескоп (фистулоскоп), позволяющий хирургам видеть внутреннюю часть свищевого хода.
  2. Униполярный электрод для диатермии внутренних путей. Он подключен к генератору высокой частоты.
  3. Щетка для свища и щипцы для очистки проходов и удаления грануляционной ткани.

Процедура ВААФТ проводится в два этапа: диагностический и оперативный. Перед процедурой пациенту вводят спинномозговой или общий наркоз и укладывают в литотомическое положение (ноги в стременах, промежность у края стола). На диагностическом этапе фистулоскоп вводят в свищ, чтобы определить внутреннее отверстие заднего прохода и выявить любые вторичные ходы или полости абсцесса. Анальный канал удерживают открытым с помощью зеркала и используют ирригационный раствор, чтобы обеспечить четкое представление о свищном тракте. Свет от фистулоскопа можно увидеть изнутри анального канала в месте внутреннего отверстия свища, что помогает обнаружить внутреннее отверстие. На оперативном этапе процедуры свищевой ход очищается и внутреннее отверстие свища герметизируется. Для этого хирург под видеонаведением прижигает материал в свищевом тракте с помощью униполярного электрода. Некротический материал удаляют одновременно с помощью свищевой щетки и щипцов, а также путем непрерывной ирригации. Затем хирург закрывает внутреннее отверстие анального канала с помощью швов и скобок.

Инфекционное заболевание

У некоторых людей при наличии фистулы возникает активная инфекция , и это требует выяснения ситуации, прежде чем можно будет принять решение об окончательном лечении.

Антибиотики можно использовать, как и при других инфекциях, но лучший способ лечения инфекции — предотвратить скопление гноя в свище, что приводит к образованию абсцесса. Это можно сделать с помощью seton .

Эпидемиология

Обзор литературы, опубликованный в 2018 году, показал, что заболеваемость достигает 21 человека на 100 000 человек. «Анальные свищи в 2–6 раз чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, при этом заболевание чаще всего возникает у пациентов в возрасте от 30 до 40 лет». ^[20]

Смотрите также

• Анальная трещина
• Геморрой

Рекомендации

1. Мэдофф, Роберт Д.; Мелтон-Микс, Женевьева Б. (2020). «136. Заболевания прямой кишки и заднего прохода: анальные свищи». В Голдмане, Ли; Шафер, Эндрю И. (ред.). Гольдман-Сесил Медицина . Том. 1 (26-е изд.). Филадельфия: Эльзевир. п. 935. ИСБН 978-0-323-55087-1.
2. «Аноректальные синусы и свищи». www.meb.uni-bonn.de . Архивировано из оригинала 5 июня 2018 г. Проверено 3 июля 2016 г.
3. «Колоректальная хирургия – анальная фистула». colorectal.surgery.ucsf.edu . Проверено 3 июля 2016 г.
4. Маппес, HJ; Фартманн, Э.Х. (1 января 2001 г.). Анальный абсцесс и свищ. Цукшвердт.
5. «Аноректальный свищ». Руководство Merck, потребительская версия . Проверено 27 июня 2016 г.
6. Parks AG, Гордон PH, Хардкасл JD (1976). «Классификация анального свища». Бр Дж. Сург . 63 (1): 1–12. дои : 10.1002/bjs.1800630102. PMID  1267867. S2CID  204100917.
7. Моррис Дж., Спенсер Дж.А., Амброуз Н.С. (май 2000 г.). «Классификация перианальных свищей по МРТ и ее значение для ведения пациентов». Рентгенография . 20 (3): 623–35. doi : 10.1148/radiographics.20.3.g00mc15623. ПМИД  10835116.
8. Гарг П. (13 апреля 2017 г.). «Сравнение существующих классификаций анального свища у 440 прооперированных пациентов: пришло ли время для новой классификации?». Int J Surg . 42 : 34–40. дои : 10.1016/j.ijsu.2017.04.019 . ПМИД  28414118.
9. Паркс, AG; Гордон, PH; Хардкасл, Джей Ди (1 января 1976 г.). «Классификация анального свища». Британский журнал хирургии . 63 (1): 1–12. дои : 10.1002/bjs.1800630102. ISSN  0007-1323. PMID  1267867. S2CID  204100917.
10. Шауки, шериф; Векснер, Стивен Д. (28 июля 2011 г.). «Идиопатический анальный свищ». Всемирный журнал гастроэнтерологии . 17 (28): 3277–3285. дои : 10.3748/wjg.v17.i28.3277 . ISSN  1007-9327. ПМК 3160530 . ПМИД  21876614. 
11. Гиппократ, «О фистулах», перевод Фрэнсиса Адамса, Архив интернет-классики, Массачусетский технологический институт
12. Гарг П., Сонг Дж., Бхатия А., Калия Х., Менон Г.Р. (октябрь 2010 г.). «Эффективность пробки анальной фистулы при анальной фистуле: систематический обзор». Колоректальное заболевание . 12 (10): 965–70. дои : 10.1111/j.1463-1318.2009.01933.x. PMID  19438881. S2CID  30693484.
13. Рожанасакул А (сентябрь 2009 г.). «Процедура LIFT: упрощенная техника лечения свища заднего прохода». Тех Колопроктол . 13 (3): 237–40. дои : 10.1007/s10151-009-0522-2. PMID  19636496. S2CID  11643866.
14. Роджанасакул А., Паттанаарун Дж., Сахакитрунгруанг С., Тантиплачива К. (март 2007 г.). «Техника тотального сохранения анального сфинктера при свище заднего прохода; перевязка межсфинктерного свищевого хода». J Med Assoc Thai . 90 (3): 581–6. ПМИД  17427539.
15. ван Онкелен, RS; Госселинк, член парламента; Схоутен, WR (февраль 2012 г.). «Можно ли улучшить результат трансанальной пластики лоскута при высоких транссфинктерных свищах путем дополнительной перевязки межсфинктерного свищевого хода?». Заболевания толстой и прямой кишки . 55 (2): 163–6. doi : 10.1097/DCR.0b013e31823c0f74. PMID  22228159. S2CID  25873518.
16. Прост Р.Л., Герольд А., Йоос А.К., Буссен Д., Верманн М., Готвальд Т., Шурр М.О. (сентябрь 2012 г.). «Коготь анальной фистулы: зажим OTSC для закрытия анальной фистулы». Колоректальное заболевание . 14 (9): 1112–7. дои : 10.1111/j.1463-1318.2011.02902.x. PMID  22122680. S2CID  2605631.
17. Прост Р.Л., Эни В. (июль 2012 г.). «Система зажимов OTSC для проктологии для закрытия аноректальных свищей:« коготь анального свища »: отчет о случае». Минимальная инвазивная смежная технология . 21 (4): 307–12. дои : 10.3109/13645706.2012.692690. PMID  22657572. S2CID  23099041.
18. Прост Р.Л., Эни В., Йоос АК (сентябрь 2013 г.). «Система зажимов OTSC Proctology для закрытия анальной фистулы: первые проспективные клинические данные». Миним-инвазивная смежная технология . 22 (5): 255–9. дои : 10.3109/13645706.2013.826675. PMID  23971828. S2CID  25219225.
19. Менниген Р., Лаукёттер М., Сеннингер Н., Райкен Э. (апрель 2015 г.). «Система проктологических зажимов OTSC (®) для закрытия рефрактерных анальных свищей». Тех Колопроктол . 19 (4): 241–6. дои : 10.1007/s10151-015-1284-7. PMID  25715788. S2CID  23284320.
20. Ямана, Тецуо (25 июля 2018 г.). «ПРАКТИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА - Японские практические рекомендации по анальным расстройствам II. Анальный свищ». J Анус, прямая кишка, толстая кишка . 2 (3): 103–109. doi : 10.23922/jarc.2018-009. ПМК 6752149 . ПМИД  31559351. 

Внешние ссылки

• СМИ, связанные с анальной фистулой, на Викискладе?