Бластомикоз , также известный как болезнь Гилкриста , представляет собой грибковую инфекцию , обычно поражающую легкие , которая может распространяться на мозг , желудок, кишечник и кожу , где она проявляется в виде покрытых коркой пурпурных бородавчатых бляшек с округлым бугристым краем и центральным углублением. [2] [7] Примерно у половины людей с этим заболеванием наблюдаются симптомы, которые могут включать лихорадку , кашель , ночную потливость , мышечные боли , потерю веса, боль в груди и усталость . [5] Симптомы обычно развиваются в течение трех недель или трех месяцев после вдыхания спор. [5] В 25–40 % случаев инфекция также распространяется на другие части тела, такие как кожа, кости или центральная нервная система . [8] Хотя бластомикоз особенно опасен для людей со слабой иммунной системой , у большинства людей с диагнозом бластомикоз здоровая иммунная система. [8]
Blastomyces dermatitidis встречается в почве и разлагающихся органических веществах, таких как древесина или листья. [6] Активный отдых на открытом воздухе, такой как охота или кемпинг в лесистых местностях, увеличивает риск развития бластомикоза. [9] Вакцины не существует, но риск заболевания можно снизить, не трогая почву. [9] Лечение обычно проводится азольным препаратом, таким как итраконазол, при легком или умеренном заболевании. [10] В тяжелых случаях пациентов лечат амфотерицином В перед лечением азолом. [10] В любом случае лечение азолом длится 6–12 месяцев. [11] В целом, 4–6% людей, у которых развивается бластомикоз, умирают; однако, если затронута центральная нервная система, этот показатель возрастает до 18%. Люди со СПИДом или принимающие лекарства, подавляющие иммунную систему, имеют самый высокий риск смерти — 25–40%. [12]
Бластомикоз является эндемичным для восточной части США и Канады, особенно долин рек Огайо и Миссисипи, Великих озер и долины реки Св. Лаврентия. [6] В этих районах регистрируется около 1-2 случаев на 100 000 в год. [13] Реже бластомикоз встречается в Африке, на Ближнем Востоке, в Индии и на западе Северной Америки. [8] [14] Бластомикоз также поражает широкий спектр млекопитающих, кроме человека, и собаки, в частности, на порядок чаще заражаются этой болезнью, чем люди. [15] Экологическая ниша Blastomyces в дикой природе плохо изучена, и неизвестно, существуют ли какие-либо значимые животные-хозяева. [16]
Бластомикоз существует уже миллионы лет, но впервые был описан Томасом Каспаром Гилкристом в 1894 году. Из-за этого его иногда называют «болезнью Гилкриста». [17]
Симптомы бластомикоза охватывают широкий спектр, пересекаясь с более распространенными состояниями; по этой причине бластомикоз часто называют «великим притворщиком». [8] Многие случаи протекают бессимптомно или субклинически. Симптомы со стороны легких распространены, поскольку легкие инфицированы в 79% случаев бластомикоза. [8] Однако в 25–40% случаев болезнь также распространяется на другие органы, включая кожу. [8]
Степень и тяжесть симптомов частично зависят от иммунного статуса человека; менее 50% здоровых людей с бластомикозом имеют симптомы, в то время как у пациентов с ослабленным иммунитетом особенно высока вероятность распространения заболевания за пределы легких на другие органы, такие как кожа и кости. [18]
Бластомикоз проявляется как первичная инфекция легких примерно в 79% случаев. [8] Начало относительно медленное, а симптомы указывают на бактериальную пневмонию, что часто приводит к первоначальному лечению антибактериальными препаратами. Поскольку симптомы изменчивы и неспецифичны, бластомикоз часто даже не рассматривается в дифференциальной диагностике до тех пор, пока антибактериальное лечение не потерпит неудачу, если только нет известных факторов риска или поражений кожи. [8] Заболевание может быть ошибочно диагностировано как карцинома, что в некоторых случаях приводит к хирургическому удалению пораженной ткани. [19] Верхние доли легких поражаются несколько чаще, чем нижние доли. [20] При отсутствии лечения многие случаи прогрессируют в течение месяцев или лет, превращаясь в диссеминированный бластомикоз.
Бластомикоз в легких может проявляться различными симптомами или вообще не проявляться. [8] Если симптомы присутствуют, они могут варьироваться от легкой пневмонии, напоминающей пневмококковую инфекцию, до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) . [8] К распространенным симптомам относятся лихорадка, озноб, головная боль, кашель, затрудненное дыхание, боль в груди и недомогание. [8] Без лечения случаи могут перейти в хроническую пневмонию или ОРДС. [8]
ОРДС — редкое, но опасное проявление бластомикоза. Он наблюдался в 9 из 72 случаев бластомикоза, изученных на северо-востоке Теннесси. [21] Такие случаи могут быть следствием массивного воздействия, например, во время операций по расчистке кустарников. В исследовании в Теннесси уровень смертности составил 89% в случаях ОРДС, но только 10% в случаях, не связанных с ОРДС. [21]
При диссеминированном бластомикозе крупные клетки дрожжей Blastomyces перемещаются из легких и попадают в капиллярные русла в других частях тела, где они вызывают поражения. Кожа является наиболее часто поражаемым органом, являясь местом поражения примерно в 60% случаев. [20] Характерный образ бластомикоза в учебниках — это безболезненное , бородавчатое или изъязвленное дермальное поражение, наблюдаемое при диссеминированном заболевании. Остеомиелит также распространен (12–60% случаев). Другими повторяющимися местами распространения являются мочеполовой тракт (почки, простата, придаток яичка; в совокупности около 25% случаев) и мозг (3–10% случаев). [20] У 40% людей с ослабленным иммунитетом наблюдается поражение ЦНС , которое проявляется в виде абсцесса мозга , эпидурального абсцесса или менингита .
Бластомикоз в органах, не относящихся к легким, таких как кожа, может проявляться широким спектром симптомов, включая следующие:
Бластомикоз вызывается диморфными грибами рода Blastomyces , типа Ascomycota и семейства Ajellomycetaceae . В восточной части Северной Америки наиболее распространенной причиной бластомикоза является Blastomyces dermatitidis , но Blastomyces gilchristii был связан с некоторыми вспышками. В западной части Северной Америки многие случаи бластомикоза вызваны Blastomyces helicus , который чаще всего поражает людей с иммунодефицитом и домашних животных. Вид Blastomyces percursus вызывает много случаев бластомикоза в Африке и на Ближнем Востоке. [14] В Африке бластомикоз также может быть вызван Blastomyces emzantsi , который часто связан с инфекциями за пределами легких. [22]
В эндемичных районах Blastomyces dermatitidis обитает в почве и гнилой древесине около озер и рек. Хотя его никогда не наблюдали в природе, считается, что он растет там в виде хлопчатобумажной белой плесени, похожей на ту, что наблюдается в искусственной культуре при температуре 25 °C. Грибок обитает во влажной, кислой почве в окружающем лесу.
Вдыхаемые конидии Blastomyces фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами в альвеолах. Некоторые из них избегают фагоцитоза и быстро переходят в дрожжевую фазу. Имея толстые стенки, они устойчивы к фагоцитозу. После перехода в дрожжевую фазу клетки Blastomyces экспрессируют белок BAD-1 , который помогает дрожжевым клеткам прикрепляться к клеткам-хозяевам, а также ухудшает активацию иммунных клеток, одновременно подавляя высвобождение фактора некроза опухоли . [23] В легочной ткани клетки размножаются и также могут распространяться через кровь и лимфатическую систему в другие органы, включая кожу, кости, мочеполовой тракт и мозг. Инкубационный период легочного бластомикоза составляет от 3 до 15 недель, хотя 30–50% инфекций протекают бессимптомно. [24]
Поскольку симптомы бластомикоза напоминают симптомы многих других заболеваний, включая туберкулез и рак легких, диагностика часто задерживается. В 40% случаев диагностика занимает более месяца. [25] Однако быстрый диагноз может быть поставлен на основе микроскопического исследования образцов мокроты или образцов, полученных при биопсии ткани или бронхоальвеолярном лаваже . [26]
При подозрении на бластомикоз диагноз обычно можно подтвердить путем выявления характерных почкующихся организмов с широким основанием в мокроте или тканях с помощью препарата KOH, цитологии или гистологии. [27] Для диагностики внелегочного заболевания может потребоваться биопсия тканей кожи или других органов. Бластомикоз гистологически связан с гранулематозными узелками.
Коммерчески доступные тесты на антигены в моче, по-видимому, достаточно чувствительны для постановки диагноза в случаях, когда организм нелегко обнаружить. [26] Однако коммерческие тесты на антигены имеют высокую степень перекрестной реактивности с другими эндемичными грибковыми заболеваниями, такими как гистоплазмоз , и, таким образом, не могут отличить бластомикоз от других подобных заболеваний. [26] [28] Эта перекрестная реактивность вызвана тем, что эти родственные грибковые организмы используют схожие галактоманнаны в клеточной стенке . [28]
Хотя культура организма Blastomyces остается окончательным диагностическим стандартом, ее медленный рост может привести к задержке до четырех недель. [25] Кроме того, иногда культуры крови и мокроты не могут обнаружить бластомикоз. [29] Культуры спинномозговой жидкости также имеют низкую чувствительность по сравнению с гистопатологическим исследованием пораженной ткани. [30]
Согласно рекомендациям Американского общества инфекционных заболеваний , тяжелые случаи бластомикоза и случаи с поражением центральной нервной системы (ЦНС) лечатся первоначально амфотерицином В , а затем длительным курсом азольного препарата, такого как итраконазол . [10] В большинстве случаев лечение амфотерицином длится 1–2 недели, но в случаях поражения ЦНС оно может длиться до 6 недель. [10] Случаи, не требующие лечения амфотерицином В, лечатся длительным курсом азольного препарата. [10]
Среди азольных препаратов итраконазол , как правило, является предпочтительным методом лечения. Вориконазол часто рекомендуется для лечения бластомикоза ЦНС из-за его способности проходить через гематоэнцефалический барьер . [10] Другие азольные препараты, которые могут использоваться, включают флуконазол . Кетоконазол был азольным препаратом, впервые использованным для лечения бластомикоза, но был в значительной степени заменен итраконазолом, поскольку кетоконазол менее эффективен и хуже переносится пациентами. [10] Лечение азолом обычно длится не менее шести месяцев. Показатели излечения при лечении итраконазолом составляют почти 95%. [10] Рецидивы редки, но случаются даже после полного курса лечения. [10]
Опубликованные оценки уровня летальности при бластомикозе варьировались от 4% до 78%. [31] Метаанализ опубликованных исследований 2020 года выявил общий уровень смертности в 6,6%. [31] Этот показатель вырос до 37% для пациентов с ослабленным иммунитетом и до 75% для пациентов с ОРДС. [31] Анализ 20-летних данных наблюдения за заболеваниями из пяти штатов США, где регистрируется бластомикоз, в 2021 году выявил общий уровень смертности в 8%, а уровень госпитализации — 57%. [32] На эти цифры может влиять занижение сведений о легких случаях. [32]
Заболеваемость в большинстве эндемичных районов составляет около 0,5 на 100 000 населения, а в отдельных локальных районах достигает 12 на 100 000. [20] [40] [41] [42] Большинство канадских данных соответствуют этой картине. В Онтарио, Канада, с учетом как эндемичных, так и неэндемичных районов, общая заболеваемость составляет около 0,3 случая на 100 000; в северном Онтарио, в основном эндемичном, этот показатель составляет 2,44 на 100 000. [37] В Манитобе он составляет 0,62 случая на 100 000. [33] Значительно более высокая заболеваемость была показана в регионе Кенора, Онтарио : 117 на 100 000 в целом, а в общинах коренных резерваций этот показатель составляет 404,9 на 100 000. [34] В Соединенных Штатах заболеваемость бластомикозом также высока в гиперэндемичных районах. Например, город Игл-Ривер, округ Вилас, штат Висконсин, имеет уровень заболеваемости 101,3 на 100 000; в округе в целом, как показали два последовательных исследования, заболеваемость составляет около 40 случаев на 100 000. [43] Заболеваемость 277 на 100 000 была приблизительно рассчитана на основе 9 случаев, наблюдавшихся в резервации аборигенов Висконсина во время проведения обширных раскопок для строительства нового жилья. [44] Новые показатели заболеваемости выше в северных штатах, таких как Висконсин , где с 1986 по 1995 год было 1,4 случая на 100 000 человек. [45]
Изучение вспышек, а также тенденций в отдельных случаях бластомикоза прояснило ряд важных вопросов. Некоторые из них связаны с продолжающимися усилиями по пониманию источника инфекционного инокулята этого вида, в то время как другие связаны с тем, какие группы людей особенно склонны к заражению. Человеческий бластомикоз в первую очередь связан с лесными массивами и открытыми водоразделами; [20] [46] [47] [48] Он в первую очередь поражает здоровых, энергичных людей, в основном среднего возраста, [49] которые заражаются болезнью во время работы или отдыха в местах, которые традиционно считаются чистыми, здоровыми и во многих случаях красивыми. [20] [40] Часто сопутствующие виды деятельности включают охоту, особенно охоту на енотов, [50] где сопровождающие собаки также, как правило, подвержены заболеванию, а также работу с древесиной или растительным материалом в лесных или прибрежных районах, [20] [51] участие в лесном хозяйстве в высокоэндемичных районах, [52] раскопки, [43] рыболовство [49] [53] и, возможно, садоводство и отлов. [34] [43]
Также наблюдается развитие профиля городских и других бытовых случаев бластомикоза, начиная со вспышки, предположительно приписываемой строительной пыли в Уэстмонте, штат Иллинойс . [54] Город Рокфорд, штат Иллинойс , также был задокументирован как гиперэндемичный район на основе показателей заболеваемости, достигающих 6,67 на 100 000 населения для некоторых районов города. Хотя близость к открытым водоразделам была связана с заболеваемостью в некоторых районах, [48] предполагая, что деятельность на открытом воздухе в пределах города может быть связана со многими случаями, также появляется все больше доказательств того, что даже внутренние помещения зданий могут быть зонами риска. Ранний случай касался заключенного, который находился в тюрьме в течение всего его вероятного инкубационного периода бластомикоза. [55] Эпидемиологическое исследование показало, что, хотя многие пациенты, заразившиеся бластомикозом, занимались рыбалкой, охотой, садоводством, работой на открытом воздухе и раскопками, наиболее тесной связью у пациентов было проживание или посещение вблизи водных путей. [53] На основании аналогичного вывода исследования в Луизиане было высказано предположение, что место жительства может быть наиболее важным фактором эпидемиологии бластомикоза в северно-центральном Висконсине . [56] Последующие эпидемиологические и тематические исследования показали, что кластеры случаев часто были связаны с определенными местами жительства, часто растянутыми на период в несколько лет, и что были редкие, но регулярно происходящие случаи, когда домашние животные, содержащиеся в основном или полностью в помещении, в частности кошки, заражались бластомикозом. [57] [58] Таким образом, возникновение бластомикоза является проблемой, тесно связанной с жилищными и бытовыми обстоятельствами.
Сезонность и погода также, по-видимому, связаны с сокращением бластомикоза. Многие исследования предполагают связь между сокращением бластомикоза и прохладными или умеренно теплыми, влажными периодами весны и осени [20] [34] [59] или, в относительно теплых зимних районах. [60] Однако в некоторых исследованиях в ассоциацию включают все лето или известную дату летнего воздействия. [49] [61] Отдельные исследования не могут обнаружить сезонную связь. [62] С точки зрения погоды упоминались как необычно сухая погода [63], так и необычно влажная погода [64] . Кажущиеся противоречивыми данные, скорее всего, можно примирить, предположив, что B. dermatitidis процветает в своей естественной среде обитания во времена влажности и умеренного тепла, но что инокулят, образующийся в эти периоды, остается живым в течение некоторого времени и может быть выпущен в воздух с последующим образованием пыли в сухих условиях. Действительно, пыль сама по себе или строительство, потенциально связанное с пылью, были связаны с несколькими вспышками [21] [54] [65]. Таким образом, данные, как правило, связывают бластомикоз со всеми погодными, климатическими и атмосферными условиями, за исключением морозной погоды, периодов снежного покрова и продолжительных периодов жаркой, сухой летней погоды, когда почва не перемешивается.
Пол — еще один фактор, непостоянно связанный с возникновением бластомикоза: хотя многие исследования показывают, что мужчины болеют чаще, чем женщины, [20] [37] некоторые не показывают никакой предвзятости, связанной с полом. [34] [53] Как упоминалось выше, большинство случаев приходится на взрослых среднего возраста, но болеют все возрастные группы, и случаи заболевания у детей нередки. [20] [34] [37]
Этническая группа или раса часто исследуются в эпидемиологических исследованиях бластомикоза, но потенциально запутываются различиями в месте жительства и в качестве и доступности медицинской помощи, факторы, которые не были строго проконтролированы на сегодняшний день. В Соединенных Штатах некоторые исследования показывают непропорционально высокий уровень заболеваемости и/или смертности от бластомикоза среди чернокожих людей . [41] [42] [66] [67]
В Канаде некоторые исследования, но не другие, [33] указывают на то, что у коренных народов наблюдается непропорционально высокая заболеваемость бластомикозом. [34] [68] Заболеваемость среди детей коренных народов может быть необычно высокой. [34] Канадские данные в некоторых районах могут быть искажены или объяснены тенденцией основывать коренные общины в лесистых, прибрежных, северных районах, соответствующих основному месту обитания B. dermatitidis , часто с известными местами обитания B. dermatitidis , такими как поленницы и постройки бобров в непосредственной близости.
Бластомикоз не считается заразным ни среди людей, ни между животными и людьми. [9] Однако существует очень небольшое количество случаев передачи B. dermatitidis от человека к человеку , связанных с кожным контактом [69] или половой передачей диссеминированного бластомикоза половых путей среди супругов. [20]
Организмы, вызывающие бластомикоз, существуют уже миллионы лет. Патогенная группа грибов онигенеалов , вызывающих такие заболевания, как бластомикоз и гистоплазмоз, появилась примерно 150 миллионов лет назад. [70] Наиболее близкородственные грибы, вызывающие бластомикоз, Blastomyces dermatitidis и Blastomyces gilchristii , разошлись во время плейстоцена , примерно 1,9 миллиона лет назад. [71]
На участке Костера в Иллинойсе были обнаружены доказательства, указывающие на возможные инфекции бластомикоза среди коренных американцев позднего Вудленда . На этом участке доктор Джейн Бьюкстра нашла доказательства того, что, возможно, была эпидемия серьезного заболевания позвоночника у подростков и молодых людей. У нескольких скелетов были обнаружены поражения позвонков в нижней части спины. Существуют два современных заболевания, которые вызывают поражения костей, похожие на те, которые доктор Бьюкстра обнаружила у этих доисторических образцов: туберкулез позвоночника и бластомикоз. Костные поражения при этих двух заболеваниях практически идентичны. Бластомикоз кажется более вероятным, поскольку эти молодые люди во времена позднего Вудленда и Миссисипи могли быть поражены, потому что они тратили больше времени на выращивание растений, чем их предшественники из Среднего Вудленда. Если это правда, это было бы еще одним серьезным наказанием для людей позднего Вудленда, когда они перешли на сельское хозяйство как образ жизни, и это было бы фактором, способствующим сокращению их продолжительности жизни по сравнению с людьми Среднего Вудленда. [72]
Бластомикоз был впервые описан Томасом Каспаром Гилкристом в 1894 году как кожное заболевание. Из-за этого бластомикоз иногда называют «болезнью Гилкриста». [17] Гилкрист изначально определил причину заболевания как простейшее , но позже правильно идентифицировал его как грибок. [73] В 1898 году он и Уильям Ройал Стокс опубликовали первое описание Blastomyces dermatitidis . [73] Гилкрист назвал заболевание «бластомицетным дерматитом».
Системное распространение бластомикоза было впервые описано в 1902 году в случае, который был ошибочно диагностирован как сочетание туберкулеза и кожной инфекции бластомикоза. В 1907 году впервые была идентифицирована диморфная природа грибка Blastomyces . [73] В 1912 году был зарегистрирован первый случай бластомикоза у собак. [15]
До 1930-х годов бластомикоз не был четко отделен от схожих грибковых заболеваний. [73] В статье Роды Уильямс Бенхэм от 1934 года возбудитель бластомикоза был отделен от криптококкоза и кокцидиоидомикоза . [73]
В начале 1950-х годов бластомикоз был впервые определен как преимущественно респираторное заболевание, при этом большинство поражений кожи было вызвано системным распространением от первичной инфекции легких. [74] В 1952 году был зарегистрирован первый задокументированный случай за пределами Северной или Центральной Америки, в Тунисе . [75] В 1950-х годах также впервые появились противогрибковые препараты, включая амфотерицин B. [ 73] До 1950 года уровень смертности при диссеминированном бластомикозе составлял 92%, а варианты лечения ограничивались йодистыми соединениями, лучевой терапией и хирургическим вмешательством. [73] Первый азольный противогрибковый препарат, кетоконазол , был разработан в 1970-х годах и одобрен в Соединенных Штатах в 1981 году. [73]
До 2013 года единственным известным видом, вызывающим бластомикоз, был B. dermatitidis . С тех пор геномный анализ выявил множество других видов Blastomyces , вызывающих бластомикоз, включая B. gilchristii (2013), B. helicus (переназначенный из рода Emmonsia в 2017 году), B. percursus (2017) и B. emzantsi (2020). [71]
Самая крупная вспышка бластомикоза в истории США произошла на бумажной фабрике в Эсканабе, штат Мичиган , в 2023 году. По состоянию на апрель 2023 года [обновлять]один человек умер и почти сто человек заболели. [76] [77]
Бластомикоз поражает широкий спектр млекопитающих . Как и в случае с людьми, большинство инфицированных животных ранее были здоровыми и иммунокомпетентными. [15] Собаки часто болеют; бластомикоз встречается у собак в восемь-десять раз чаще, чем у людей. [15] Наибольшему риску подвержены спортивные и гончие породы. [59] Кошки и лошади также могут быть инфицированы. Кошки с вирусом иммунодефицита кошек особенно подвержены риску. Однако общий риск бластомикоза у кошек в 28-100 раз ниже, чем у собак. [15] Случаи бластомикоза также были зарегистрированы у львов и тигров , содержащихся в неволе, у дикого североамериканского черного медведя и у морских млекопитающих, таких как атлантический дельфин-афалина . [15]
Неспецифические симптомы, которые затрудняют диагностику бластомикоза у людей, также усложняют ветеринарную диагностику. Кошки, в частности, часто диагностируются только после смерти. [15]
Собаки и люди часто заражаются бластомикозом в результате одного и того же воздействия. [15] В большинстве таких случаев инфекция у собаки становится очевидной до заражения человека. [15] Это может быть связано с укороченным инкубационным периодом, вызванным тем, что собака вдыхает большее количество спор Blastomyces , чем человек. [15]
В ветеринарии бластомикоз обычно лечат итраконазолом . [78] 70% собак, прошедших лечение, реагируют на лекарства и выздоравливают. [78] У собак, как и у людей, прогноз при бластомикозе зависит от тяжести симптомов. [78]
{{cite book}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на сентябрь 2024 г. ( ссылка ){{cite book}}
: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на сентябрь 2024 г. ( ссылка )