Аспирационная пневмония — это тип легочной инфекции , которая возникает из-за попадания относительно большого количества материала из желудка или рта в легкие. [1] Признаки и симптомы часто включают лихорадку и кашель с относительно быстрым началом. [1] Осложнения могут включать абсцесс легкого , острый респираторный дистресс-синдром , эмпиему и парапневмонический выпот . [3] [1] Некоторые включают химическое воспаление легких как подтип, которое возникает из-за попадания кислого , но неинфекционного содержимого желудка в легкие. [1] [2]
Инфекция может быть вызвана различными бактериями . [2] Факторы риска включают снижение уровня сознания , проблемы с глотанием , алкоголизм , зондовое кормление и плохое состояние полости рта . [1] Диагноз обычно основывается на представленной истории болезни, симптомах, рентгенографии грудной клетки и посеве мокроты . [1] [2] Дифференциация от других типов пневмонии может быть затруднена. [1]
Лечение обычно проводится антибиотиками, такими как клиндамицин , меропенем , ампициллин/сульбактам или моксифлоксацин . [1] Людям с только химическим пневмонитом антибиотики обычно не требуются. [2] Среди госпитализированных с пневмонией около 10% случаев вызваны аспирацией. [1] Чаще всего это происходит у пожилых людей, особенно в домах престарелых . [2] Оба пола болеют одинаково. [2]
Признаки и симптомы аспирационной пневмонии могут развиваться постепенно, с учащенным дыханием, зловонной мокротой, кровохарканьем и лихорадкой. Могут возникнуть осложнения, такие как экссудативный плевральный выпот, эмпиема и абсцессы легких. [4] Если ее не лечить, аспирационная пневмония может прогрессировать с образованием абсцесса легкого . [5] Другим возможным осложнением является эмпиема , при которой гной скапливается внутри легких. [6] Если происходит постоянная аспирация, хроническое воспаление может вызвать компенсаторное утолщение внутренней части легких, что приводит к бронхоэктазам . [6]
Большинство случаев аспирации происходит у пациентов с дефектным механизмом глотания , например, из-за неврологического заболевания или в результате травмы, которая напрямую нарушает глотание или мешает сознанию. [7] Нарушение сознания может быть преднамеренным, например, при использовании общей анестезии для хирургического вмешательства. Поэтому для многих типов хирургических операций людям, готовящимся к операции, предписывается ничего не принимать через рот ( nil per os , сокращенно NPO) в течение как минимум четырех часов до операции. Эти условия способствуют проникновению бактерий в легкие, тем самым позволяя развиваться инфекции. [ необходима цитата ]
Бактерии, вызывающие аспирационную пневмонию, могут быть как аэробными , так и анаэробными . [12] К наиболее распространенным аэробным бактериям относятся:
Анаэробные бактерии также играют ключевую роль в патогенезе аспирационной пневмонии. [14] Они составляют большую часть нормальной флоры полости рта, а наличие гнилостной жидкости в легких с большой долей вероятности указывает на аспирационную пневмонию, вызванную анаэробным организмом. [14] Хотя подтвердить наличие анаэробов с помощью посевов сложно , лечение аспирационной пневмонии обычно включает анаэробное покрытие независимо от этого. [14] Потенциальные анаэробные бактерии следующие:
Аспирация определяется как вдыхание содержимого ротоглотки или желудка в легочное дерево. В зависимости от состава аспирата описаны три осложнения: [4]
Расположение часто зависит от силы тяжести и положения человека. Как правило, чаще всего поражаются правая средняя и нижняя доли легкого из-за большего калибра и более вертикальной ориентации правого главного бронха. У людей, которые аспирируют стоя, могут быть двусторонние инфильтраты нижних долей легкого. Правая верхняя доля является распространенной областью консолидации, где жидкости скапливаются в определенной области легкого, у алкоголиков, которые аспирируют в положении лежа на спине. [15]
Оценка аспирации обычно выполняется с помощью видеофлюороскопического исследования глотания, включающего рентгенологическую оценку механизма глотания с помощью тестов с жидкой и твердой консистенцией пищи. Эти исследования позволяют оценить проникновение в голосовые связки и ниже, но не являются чувствительным и специфичным маркером аспирации. [16] Кроме того, трудно отличить аспирационную пневмонию от аспирационного пневмонита. [17]
Аспирационная пневмония обычно диагностируется по сочетанию клинических обстоятельств (люди с факторами риска аспирации) и рентгенологических данных (инфильтрат в соответствующем месте). [1] Рентгенография грудной клетки обычно выполняется в случаях, когда подозревается любая пневмония, включая аспирационную пневмонию. [18] Результаты рентгенографии грудной клетки, подтверждающие аспирационную пневмонию, включают локализованную консолидацию в зависимости от положения пациента в момент аспирации. [18] Например, у людей, которые лежат на спине во время аспирации, часто развивается консолидация в правой нижней доле легкого. [18] Посев мокроты не используется для диагностики аспирационной пневмонии из-за высокого риска заражения. [19] Клинические симптомы также могут усилить подозрение на аспирационную пневмонию, включая новое затрудненное дыхание и лихорадку после аспирации. [6] Аналогичным образом, результаты физического осмотра, такие как измененные звуки дыхания, слышимые в пораженных полях легких, также могут указывать на аспирационную пневмонию. [6] Некоторые случаи аспирационной пневмонии вызваны аспирацией частиц пищи или других твердых веществ, таких как фрагменты таблеток; их могут диагностировать патологи по образцам биопсии легких . [20]
Хотя аспирационная пневмония и химический пневмонит могут показаться похожими, важно различать их из-за существенных различий в лечении этих состояний. Химический пневмонит вызывается повреждением внутреннего слоя легочной ткани, что вызывает приток жидкости. [19] Воспаление, вызванное этой реакцией, может быстро вызвать аналогичные результаты, наблюдаемые при аспирационной пневмонии, такие как повышенный уровень лейкоцитов ( лейкоцитов ), рентгенологические данные и лихорадку. [19] Однако важно отметить, что результаты химического пневмонита вызваны воспалением, а не инфекцией, как это наблюдается при аспирационной пневмонии. Воспаление является иммунным ответом организма на любую предполагаемую угрозу для организма. Таким образом, лечение химического пневмонита обычно включает удаление воспалительной жидкости и поддерживающие меры, в частности, исключение антибиотиков. [21] Использование противомикробных препаратов зарезервировано для химического пневмонита, осложненного вторичной бактериальной инфекцией. [19]
Существует несколько методов, способствующих снижению заболеваемости и уменьшению тяжести аспирационной пневмонии, как подробно описано ниже.
Исследования показали, что чистое сокращение количества бактерий в полости рта было связано со снижением как частоты аспирационной пневмонии, так и смертности от аспирационной пневмонии. [22] Один из широких методов снижения количества бактерий во рту включает использование противомикробных препаратов, от местных антибиотиков до внутривенного введения антибиотиков. [22] В то время как использование антибиотиков направлено на уничтожение и сдерживание роста бактерий, механическое удаление бактерий полости рта стоматологом также играет ключевую роль в снижении бактериальной нагрузки. [22] Уменьшая количество бактерий во рту, вероятность заражения при аспирации также снижается. [22] Для людей, находящихся в критическом состоянии и которым требуется зонд для кормления, есть данные, свидетельствующие о том, что риск аспирационной пневмонии может быть снижен путем введения зонда для кормления в двенадцатиперстную кишку или тощую кишку (постпилорическое питание) по сравнению с введением зонда для кормления в желудок . [10]
У многих людей, подверженных риску аспирационной пневмонии, нарушен механизм глотания, что может увеличить вероятность аспирации частиц пищи во время еды. [22] Существуют некоторые доказательства, указывающие на то, что тренировка различных частей тела, участвующих в акте глотания, включая язык и губы, может снизить количество эпизодов аспирации и аспирационной пневмонии; однако для подтверждения этого преимущества необходимы дальнейшие исследования. [22] Другие простые действия во время кормления могут улучшить глотательную способность человека и, таким образом, снизить риск аспирации, включая изменение положения и помощь при кормлении. [23]
Во время хирургических операций, особенно во время индукции анестезии , происходит много случаев аспирации . [24] Введение анестезии вызывает подавление защитных рефлексов, в первую очередь рвотного рефлекса. В результате частицы желудка могут легко попасть в легкие. Определенные факторы риска предрасполагают людей к аспирации, особенно состояния, вызывающие дисфункцию верхней части желудочно-кишечного тракта. [24] Выявление этих состояний до начала операции имеет важное значение для надлежащей подготовки во время процедуры. [24] Пациентам также рекомендуется воздерживаться от приема пищи перед процедурами. [24] Другие практики, которые могут быть полезны, но не были хорошо изучены, включают прием лекарств, снижающих кислотность желудочного содержимого, и быструю последовательную индукцию . [24] С другой стороны, что касается снижения кислотности желудка, необходима кислая среда для уничтожения организмов, которые колонизируют желудочно-кишечный тракт; агенты, такие как ингибиторы протонной помпы, которые снижают кислотность желудка, могут способствовать росту бактерий и повышать риск пневмонии. [4]
Сначала следует отрегулировать положение пациента, затем следует отсосать содержимое ротоглотки с помощью назогастрального зонда. Пациентам, которые не интубированы, подается увлажненный кислород, а головной конец кровати должен быть приподнят на 45 градусов. Крайне важно внимательно следить за насыщением пациента кислородом, и если обнаружена гипоксия, следует провести срочную интубацию с механическим дыханием. Гибкая бронхоскопия часто используется для сбора образцов бронхоальвеолярного лаважа для количественных бактериологических тестов, а также для аспирации большого объема для очистки секрета. [25] В общей практике Основное лечение аспирационной пневмонии вращается вокруг использования антибиотиков для удаления бактерий, вызывающих инфекцию. [1] Требуется широкий охват антибиотиками для учета различных типов бактерий, которые могут вызывать инфекцию. [1] Несмотря на то, что они не являются необходимыми в случаях аспирационного пневмонита, антибиотики, как правило, начинают принимать немедленно, чтобы остановить развитие заболевания. [ необходима цитата ] Рекомендуемые антибиотики включают клиндамицин , меропенем , эртапенем , ампициллин/сульбактам и моксифлоксацин . [1] Лечение пиперациллином/тазобактамом , цефепимом , левофлоксацином , имипенемом или меропенемом рекомендуется в случаях потенциальной резистентности к антибиотикам. [26] Типичная продолжительность антибактериальной терапии составляет около 5-7 дней. [26] Если в легких скопилось большое количество жидкости, дренирование жидкости также может помочь в процессе заживления. [14]
Врачи, занимающиеся дисфагией, часто рекомендуют изменить режим питания, изменить положение головы или полностью отказаться от приема пищи через рот. Хотя исследования показали, что загустение жидкостей может уменьшить аспирацию за счет замедления времени прохождения через глотку, они также продемонстрировали увеличение остатков в глотке с риском отсроченной аспирации. Способность клинических вмешательств снижать заболеваемость пневмонией относительно неизвестна. Диетические изменения или статус «ничего через рот» также не влияют на способность пациента справляться с собственными выделениями. Индивидуальная энергия пациента может влиять на развитие легочных инфекций больше, чем аспирация. Также повышенный риск пневмонии существует у пациентов с пищеводной дисфагией по сравнению с пациентами с инсультом, поскольку состояние пациентов с инсультом улучшается по мере восстановления после острой травмы, тогда как пищеводная дисфагия, вероятно, со временем ухудшается. В одной когорте пациентов с аспирационной пневмонией общая трехлетняя смертность составила 40%. [16]
Исследования показали, что аспирационная пневмония была связана с общим повышением внутрибольничной смертности по сравнению с другими формами пневмонии. [27] Дальнейшие исследования, изучающие различные временные промежутки, включая 30-дневную смертность, 90-дневную смертность и 1-летнюю смертность. [27] Лица с диагнозом аспирационная пневмония также были подвержены повышенному риску развития будущих эпизодов пневмонии. Фактически, эти люди также были обнаружены в группе более высокого риска повторной госпитализации после выписки из больницы. [27] Наконец, одно исследование показало, что лица с диагнозом аспирационная пневмония с большей вероятностью терпели неудачу в лечении по сравнению с другими типами пневмонии. [27]
Старение увеличивает риск дисфагии. Распространенность дисфагии в домах престарелых составляет приблизительно 50%, а у 30% пожилых людей с дисфагией развивается аспирация. Для людей старше 75 лет риск пневмонии из-за дисфагии в шесть раз выше, чем у людей старше 65 лет. [28] Из-за множества факторов, таких как слабость, нарушение эффективности глотания, снижение кашлевого рефлекса и неврологические осложнения, дисфагию можно рассматривать как гериатрический синдром. [29] Атипичное проявление часто встречается у пожилых пациентов. У пожилых пациентов может быть нарушена функция Т-клеток, и, следовательно, они могут быть неспособны вызвать лихорадочную реакцию. Мукоцилиарный клиренс у пожилых людей также нарушен, что приводит к уменьшению выработки мокроты и кашлю. Поэтому они могут неспецифично проявляться различными гериатрическими синдромами. [4]
У пожилых людей дисфагия является существенным фактором риска развития аспирационной пневмонии. Аспирационная пневмония чаще всего развивается из-за микроаспирации слюны или бактерий, переносимых с пищей и жидкостями, в сочетании с нарушением иммунной функции хозяина. [30] Хроническое воспаление легких является ключевым признаком аспирационной пневмонии у пожилых жителей домов престарелых и проявляется спорадической лихорадкой (один день в неделю в течение нескольких месяцев). Рентгенологическое исследование показывает хроническое воспаление в консолидированной легочной ткани, связывая хроническую микроаспирацию и хроническое воспаление легких.
После падений, удушье едой является второй по значимости причиной предотвратимой смерти в домах престарелых. [30] Хотя риск удушья едой обычно связан с маленькими детьми, данные показывают, что у людей старше 65 лет частота удушья в семь раз выше, чем у детей в возрасте от 1 до 4 лет. [30]
Сообщаемая распространенность дисфагии у пациентов с болезнью Паркинсона колеблется от 20% до 100% из-за различий в методах оценки функции глотания. [31] В отличие от некоторых медицинских проблем, таких как инсульт, дисфагия при болезни Паркинсона дегенерирует с прогрессированием заболевания. Аспирационная пневмония была наиболее частой причиной экстренной госпитализации пациентов с болезнью Паркинсона, чья продолжительность заболевания составляла более 5 лет, а пневмония была одной из основных причин смерти.
Привычная модель ухода за людьми с прогрессирующей деменцией и дисфагией — это вращающаяся дверь рецидивирующих инфекций грудной клетки, часто связанных с аспирацией и связанными с ней повторными госпитализациями. Многие люди с деменцией сопротивляются или безразличны к еде и не могут справиться с пищевым комком. Существует также много сопутствующих факторов, таких как плохая гигиена полости рта, высокая зависимость от положения и кормления, а также необходимость орального отсасывания. Хотя зондовое кормление может поэтому считаться более безопасным вариантом, не было показано, что зондовое кормление полезно для людей с прогрессирующей деменцией. Поэтому предпочтительным вариантом является продолжение приема пищи и питья через рот, несмотря на риск развития инфекций грудной клетки. [28]