Антиангинальный препарат — это лекарственный препарат, используемый для лечения стенокардии , симптома ишемической болезни сердца .
Ишемия миокарда возникает из-за дисфункции коронарных макрососудистых или микрососудистых компонентов, что приводит к нарушению снабжения миокарда кислородом и питательными веществами. Основные патофизиологические механизмы охватывают ряд факторов, включая атеросклероз эпикардиальных коронарных артерий, вазоспазм крупных или мелких сосудов и микрососудистую дисфункцию, клиническое значение которой все больше признается. Разнообразные клинические проявления ишемии миокарда в совокупности подпадают под термин хронические коронарные синдромы.
Решение этих состояний предполагает многогранный подход, при котором наиболее распространенные антиангинальные препараты облегчают симптомы, вызывая коронарную вазодилатацию и изменяя детерминанты потребления кислорода миокардом, такие как частота сердечных сокращений, напряжение стенки миокарда и сократимость желудочков. Кроме того, эти препараты могут изменять метаболизм сердечного субстрата, чтобы облегчить ишемию за счет повышения эффективности использования кислорода миокардом. Хотя существует консенсус относительно прогностической важности вмешательств в образ жизни и профилактических мер, таких как терапия аспирином и статинами, определение оптимального антиангинального лечения для пациентов с хроническим коронарным синдромом остается менее определенным.
Большинство людей, страдающих стабильной стенокардией, могут эффективно бороться со своим состоянием посредством изменения образа жизни, в частности, отказа от курения и включения регулярных физических упражнений в свой распорядок дня. Наряду с этими изменениями образа жизни, распространенным подходом является использование антиангинальных препаратов. Однако результаты рандомизированных контролируемых исследований показывают, что эффективность различных антиангинальных препаратов сопоставима, и ни один из них не демонстрирует значительного снижения смертности или риска инфаркта миокарда (ИМ) . Несмотря на это, преобладающие руководящие принципы склоняются к рекомендации бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов в качестве предпочтительного лечения первой линии.
Руководящие принципы Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению стабильной ишемической болезни сердца содержат четко определенные классы рекомендаций с соответствующими уровнями доказательств. В параллельном ключе руководящие принципы Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) по лечению стабильной стенокардии рассматривают экономическую эффективность в своих рекомендациях, обозначая такие термины, как терапия первой и второй линии. Примечательно, что оба набора руководящих принципов выступают за использование низких доз аспирина и статинов в качестве средств, изменяющих течение болезни.
Целью этой статьи является критический анализ и оценка фармакологических рекомендаций, изложенных в этих руководствах по лечению пациентов со стабильной стенокардией. Углубляясь в нюансы этих рекомендаций, мы стремимся обеспечить всестороннее понимание обоснования предлагаемых фармакологических вмешательств при стабильной стенокардии, проливая свет на их соответствующие сильные стороны и соображения в клинической практике. [1]
Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) 2019 года пропагандируют персонализированный подход, при котором антиангинальные препараты подбираются с учетом сопутствующих заболеваний и гемодинамического профиля конкретного пациента. Примечательно, что, хотя антиангинальные препараты не улучшают выживаемость, их эффективность в снижении симптомов в значительной степени зависит от основного механизма стенокардии.
Ключевые соображения в антиангинальной терапии включают улучшение коронарного сосудистого снабжения кислородом ишемизированного миокарда, снижение частоты сердечных сокращений, работы миокарда и потребления кислорода, а также оптимизацию энергетической эффективности кардиомиоцитов. Несмотря на текущие рекомендации, рекомендующие β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов в качестве терапии первой линии, отсутствуют доказательства, демонстрирующие их превосходство над терапией второй линии.
В этом всеобъемлющем обзоре важно подчеркнуть, что до сих пор ни препараты, ни вмешательства, уменьшающие ишемию, не продемонстрировали способности продлевать выживаемость у пациентов с хроническими коронарными синдромами.
Используемые препараты — нитраты , бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов .
Нитраты вызывают вазодилатацию [2] венозных емкостных сосудов, стимулируя эндотелиальный фактор релаксации (EDRF). Используются для облегчения как стенокардии напряжения, так и вазоспастической стенокардии, обеспечивая венозное депонирование, снижая давление в желудочках и, таким образом, уменьшая напряжение стенок и потребность сердца в кислороде. Короткодействующие нитраты используются для прерывания приступов стенокардии, которые произошли, в то время как более длительнодействующие нитраты используются для профилактического лечения этого состояния.
К агентам относятся глицерилтринитрат (ГТН) , пентаэритриттетранитрат , изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат .
Бета-блокаторы используются для профилактики [3] стенокардии напряжения путем снижения потребности миокарда в кислороде ниже уровня, который мог бы спровоцировать приступ стенокардии.
Они противопоказаны при вариантной стенокардии и могут спровоцировать сердечную недостаточность . Они также противопоказаны при тяжелой астме из-за бронхоконстрикции и должны с осторожностью применяться у диабетиков, поскольку могут маскировать симптомы гипогликемии .
Препараты включают кардиоселективные средства, такие как ацебутолол или метопролол , или некардиоселективные средства, такие как окспренолол или соталол .
Антагонисты ионов кальция (Ca ++ ) ( Блокаторы кальциевых каналов ) применяются при лечении хронической стабильной стенокардии, наиболее эффективны при лечении вариантной стенокардии (непосредственно предотвращая спазм коронарных артерий). Они не применяются при лечении нестабильной стенокардии.
In vitro они расширяют коронарные и периферические артерии и оказывают отрицательные инотропные и хронотропные эффекты - снижают постнагрузку , улучшают эффективность миокарда, снижают частоту сердечных сокращений и улучшают коронарный кровоток. In vivo вазодилатация и гипотензия запускают барорецепторный рефлекс. Таким образом, чистый эффект представляет собой взаимодействие прямых и рефлекторных действий.
Примерами являются препараты I класса ( например , верапамил ), препараты II класса ( например , амлодипин , [4] нифедипин ) или препарат III класса дилтиазем .
Нифедипин более мощный вазодилататор и более эффективен при стенокардии. Он относится к классу дигидропиридинов и не влияет на рефрактерный период проводимости СА-узла.
Стенокардия напряжения: у пациентов со стенокардией напряжения NORVASC снижает общее периферическое сопротивление (постнагрузку), против которого работает сердце, и снижает произведение частоты на давление и, следовательно, потребность миокарда в кислороде при любом заданном уровне физической нагрузки.