Атрофический вагинит — это воспаление влагалища в результате истончения тканей из-за низкого уровня эстрогена . [2] Симптомы могут включать боль при сексе , зуд или сухость влагалища, а также позывы к мочеиспусканию или жжение при мочеиспускании . [1] [3] Как правило, это не проходит без постоянного лечения. [1] Осложнения могут включать инфекции мочевыводящих путей . [1] Атрофический вагинит, а также вульвовагинальная атрофия, дисфункции мочевого пузыря и уретры — это группа состояний, которые составляют урогенитальный синдром менопаузы (ГСМ). [4] Диагноз обычно ставится на основании симптомов. [1]
Снижение уровня эстрогена обычно происходит после менопаузы . [1] Другие причины могут включать грудное вскармливание или использование определенных лекарств. [1] Факторы риска включают курение . [2]
Лечение атрофического вагинита может включать использование топического эстрогена или другой замены эстрогена. Для лечения симптомов пациенты могут использовать лубриканты, но это может не помочь в долгосрочной перспективе, поскольку не влияет на ткани. [5]
У большинства женщин в постменопаузе существуют факторы риска, которые могут способствовать атрофическому вагиниту. В частности, эти факторы риска напрямую связаны с пониженным уровнем эстрогена и здоровьем влагалища. Некоторые факторы риска включают
Все эти факторы влияют на уровень эстрогена и здоровье влагалища, вызывая увеличение риска развития атрофического вагинита.
Атрофический вагинит может быть вызван истончением тканей, потерей эластичности и потерей вагинальной жидкости из-за низкого уровня эстрогена. [5] Обычно эстроген помогает влагалищу избавляться от старых клеток, которые затем преобразуются в молочную кислоту полезными бактериями. [15] Это поддерживает кислотный и здоровый уровень pH влагалища. [15] Когда уровень эстрогена падает, этот процесс замедляется, что приводит к истончению вагинальной ткани, уменьшению влажности и менее кислой среде. [15] В результате повышается риск возникновения инфекций влагалища и мочевыводящих путей. [15] Нормальная менопауза и такие методы лечения, как химиотерапия или прием лекарств, могут привести к потере эстрогена.
Те, у кого есть или был рак молочной железы в анамнезе, могут быть подвержены более высокому риску развития атрофического вагинита из-за химиотерапии и других эндокринных методов лечения. [4] Эстроген имеет решающее значение для сексуального и мочеиспускательного здоровья женщин. [16] Он поддерживает ткани в нижней части влагалища и мочевыводящих путях, чтобы они оставались толстыми, эластичными и влажными, а также обеспечивали хороший кровоток. [16] [17] Эстроген помогает поддерживать толстую, богатую гликогеном слизистую оболочку влагалища, которую здоровые бактерии используют для выработки молочной кислоты, чтобы поддерживать кислую среду влагалища, снижая риск инфекции. [16] У женщин в пременопаузе основная форма эстрогена называется эстрадиол и колеблется от 40 до 200 пг/мл, повышаясь до 600 пг/мл во время овуляции. [16] В постменопаузе уровень эстрогена значительно снижается до 5-18 пг/мл, что приводит к постепенным изменениям в урогенитальной области. [16] Все типы тканей, такие как соединительная, эпителиальная, мышечная, кровеносные сосуды и нервы, поражаются и становятся тоньше и менее эффективными, что увеличивает риск инфекций, воспалений, травм и язв. [16] Кровоток и чувствительность могут уменьшиться, что приводит к боли во время секса, а уровень pH может повыситься из-за снижения выработки молочной кислоты, что может позволить вредным бактериям и грибкам размножаться и вызывать инфекции. [16]
Антиэстрогенные препараты также могут способствовать развитию атрофического вагинита. К таким препаратам относятся даназол , нафарелин и медроксипрогестерон . К дополнительным факторам риска относятся курение, роды не естественным путем (через влагалище) и повышенный уровень пролактина во время лактации. [14]
После менопаузы эпителий влагалища изменяется и становится толще на несколько слоев. [18] Многие признаки и симптомы, сопровождающие менопаузу, возникают при атрофическом вагините. [3] Самыми ранними симптомами атрофического вагинита может быть уменьшение вагинальной смазки, в то время как другие симптомы могут появиться позже. [14] Мочеполовые симптомы включают
Диагностика атрофического вагинита может быть сложной, поскольку симптомы у многих женщин в постменопаузе незначительны и неспецифичны. [23] Поскольку у женщин могут быть признаки и симптомы, которые можно отнести к другим причинам, диагностика основывается на симптомах, которые нельзя лучше объяснить другим диагнозом. [19]
Чтобы определить, является ли атрофический вагинит причиной симптомов у пациента, можно использовать дифференциальную диагностику. Другие диагнозы включают бактериальный вагиноз , трихомониаз , кандидоз и контактное раздражение от раздражителей, таких как мыло, прокладки или обтягивающая одежда. [14] Например, человек, который не чувствует зуда, вряд ли страдает кандидозом, а отсутствие запаха, скорее всего, исключает бактериальный вагиноз. [24]
Лабораторные тесты обычно не дают информации, которая поможет в диагностике. Визуальный осмотр полезен. Наблюдения за следующими признаками могут указывать на более низкий уровень эстрогена: мало лобковых волос, потеря жировой прослойки половых губ, истончение и резорбция малых половых губ и сужение входа во влагалище. Внутренний осмотр покажет наличие низкого тонуса мышц влагалища, слизистая оболочка влагалища выглядит гладкой, блестящей, бледной с потерей складок. Своды шейки матки могут исчезнуть, а шейка матки может казаться на одном уровне с верхней частью влагалища . Воспаление очевидно, когда слизистая влагалища легко кровоточит и выглядит опухшей. [1]
Вагинальный pH изменится от кислого до более нейтрального pH около 4,5 или выше. Обычно это делается путем размещения лакмусовой тест-полоски на стенке влагалища. [25] Папиллярная и ретикулярная, а также атрофия кожи и дермальной ткани наблюдаются с помощью гистологических исследований. Наблюдаемая сниженная васкуляризация, атрофия эпителиальной ткани, приводящая к уменьшению толщины, и бледность очевидны у женщин в постменопаузе во время гистологических исследований. [26] Лабораторные тесты микроскопии могут использоваться для исключения симптомов, вызванных трихомониазом и другими бактериями. [14] Тест Папаниколау , также известный как мазок Папаниколау, не будет полезен, поскольку он не сильно коррелирует с симптомами атрофического вагинита. [27]
Индекс созревания влагалища (VMI) — это мера, используемая для оценки состава различных типов клеток в слизистой оболочке влагалища. [28] Он помогает оценить гормональную среду во влагалище, вычисляя долю различных типов клеток, присутствующих во влагалище. [28] На разных этапах жизни, например, перед первым менструальным циклом, в репродуктивном возрасте и после менопаузы, распределение этих типов клеток меняется. [28] VMI определяется с помощью специальной формулы и обеспечивает более полное представление о гормональном воздействии на влагалище с течением времени, чем измерение уровня одного гормона. [28] VMI особенно полезен в клинических исследованиях для оценки влияния гормональной терапии и изменений сексуальной функции во время менопаузы. [28] VMI также является лучшим показателем атрофии влагалища, чем сообщаемые пациенткой симптомы сухости влагалища. [28]
Симптомы генитоуринарного синдрома менопаузы (GSM) вряд ли будут устранены без лечения. [1] У некоторых людей может быть много или мало симптомов, поэтому лечение предоставляется в соответствии с индивидуальными особенностями. Если также присутствуют другие проблемы со здоровьем, их можно учесть при определении наилучшего курса лечения. Для тех, у кого есть симптомы, связанные с сексуальной активностью, может быть достаточно смазки. [1] [29] Если присутствуют как мочевые, так и генитальные симптомы, может быть эффективна местная терапия низкими дозами эстрогена. Людям, пережившим гормоночувствительный рак, может потребоваться более осторожное лечение. [1] У некоторых людей могут быть распространенные симптомы, и они могут быть подвержены риску остеопороза. Лучшими могут быть эстроген и адъюванты. [29] Недавние исследования показали, что лекарство под названием оспемифен может быть альтернативным пероральным лечением, если вагинальные продукты или гормональная терапия не подходят для пациентов, переживших гинекологический рак. [30] Оспемифен может увеличить выработку коллагена для улучшения вагинальной ткани, что поможет уменьшить симптомы GSM. [30] Исследования показали, что этот препарат помогает повысить pH влагалища, эластичность и влажность, улучшая здоровье влагалища, а также сексуальное и эмоциональное благополучие. [30]
Местное лечение эстрогеном эффективно, когда симптомы тяжелые, и устраняет нарушение pH для восстановления микробиома влагалища. Когда симптомы включают симптомы, связанные с мочевыделительной системой, можно использовать систематическое лечение. Рекомендации по использованию минимальной эффективной дозы в течение кратчайшего периода времени помогают предотвратить неблагоприятные эффекты эндометрия. [29] Лечение обычно проводится с помощью крема с эстрогеном, наносимого на влагалище. [1] Использование эстрогена для лечения сопряжено с определенным риском. Те, кто лечится эстрогеном, могут подвергаться более высокому риску развития вагинального кандидоза, поскольку эстроген позволяет лактобациллам увеличиваться в уровнях. [27] Кроме того, рекомендуется избегать мыла и других раздражителей. [2]
Некоторые методы лечения были разработаны совсем недавно. К ним относятся селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов , вагинальный дегидроэпиандростерон и лазерная терапия . [20] Другие методы лечения доступны без рецепта, такие как вагинальные смазки и увлажнители. Вагинальные расширители могут быть полезны. Поскольку GSM также может вызывать проблемы с мочеиспусканием, связанные с дисфункцией тазового дна, человеку могут быть полезны упражнения по укреплению тазового дна. Человек и его партнеры сообщили, что терапия эстрогенами привела к менее болезненному сексу, большему удовлетворению от секса и улучшению их сексуальной жизни. [1] Если человек не может переносить или использовать терапию эстрогенами, в качестве другого варианта можно использовать местную гиалуроновую кислоту, которая, как было показано, безопасна и эффективна. [31] При легком атрофическом вагините гиалуроновую кислоту можно использовать в качестве лечения в первую очередь. [31] Однако, если это умеренный или тяжелый атрофический вагинит, сначала рекомендуется использовать терапию эстрогенами. [31] Также было обнаружено, что вагинальные свечи с витамином Е полезны для облегчения симптомов GSM, но необходимо провести дополнительные исследования, чтобы оценить, насколько безопасно и эффективно это лечение для этого состояния. [32] В других исследованиях обсуждалось использование вагинального окситоцина в качестве лечения, но не было выявлено существенного влияния на GSM ни в плане облегчения признаков и симптомов, ни в плане улучшения состояния. [33]
Атрофический вагинит развивается у 10–50% женщин в постменопаузе. Из тех, кто находится в постменопаузе и у кого развился атрофический вагинит, у 50–70% развиваются симптомы. [1] [23] Около 30% женщин с атрофическим вагинитом обсуждают свои симптомы со своим лечащим врачом. Вероятно, он не диагностируется и не лечится из-за неосведомленности тех, кто страдает атрофическим вагинитом, и врачей. [6] Симптомы генитоуринарного синдрома менопаузы (GSM) наблюдаются у 65% женщин через год после менопаузы по сравнению с 87% через шесть лет после менопаузы. [23]
До недавнего времени предпочтительными терминами для этого состояния и группы симптомов были вульвовагинальная атрофия и атрофический вагинит . В настоящее время эти термины считаются неточными при описании изменений во всей мочеполовой системе, происходящих после менопаузы. Термин атрофический вагинит предполагает, что влагалище воспалено или инфицировано. Хотя это может быть правдой, воспаление и инфекция не являются основными компонентами постменопаузальных изменений влагалища. Первые термины не описывают негативные эффекты на нижние мочевые пути, которые могут быть наиболее тревожными симптомами менопаузы для женщин. [3] Генитоуринарный синдром менопаузы (GSM) был определен двумя профессиональными обществами как более точный, чем вульвовагинальная атрофия . [1] [19] [a] Термин атрофический вагинит не отражает связанные изменения половых губ , клитора , преддверия, уретры и мочевого пузыря . [19] В целом, в настоящее время предпочтительным термином является Генитоуринарный синдром менопаузы (GSM). Это обобщающий термин для вульвовагинальной атрофии, атрофического вагинита, урогенитальной атрофии и вагинальной атрофии. [34]
В 2018 году FDA выпустило предупреждение о том, что лазеры и другие высокоэнергетические устройства не одобрены для «омоложения» влагалища, и оно получило много сообщений о травмах. [35] Такие устройства являются мошенничеством и, как было показано, вызывают только некроз и сильную боль, приводящую к суицидальным мыслям . [36] В систематическом обзоре 2021 года было показано, что фракционная лазерная терапия CO2, используемая для GSM, эффективна и безопасна в исследованиях, рассмотренных исследователями. Однако все еще необходимо много доказательств, чтобы определить, насколько эффективна эта терапия по сравнению с другими методами лечения GSM, такими как гормональные, негормональные и местные методы лечения. Кроме того, дальнейшие проведенные исследования также могут помочь определить, какие группы пациентов получат пользу от лазерной терапии CO2. [37]
Кроме того, было проведено несколько исследований, в которых изучалось, является ли вагинальный окситоцин альтернативным гормональным лечением атрофического вагинита. В 2023 году систематический обзор показал, что не было никакого существенного эффекта от использования вагинального окситоцина при этом состоянии. В статье изучался индекс созревания влагалища, вагинальный pH, толщина эндометрия и диспареуния. Несмотря на отсутствие доказательств в поддержку использования вагинального окситоцина при атрофическом вагините, необходимо провести дополнительные исследования, чтобы лучше понять эффекты окситоцина и его эффективность при этом состоянии. [33]
12-недельное рандомизированное контролируемое клиническое исследование, проведенное в Ардебиле, Иран, в 2018 году, оценило эффективность экстракта пажитника при атрофическом вагините у 60 женщин в постменопаузе. [38] Участники исследования были разделены на группу вмешательства, которая получала вагинальный крем с пажитником, и контрольную группу, которая получала вагинальный крем с конъюгированным эстрогеном. [38] Исследование измеряло клинические признаки и индекс созревания влагалища (VMI). [38] Результаты показали, что, хотя экстракт пажитника показал некоторую эффективность в лечении атрофического вагинита, он был значительно менее эффективен, чем эстроген в сверхнизкой дозе, о чем свидетельствуют более высокие баллы VMI и большее улучшение клинических признаков в контрольной группе. [38]
Исследование 2021 года изучало эффективность вагинального крема с алоэ вера для лечения атрофического вагинита. Это рандомизированное, двойное слепое, контролируемое исследование сравнивало эффективность вагинального крема с алоэ вера и вагинального крема с эстрогеном при лечении вагинальной атрофии у 60 женщин в постменопаузе. [39] За шесть недель оба метода лечения значительно улучшили симптомы, включая индекс здоровья влагалища (VHI), зрелость клапана (MV) и общие симптомы вагинальной атрофии. [14] Группа с алоэ вера показала заметное увеличение поверхностных клеток и превосходные результаты по объему жидкости по сравнению с группой с эстрогеном. [14] Исследование пришло к выводу, что крем с алоэ вера так же эффективен, как и крем с эстрогеном, представляя собой жизнеспособную альтернативу для женщин, которые не могут использовать терапию эстрогеном. [14]
Систематический обзор 2021 года изучал использование гиалуроновой кислоты для пациентов с постменопаузальной вагинальной атрофией. Из 833 выявленных исследований сравнения гиалуроновой кислоты с вагинальными эстрогеновыми процедурами, по-видимому, имеют схожую безопасность, переносимость и эффективность на основе таких результатов, как вагинальный pH и созревание клеток. Таким образом, гиалуроновая кислота может быть подходящим лечением для тех, кто не может переносить гормональное лечение. [40]
Систематический обзор 2022 года оценил рандомизированные контролируемые испытания, чтобы выяснить, есть ли доказательства, подтверждающие эффективность использования вагинального витамина E и помогает ли он облегчить симптомы GSM у лиц в постменопаузе. Авторы изучили 31 исследование и обнаружили, что четыре из них соответствуют требованиям критериев включения. Одно из испытаний показало, что было значительное влияние на облегчение симптомов GSM при использовании 1 мг витамина E в экспериментальной группе по сравнению с группой плацебо. Другое испытание показало, что 5 мг вагинальной гиалуроновой кислоты оказали большее влияние, чем 1 мг витамина E. Два других испытания показали, что не было никакой разницы между использованием 0,5 г вагинального эстрогена и 100 МЕ вагинального витамина E. Поскольку авторы смогли использовать только четыре исследования, они столкнулись с некоторыми ограничениями, такими как использование небольшого количества исследований и отсутствие достаточного количества доказательств. В заключение, в обзорной статье было обнаружено, что вагинальный витамин E может использоваться для помощи при симптомах GSM, но необходимо провести дополнительные исследования для подтверждения его эффективности и безопасности. [32]