Лептоспироз — это инфекция крови , вызываемая бактериями Leptospira [8] , которые могут поражать людей, собак, грызунов и многих других диких и домашних животных. [8] Признаки и симптомы могут варьироваться от нулевых до легких ( головные боли , мышечные боли и лихорадка ) и тяжелых ( кровотечение в легких или менингит ). [5] Болезнь Вейля ( / ˈv aɪl z / VILES ), [12] острая, тяжелая форма лептоспироза, вызывает у инфицированного человека желтуху ( кожа и глаза становятся желтыми), развивается почечная недостаточность и кровотечение. [6] Кровотечение из легких, связанное с лептоспирозом, известно как синдром тяжелого легочного кровотечения . [5]
Более десяти генетических типов Leptospira вызывают заболевание у людей. [13] Как дикие, так и домашние животные могут распространять заболевание, чаще всего грызуны. [8] Бактерии распространяются на людей через мочу или фекалии животных , или через воду или почву, загрязненную мочой и фекалиями животных, попадая в глаза, рот, нос или на раны на коже. [8] В развивающихся странах заболевание чаще всего встречается у специалистов по борьбе с вредителями, фермеров и людей с низким доходом, которые живут в районах с плохой санитарией. [5] В развитых странах оно возникает во время сильных ливней и представляет опасность для специалистов по борьбе с вредителями, работников канализации [14] и тех, кто занимается активным отдыхом в теплых и влажных районах. [5] Диагностика обычно проводится путем тестирования на антитела к бактериям или обнаружения бактериальной ДНК в крови. [5]
Усилия по профилактике заболевания включают в себя защитные средства для блокировки контакта при работе с потенциально инфицированными животными, мытье после контакта и сокращение количества грызунов в районах, где живут и работают люди. [7] Антибиотик доксициклин эффективен для профилактики заражения лептоспирозом. [7] Человеческие вакцины имеют ограниченную полезность; [15] вакцины для других животных более широко доступны. [16] Лечение при заражении проводится антибиотиками, такими как доксициклин, пенициллин или цефтриаксон . [8] Общий риск смерти составляет 5–10%. [10] Однако, когда поражаются легкие, риск смерти увеличивается до 50–70%. [8]
По оценкам, ежегодно у людей регистрируется один миллион тяжелых случаев лептоспироза, из которых около 58 900 заканчиваются смертью. [11] Болезнь наиболее распространена в тропических районах мира, но может возникнуть где угодно. [7] Вспышки могут возникать после обильных осадков. [7] Болезнь была впервые описана врачом Адольфом Вайлем в 1886 году в Германии. [17] [18] У инфицированных животных симптомы могут отсутствовать, проявляться в легкой или тяжелой форме. [19] Они могут различаться в зависимости от вида животного. [16] [19] У некоторых животных лептоспиры живут в репродуктивном тракте, что приводит к передаче во время спаривания. [16]
Симптомы лептоспироза обычно появляются через одну-две недели после заражения, [7] но инкубационный период может длиться до месяца. [21] Болезнь двухфазная в большинстве симптоматических случаев. Симптомы первой фазы (острая или лептоспиремическая фаза) длятся от пяти до семи дней. Во второй фазе (иммунная фаза) симптомы исчезают по мере выработки антител против бактерий. [8] Во второй фазе развиваются дополнительные симптомы. [22] Фазы болезни могут быть неразличимы, особенно у пациентов с тяжелой формой заболевания. [23] У 90% инфицированных наблюдаются легкие симптомы, а у 10% — тяжелая форма лептоспироза. [24]
Инфекция лептоспир у людей вызывает ряд симптомов , хотя у некоторых инфицированных людей их может не быть. Заболевание начинается внезапно с лихорадки, сопровождающейся ознобом, интенсивной головной болью, сильными мышечными болями и болью в животе. [5] [21] Головная боль, вызванная лептоспирозом, вызывает пульсирующую боль и обычно локализуется в височных или лобных областях головы с двух сторон. У человека также может быть боль за глазами и чувствительность к свету . Мышечная боль обычно затрагивает икроножную мышцу и поясницу. Наиболее характерной чертой лептоспироза является конъюнктивальное кровоизлияние ( конъюнктивит без экссудата ), которое редко встречается при других лихорадочных заболеваниях. Другие характерные признаки на глазах включают субконъюнктивальное кровотечение и желтуху . Сыпь редко встречается при лептоспирозе. При обнаружении следует рассмотреть альтернативные диагнозы, такие как лихорадка денге и лихорадка чикунгунья . Сухой кашель наблюдается у 20–57% людей с лептоспирозом. Таким образом, эта клиническая особенность может ввести врача в заблуждение, чтобы диагностировать заболевание как респираторное заболевание. Кроме того, часто возникают желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота , рвота, боли в животе и диарея. Рвота и диарея могут способствовать обезвоживанию . Боль в животе может быть вызвана бескаменным холециститом или воспалением поджелудочной железы . [21] Редко лимфатические узлы , печень и селезенка могут быть увеличены и прощупываться. [8]
Симптомы исчезнут в течение одного-трех дней. [7] Иммунная фаза начинается после этого и может длиться от четырех до 30 дней и может быть любой: от осложнений со стороны головного мозга до почек. [25] Отличительной чертой второй фазы является воспаление оболочек, покрывающих мозг . [7] Признаки и симптомы менингита включают сильную головную боль и скованность шеи. [7] Поражение почек связано с уменьшением или отсутствием диуреза. [7]
Классическая форма тяжелого лептоспироза, известная как болезнь Вейля, характеризуется поражением печени (вызывающим желтуху), почечной недостаточностью и кровотечением, которое случается у 5–10% инфицированных. [7] Также могут наблюдаться повреждения легких и мозга. У тех, у кого есть признаки воспаления оболочек, покрывающих мозг, и самого мозга , может произойти изменение уровня сознания . Осложнениями являются различные неврологические проблемы, такие как паралич половины тела , полное воспаление всего горизонтального отдела спинного мозга и синдром Гийена-Барре . Также могут быть обнаружены признаки кровотечения, такие как петехии , экхимозы , носовое кровотечение , черноватый стул из-за кровотечения в желудке , рвота кровью и кровотечение из легких . Удлинение протромбинового времени в тесте на коагуляцию связано с проявлением сильного кровотечения. Однако низкий уровень тромбоцитов не связан с сильным кровотечением. [21] Легочное кровотечение — это альвеолярное кровотечение (кровотечение в альвеолы легких), приводящее к массивному кашлю кровью и вызывающее острый респираторный дистресс-синдром , при котором риск смерти составляет более 50%. [21] Редко могут возникать воспаление сердечной мышцы , воспаление оболочек, покрывающих сердце , аномалии естественного водителя ритма сердца и аномальные сердечные ритмы . [8]
Лептоспироз вызывается бактериями- спирохетами , принадлежащими к роду Leptospira , которые являются аэробными , [8] правозакрученными спиральными , [13] и имеют длину 6–20 микрометров . [7] Как и грамотрицательные бактерии, Leptospira имеют внешнюю мембрану, покрытую липополисахаридом (ЛПС) на поверхности, внутреннюю мембрану и слой пептидогликановой клеточной стенки. Однако, в отличие от грамотрицательных бактерий, пептидогликановый слой у Leptospira лежит ближе к внутренней, чем к внешней мембране. Это приводит к тому, что жидкая внешняя мембрана слабо связана с клеточной стенкой. [26] Кроме того, у Leptospira есть жгутик, расположенный в периплазме , связанный с движением по типу штопора. [7] Хеморецепторы на полюсах бактерий ощущают различные субстраты и изменяют направление его движения. [13] Бактерии традиционно визуализируются с помощью темнопольной микроскопии без окрашивания. [7]
Всего было идентифицировано 66 видов Leptospira . На основании их геномной последовательности они делятся на две клады и четыре подклада: P1, P2, S1 и S2. [27] 19 членов подклада P1 включают 8 видов, которые могут вызывать тяжелые заболевания у людей: L. alexanderi , L. borgpetersenii , L. interrogans , L. kirschneri , L. mayottensis , L. noguchii , L. santarosai и L. weilii . [13] [27] Клад P2 включает 21 вид, которые могут вызывать легкие заболевания у людей. Остальные 26 видов включают подклады S1 и S2, которые включают «сапрофитов», известных тем, что потребляют разлагающиеся вещества ( сапротрофное питание ). [27] Патогенные Leptospira не размножаются в окружающей среде. Leptospira требует высокой влажности для выживания, но может оставаться в живых в таких средах, как стоячая вода или загрязненная почва. Бактерия может быть убита температурой 50 °C (122 °F) и может быть инактивирована 70% этанолом , 1% гипохлоритом натрия , формальдегидом , моющими средствами и кислотами. [28]
Leptospira также классифицируются на основе их серовара . Разнообразный состав сахара липополисахарида на поверхности бактерий отвечает за антигенное различие между сероваров. [13] Распознано около 300 патогенных сероваров Leptospira . Антигенно связанные серовары (принадлежащие к одной и той же серогруппе) могут принадлежать к разным видам из-за горизонтального переноса генов биосинтеза ЛПС между разными видами. В настоящее время для классификации видов Leptospira используются тест перекрестной агглютинации и ДНК-ДНК гибридизация , но они требуют много времени. Поэтому полное геномное секвенирование может потенциально заменить эти два метода в качестве нового золотого стандарта классификации видов Leptospira . [13]
Бактерии можно обнаружить в прудах, реках, лужах, канализации, сельскохозяйственных полях и влажной почве. [7] Патогенные лептоспиры были обнаружены в форме водных биопленок , которые могут способствовать выживанию в окружающей среде. [29]
Число случаев лептоспироза напрямую связано с количеством осадков, что делает заболевание сезонным в умеренном климате и круглогодичным в тропическом климате. [7] Риск заражения лептоспирозом зависит от риска носительства заболевания в обществе и частоты воздействия. [21] В сельской местности основными факторами риска заражения лептоспирозом являются земледелие и животноводство. [5] Плохие жилищные условия и неадекватные санитарные условия также увеличивают риск заражения. [21] В тропических и полутропических районах заболевание часто становится широко распространенным после сильных дождей или наводнений. [7]
Leptospira в основном встречаются у млекопитающих. [5] Однако было показано , что рептилии и холоднокровные животные, такие как лягушки, змеи, черепахи и жабы, имеют эту инфекцию. [16] Неизвестно, существуют ли резервуары человеческой инфекции. [21] [16] Крысы, мыши и кроты являются важными первичными хозяевами , но другие млекопитающие, включая собак, оленей, кроликов, ежей, коров, овец, свиней, енотов, опоссумов и скунсов, также могут переносить болезнь. [16] В Африке ряд диких животных были идентифицированы как носители, включая полосатого мангуста , египетскую лисицу , оленя руса и землеройку . [30] Существуют различные механизмы, посредством которых животные могут заражать друг друга. Собаки могут слизывать мочу инфицированного животного с травы или почвы или пить из инфицированной лужи. Домашние собаки, живущие в доме, заразились лептоспирозом, по-видимому, слизывая мочу инфицированных мышей в доме. [31] Лептоспироз также может передаваться через сперму инфицированных животных. [16] Продолжительность постоянного присутствия бактерий в моче животных может сохраняться годами. [16]
Люди являются случайными хозяевами Leptospira . [5] Люди заражаются при контакте с водой или влажной почвой, содержащей мочу и фекалии инфицированных животных. [ 7] Бактерии проникают через порезы, ссадины, [7] употребление зараженной пищи или контакт со слизистой оболочкой тела (например, рта, носа и глаз). [32] К профессиям, подверженным риску заражения лептоспирозом, относятся фермеры, рыбаки, сборщики мусора и работники канализации. [5] Заболевание также связано с приключенческим туризмом и рекреационной деятельностью. [5] Оно распространено среди любителей водных видов спорта в определенных областях, включая триатлон , водный рафтинг , греблю на каноэ и плавание, поскольку длительное погружение в воду способствует проникновению бактерий. [5] Однако маловероятно , что Leptospira проникнет через неповрежденную кожу. [8] Известно, что заболевание не распространяется между людьми, и бактериальная диссеминация в период выздоровления у людей встречается крайне редко. [8] После заражения человека выделение бактерий из почек обычно продолжается до 60 дней. [28]
В редких случаях лептоспироз может передаваться через трансплантацию органов. [33] Также возможно заражение через плаценту во время беременности. [34] [35] [36] Это может привести к выкидышу и инфицированию младенцев . [37] Также сообщалось о передаче лептоспироза через употребление в пищу сырого мяса диких животных (например, психиатрические пациенты с аллотриофагией). [38]
Когда животные проглатывают бактерии, они циркулируют в кровотоке, а затем попадают в почки через гломерулярные или перитубулярные капилляры . Затем бактерии попадают в просветы почечных канальцев и колонизируют щеточную кайму и проксимальный извитой каналец . Это вызывает непрерывное выделение бактерий с мочой без того, чтобы животное испытывало значительные болезненные последствия. Эти отношения между животным и бактериями известны как комменсальные отношения , а животное известно как резервуарный хозяин . [21]
Люди являются случайными хозяевами Leptospira . [5] Патогенез лептоспироза остается плохо изученным, несмотря на усилия исследователей. [7] [32] Бактерии проникают в организм человека через повреждения кожи или слизистой оболочки, а затем в кровоток. Позже бактерии прикрепляются к эндотелиальным клеткам кровеносных сосудов и внеклеточному матриксу (сложная сеть белков и углеводов, присутствующая между клетками). Бактерии используют свои жгутики для перемещения между слоями клеток. Они связываются с такими клетками, как фибробласты , макрофаги , эндотелиальные клетки и эпителиальные клетки почек. Они также связываются с несколькими человеческими белками, такими как белки комплемента, тромбин , фибриноген и плазминоген, используя поверхностные лептоспиральные иммуноглобулин-подобные (Lig) белки, такие как LigB и LipL32, гены которых обнаружены у всех патогенных видов. [13] [32]
Через врожденную иммунную систему эндотелиальные клетки капилляров в организме человека активируются присутствием этих бактерий. Эндотелиальные клетки вырабатывают цитокины и антимикробные пептиды против бактерий. Эти продукты регулируют каскад коагуляции и движение белых кровяных клеток. [13] Макрофаги, присутствующие у людей, способны поглощать лептоспиры . Однако лептоспиры способны находиться и размножаться в цитоплазматической матрице после поглощения макрофагами. [13] У людей с тяжелым лептоспирозом может наблюдаться высокий уровень цитокинов, таких как интерлейкин 6 , фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) и интерлейкин 10. Высокий уровень цитокинов вызывает симптомы, похожие на сепсис , что опасно для жизни, а не помогает бороться с инфекцией. [24] У тех, кто имеет высокий риск сепсиса во время инфекции лептоспироза, обнаруживается генотип HLA-DQ6 , возможно, из-за активации суперантигена , которая повреждает органы тела. [21]
Leptospira LPS активирует только toll-like рецептор 2 (TLR2) в моноцитах у людей. Молекула липида A бактерий не распознается рецепторами TLR4 человека . Поэтому отсутствие распознавания Leptospira рецепторами TLR4, вероятно, способствует процессу заболевания лептоспирозом у людей. [13]
Хотя в организме человека существуют различные механизмы борьбы с бактериями, Leptospira хорошо адаптирована к такому воспалительному состоянию, которое она создает. В кровотоке она может активировать плазминоген хозяина, чтобы стать плазмином , который разрушает внеклеточный матрикс, разрушает фибриновые сгустки и комплементарные белки ( C3b и C5 ), чтобы избежать опсонизации . Она также может привлекать регуляторы комплемента, такие как фактор H , C4b -связывающий белок, фактор H-подобный связывающий белок и витронектин , чтобы предотвратить активацию комплекса мембранной атаки на своей поверхности. Она также секретирует протеазы для разрушения комплементарных белков, таких как C3 . Она может связываться с тромбином, что снижает образование фибрина. Снижение образования фибрина увеличивает риск кровотечения. [13] Leptospira также секретирует сфингомиелиназу и гемолизин , которые нацелены на эритроциты. [7]
Leptospira быстро распространяется по всем органам через кровоток. [13] Они в основном поражают печень. Они проникают в пространства между гепатоцитами , вызывая апоптоз. Поврежденные гепатоциты и межклеточные соединения гепатоцитов вызывают утечку желчи в кровоток, вызывая повышенный уровень билирубина , что приводит к желтухе. Сообщалось о переполненных печеночных синусоидах и перисинусоидальных пространствах . Между тем, в легких можно обнаружить петехии или откровенное кровотечение в альвеолярных перегородках и пространствах между альвеолами. [21] Leptospira выделяет токсины, которые вызывают легкую или тяжелую почечную недостаточность или интерстициальный нефрит . [32] Почечная недостаточность может полностью восстановиться или привести к атрофии и фиброзу . [21] Редко обнаруживается воспаление сердечной мышцы, коронарных артерий и аорты . [25]
У инфицированных людей общий анализ крови может показать высокий уровень лейкоцитов и низкий уровень тромбоцитов. Когда низкий уровень гемоглобина присутствует вместе с низким уровнем лейкоцитов и тромбоцитопенией , следует рассмотреть подавление костного мозга . [21] Скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок также могут быть повышены. [8]
Почки обычно поражаются при лептоспирозе. Уровень мочевины и креатинина в крови будет повышен. Лептоспироз увеличивает выделение калия с мочой, что приводит к низкому уровню калия [21] и низкому уровню натрия в крови. [8] [21] Анализ мочи может выявить наличие белка , лейкоцитов и микроскопическую гематурию . [8] Поскольку бактерии оседают в почках, посевы мочи будут положительными на лептоспироз, начиная со второй недели болезни и до 30 дней инфекции. [8]
У тех, у кого поражена печень, трансаминазы и прямой билирубин повышены в печеночных тестах . Серогруппа Icterohaemorrhagiae связана с желтухой и повышенным уровнем билирубина. Гемолитическая анемия способствует желтухе. Особенностью лептоспироза является острая гемолитическая анемия и конъюгированная гипербилирубинемия, особенно у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы . [21] Аномальные уровни сывороточной амилазы и липазы (связанные с панкреатитом) обнаруживаются у тех, кто госпитализирован из-за лептоспироза. Нарушение функции почек с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин связано с повышенным уровнем панкреатических ферментов. [21]
Для тех, у кого сильная головная боль и есть признаки менингита, можно попробовать сделать люмбальную пункцию . При наличии инфекции исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) показывает лимфоцитное преобладание с количеством клеток около 500/мм 3 , белком от 50 до 100 мг/мл и нормальным уровнем глюкозы. Эти результаты соответствуют асептическому менингиту . [21]
Быстрое обнаружение Leptospira может быть выполнено путем количественного определения антител IgM с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) . Обычно антиген L. biflexa используется для обнаружения антител IgM. Этот тест может быстро определить диагноз и помочь в раннем лечении. Однако специфичность теста зависит от типа используемого антигена и наличия антител от предыдущих инфекций. Наличие других заболеваний, таких как инфекция вируса Эпштейна-Барр , вирусный гепатит и цитомегаловирусная инфекция, может привести к ложноположительным результатам. [21] Были разработаны другие быстрые скрининговые тесты, такие как тест-полоски, латексные и слайд-тесты агглютинации. [8]
Микроскопический тест агглютинации (МАТ) является контрольным тестом для диагностики лептоспироза. [21] МАТ представляет собой тест, в котором серийные разведения сыворотки пациента смешиваются с различными сероваров Leptospira . Затем смесь исследуется под микроскопом темного поля для поиска агглютинации . Наибольшее разведение, при котором происходит 50% агглютинации, является результатом. [21] Титры МАТ от 1:100 до 1:800 являются диагностическими для лептоспироза. [8] Четырехкратное или более увеличение титра двух сывороток, взятых при появлении симптомов и через три-десять дней после начала заболевания, подтверждает диагноз. Во время острой фазы заболевания МАТ неспецифичен для обнаружения серотипа Leptospira из-за перекрестной реактивности между сероварами. [21] В фазе выздоровления МАТ более специфичен для обнаружения типов серовара. [21] Для МАТ требуется панель живых антигенов, и это требует кропотливой работы. [25]
ДНК лептоспир может быть амплифицирована с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) из сыворотки, мочи, водянистой влаги , спинномозговой жидкости и образцов аутопсии. [21] Он обнаруживает присутствие бактерий быстрее, чем МАТ, в течение первых нескольких дней инфекции, не дожидаясь появления антител. [25] Поскольку ПЦР обнаруживает наличие ДНК лептоспир в крови, он полезен, даже если бактерии убиты антибиотиками. [39]
У тех, у кого затронуты легкие, рентген грудной клетки может выявить диффузные альвеолярные затемнения. [21]
В 1982 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила критерии Фейна для диагностики лептоспироза. Они состоят из трех частей: A (клинические данные), B (эпидемиологические факторы) и C (лабораторные данные и бактериологические данные). Поскольку первоначальные критерии Фейна включали только культуру и МАТ в части C, что сложно и запутанно для выполнения, в 2004 году были предложены модифицированные критерии Фейна, включающие ИФА и тесты агглютинации на слайдах, которые проще выполнять. В 2012 году были предложены модифицированные критерии Фейна (с поправками), включающие одышку и кашель с кровью в диагностику. В 2013 году Индия рекомендовала модифицированные критерии Фейна для диагностики лептоспироза. [40]
Уровень заболеваемости лептоспирозом можно снизить, улучшив жилищные условия, инфраструктуру и санитарные стандарты. Меры по борьбе с грызунами и проекты по смягчению последствий наводнений также могут помочь предотвратить его. [21] Правильное использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) людьми, имеющими высокий риск профессионального заражения, может предотвратить заражение лептоспирозом в большинстве случаев. [21]
Не существует вакцины для человека, пригодной для использования во всем мире. [15] Только несколько стран, таких как Куба, Япония, Франция и Китай, одобрили использование инактивированных вакцин с ограниченными защитными эффектами. [15] [41] После введения вакцины были зарегистрированы побочные эффекты, такие как тошнота, покраснение и отек в месте инъекции . Поскольку иммунитет, вызванный одним сероваром Leptospira , защищает только от этого конкретного серовара, были разработаны трехвалентные вакцины. [21] Однако они не обеспечивают длительного иммунитета людям или животным. [13] Вакцины для других животных более широко доступны. [16]
Доксициклин назначается один раз в неделю в качестве профилактики и эффективен для снижения уровня заражения лептоспирозом среди лиц с высоким риском в районах, подверженных наводнениям. [42] В одном исследовании он снизил количество случаев лептоспироза у военнослужащих, проходящих учения в джунглях. В другом исследовании он снизил количество симптоматических случаев после воздействия лептоспироза под сильными дождями в эндемичных районах. [21]
Профилактика лептоспироза из таких источников окружающей среды, как загрязненные водоемы, почва, канализация и сельскохозяйственные угодья, заключается в дезинфекции с использованием эффективных микроорганизмов , которые смешиваются с грязевыми шариками бокаши для инфицированных водоемов и канализации.
Большинство случаев лептоспироза разрешаются спонтанно. Раннее начало приема антибиотиков может предотвратить прогрессирование тяжелой болезни. Поэтому в условиях ограниченных ресурсов прием антибиотиков можно начинать сразу после подозрения на лептоспироз после сбора анамнеза и обследования. [21]
Для легкого лептоспироза рекомендации по антибиотикам, таким как доксициклин, азитромицин , ампициллин и амоксициллин, основывались исключительно на тестировании in vitro . [8] В 2001 году ВОЗ рекомендовала пероральный доксициклин (2 мг/кг до 100 мг каждые 12 часов) в течение пяти-семи дней для пациентов с легким лептоспирозом. Тетрациклин , ампициллин и амоксициллин также могут использоваться в таких случаях. [43] Однако в районах, где и риккетсии , и лептоспироз являются эндемичными, азитромицин и доксициклин являются препаратами выбора. [8] Доксициклин не используется в случаях, когда пациент страдает от поражения печени, поскольку он был связан с гепатотоксичностью. [44]
На основании исследования 1988 года внутривенный (IV) бензилпенициллин (также известный как пенициллин G) рекомендуется для лечения тяжелого лептоспироза. [8] Внутривенный бензилпенициллин (от 30 мг/кг до 1,2 г каждые шесть часов) используется в течение пяти-семи дней. Амоксициллин, ампициллин и эритромицин также могут использоваться в тяжелых случаях. [43] Цефтриаксон (1 г IV каждые 24 часа в течение семи дней) также эффективен при тяжелом лептоспирозе. [21] [8] [45] Цефотаксим (1 г IV каждые шесть часов в течение семи дней) и доксициклин (200 мг первоначально, затем 100 мг IV каждые 12 часов в течение семи дней) столь же эффективны, как бензилпенициллин (1,5 миллиона единиц IV каждые шесть часов в течение семи дней). [8] [46] Таким образом, нет никаких доказательств различий в снижении смертности при сравнении бензилпенициллина с цефтриаксоном или цефотаксимом. [8] Другое исследование, проведенное в 2007 году, также не показало разницы в эффективности между доксициклином (200 мг изначально, затем 100 мг перорально каждые 12 часов в течение семи дней) или азитромицином (2 г в первый день, затем 1 г ежедневно в течение еще двух дней) при подозрении на лептоспироз. Не было никакой разницы в разрешении лихорадки, и азитромицин лучше переносится, чем доксициклин. [47] [48] [49]
Амбулаторным больным назначают доксициклин или азитромицин. Доксициклин может сократить продолжительность лептоспироза на два дня, улучшить симптомы и предотвратить выделение микроорганизмов с мочой. Азитромицин и амоксициллин назначают беременным женщинам и детям. [21] Редко реакция Яриша-Герксгеймера может развиться в первые несколько часов после приема антибиотиков. [8] Однако, согласно метаанализу, проведенному в 2012 году, польза антибиотиков при лечении лептоспироза была неясной, хотя использование антибиотиков может сократить продолжительность болезни на два-четыре дня. [8] [48] Другой метаанализ, проведенный в 2013 году, пришел к аналогичному выводу. [8] [49]
Для тех, у кого тяжелый лептоспироз, включая потерю калия с высокой дисфункцией почек, внутривенная гидратация и добавки калия могут предотвратить обезвоживание и гипокалиемию . При возникновении острой почечной недостаточности раннее начало гемодиализа или перитонеального диализа может помочь улучшить выживаемость. Для тех, у кого дыхательная недостаточность, интубация трахеи с низким дыхательным объемом улучшает показатели выживаемости. [21]
Кортикостероиды были предложены для подавления воспаления при лептоспирозе, поскольку инфекция Leptospira может вызывать высвобождение химических сигналов , которые способствуют воспалению кровеносных сосудов в легких. Однако нет достаточных доказательств, чтобы определить, является ли использование кортикостероидов полезным. [8] [50]
Общий риск смерти от лептоспироза составляет 5–10%. [10] Для людей с желтухой летальность может увеличиться до 15%. [28] Для инфицированных, у которых наблюдается спутанность сознания и неврологические признаки, существует высокий риск смерти. [21] Другие факторы, повышающие риск смерти, включают снижение диуреза, возраст старше 36 лет и дыхательную недостаточность. [21] При надлежащем уходе большинство инфицированных полностью выздоравливают. У людей с острой почечной недостаточностью может развиться стойкое легкое нарушение функции почек после выздоровления. [21] У людей с тяжелым поражением легких риск смерти составляет 50–70%. [8] Тридцать процентов людей с острым лептоспирозом жаловались на длительные симптомы, характеризующиеся слабостью, мышечными болями и головными болями. [21]
Проблемы со зрением могут возникнуть у 10% тех, кто выздоровел от лептоспироза [28] в течение от двух недель до нескольких лет после заражения. Чаще всего осложнения со зрением могут возникнуть через шесть месяцев после заражения. Это связано с иммунной привилегией глаза, которая защищает его от иммунологического повреждения во время начальной фазы лептоспирозной инфекции. [51] Эти осложнения могут варьироваться от легкого переднего увеита до тяжелого панувеита (который затрагивает все три сосудистых слоя глаза). [28] Увеит чаще встречается у мужчин молодого и среднего возраста и у тех, кто работает в сельском хозяйстве. [51] У 80% инфицированных ДНК лептоспиры можно обнаружить в водянистой влаге глаза. [21] Проблемы со зрением обычно имеют хороший прогноз после лечения или проходят сами по себе. [28] При переднем увеите необходимы только топические стероиды и мидриатики (средство, вызывающее расширение зрачка), тогда как при панувеите требуются периокулярные кортикостероиды. [51] Лептоспирозный увеит характеризуется гипопионом , быстро созревающей катарактой , свободно плавающими стекловидными мембранами, гиперемией диска и васкулитом сетчатки . [51] [52] [53]
По оценкам, ежегодно регистрируется один миллион тяжелых случаев лептоспироза, из которых 58 900 заканчиваются смертью. Тяжелые случаи составляют 5–15 % всех случаев лептоспироза. [11] Лептоспироз встречается как в городских, так и в сельских районах тропических , субтропических и умеренных регионов. [10] Глобальное бремя здравоохранения от лептоспироза можно измерить с помощью года жизни, скорректированного по инвалидности (DALY). Показатель составляет 42 на 100 000 человек в год, что больше, чем у других заболеваний, таких как бешенство и филяриатоз . [7]
Заболевание постоянно наблюдается в некоторых частях Азии, Океании, Карибского бассейна, Латинской Америки и Африки. [28] Антарктида — единственное место, не затронутое лептоспирозом. [28] В Соединенных Штатах ежегодно регистрировалось от 100 до 150 случаев лептоспироза. [54] В 1994 году лептоспироз перестал быть заболеванием, подлежащим регистрации в Соединенных Штатах, за исключением 36 штатов/территорий, где он распространен, таких как Гавайи, Техас, Калифорния и Пуэрто-Рико. [55] Около 50% зарегистрированных случаев произошло в Пуэрто-Рико. В январе 2013 года лептоспироз был восстановлен в качестве заболевания, подлежащего регистрации на национальном уровне в Соединенных Штатах. [54] Исследования эпидемиологии лептоспироза в группах высокого риска и факторах риска ограничены в Индии. [56]
Глобальные показатели лептоспироза были недооценены, поскольку большинство затронутых стран не уведомляются или уведомление не является обязательным. [21] Отличие клинических признаков лептоспироза от других заболеваний и отсутствие лабораторных диагностических служб являются другими проблемами. [57] Социально-экономический статус многих людей в мире тесно связан с недоеданием; последующий недостаток микроэлементов может привести к повышенному риску заражения и смерти из-за заражения лептоспирозом. [58] Микроэлементы, такие как железо , кальций и магний, представляют собой важные области для будущих исследований. [58]
Заболевание было впервые описано Адольфом Вайлем в 1886 году, когда он сообщил об «острой инфекционной болезни с увеличением селезенки, желтухой и нефритом ». [18] До описания Вайлем болезнь была известна как « желтуха рисовых полей » в древнекитайских текстах, «осенняя лихорадка», «семидневная лихорадка» [59] и « лихорадка нанукаями » [60] в Японии; в Европе и Австралии болезнь была связана с определенными профессиями и имела такие названия, как «болезнь рубщика тростника», «болезнь свинопаса» и « Шламмфибер » (грязевая лихорадка). [59] Исторически она была известна как «черная желтуха» [61] или «лихорадка молочной фермы» в Новой Зеландии. [62] Лептоспироз был постулирован как причина эпидемии среди коренных американцев вдоль побережья того, что сейчас является Новой Англией в 1616–1619 годах. Вероятнее всего, болезнь была завезена в Новый Свет европейцами. [63]
Leptospira была впервые обнаружена в 1907 году в посмертном срезе почечной ткани Артуром Стимсоном с использованием техники окрашивания осаждением серебра . Он назвал организм Spirocheta interrogans , потому что бактерии напоминали вопросительный знак. [59] [64] В 1908 году японская исследовательская группа под руководством Рюкичи Инады и Ютаки Ито впервые идентифицировала эту бактерию как возбудителя лептоспироза [65] и отметила ее присутствие у крыс в 1916 году. [66] Японские рабочие угольных шахт часто заражались лептоспирозом. В Японии организм был назван Spirocheta icterohaemorrhagiae . Японская группа также экспериментировала с первыми исследованиями иммунизации лептоспир на морских свинках. Они продемонстрировали, что путем инъекции инфицированным морским свинкам сыворотки от выздоравливающих людей или коз можно обеспечить пассивный иммунитет у морских свинок. В 1917 году японская группа обнаружила крыс как переносчиков лептоспироза. [59] Не зная о работе японской группы, две немецкие группы независимо и почти одновременно опубликовали свою первую демонстрацию передачи лептоспирозной инфекции морским свинкам в октябре 1915 года. Они назвали организм Spirochaeta nodosa и Spirochaeta Icterogenes соответственно. [59]
Впоследствии лептоспироз был признан болезнью всех видов млекопитающих. В 1933 году голландские рабочие сообщили о выделении Leptospira canicola , которая конкретно заражает собак. В 1940 году штамм, который конкретно заражает крупный рогатый скот, был впервые зарегистрирован в России. [59] В 1942 году у солдат в Форт-Брэгге , Северная Каролина , было зарегистрировано инфекционное заболевание, вызывающее сыпь на их большеберцовых костях . Позже стало известно, что это заболевание вызывается лептоспирозом. [21] К 1950-м годам число сероваров, которые заражали различных млекопитающих, значительно возросло. В 1980-х годах лептоспироз был признан ветеринарным заболеванием, имеющим важное экономическое значение. [59]
В 1982 году для классификации было доступно около 200 сероваров Leptospira . Подкомитет по таксономии Leptospira Международного комитета по систематической бактериологии предложил классифицировать эти серовары на две большие группы: L. interrogans , содержащие патогенные серовары, и L. biflexa , содержащие сапрофитные серовары. [59] В 1979 году было предложено семейство лептоспир Leptospiraceae . В том же году Leptospira illini была переклассифицирована в новый род Leptonema . [59] В 2002 году был придуман термин «синдром Лептангамуши» для описания ряда перекрывающихся симптомов лептоспироза с хантавирусной геморрагической лихорадкой с почечным синдромом и сыпным тифом, вызываемым Orientia tsutsugamushi . [67] [68] В 2005 году Leptospira parva была классифицирована как Turneriella . [59] С помощью технологии ДНК-ДНК гибридизации L. interrogans была разделена на семь видов. С тех пор было обнаружено больше видов Leptospira . [59] ВОЗ создала Справочную группу по эпидемиологии бремени лептоспироза (LERG) для обзора последних эпидемиологических данных о заболеваемости лептоспирозом, разработки модели передачи заболевания и выявления пробелов в знаниях и исследованиях. Первое совещание было созвано в 2009 году. В 2011 году LERG подсчитала, что глобальный годовой показатель заболеваемости лептоспирозом составляет от пяти до 14 случаев на 100 000 населения. [21]
У инфицированных животных симптомы могут отсутствовать, быть легкими или тяжелыми; [19] имеющиеся симптомы могут различаться в зависимости от типа животного. [16] [19] У некоторых животных бактерии живут в репродуктивном тракте, что приводит к передаче во время спаривания. [16]
Животные также проявляют схожие клинические признаки по сравнению с людьми. Клинические признаки могут появиться через 5–15 дней у собак. Инкубационный период может быть продлен у кошек. Лептоспироз может вызывать аборты через 2–12 недель у крупного рогатого скота и через 1–4 недели заражения у свиней. Болезнь, как правило, протекает легче у резервуарных хозяев. Наиболее часто поражаются почки, печень и репродуктивная система, но могут поражаться и другие органы. [28] У собак острые клинические признаки включают лихорадку, потерю аппетита , дрожь, мышечные боли, слабость и симптомы со стороны мочевыводящих путей. Также могут присутствовать рвота, диарея и боли в животе. На слизистых оболочках могут наблюдаться петехии и экхимозы. У собак также может наблюдаться кровотечение из легких. При хронических проявлениях у пораженной собаки может не быть никаких симптомов. У животных, умерших от лептоспироза, почки могут быть опухшими с серыми и белыми пятнами, крапчатостью или рубцами. Их печень может быть увеличена с участками гибели клеток . Петехии и экхимозы могут быть обнаружены в различных органах. [28] [69] Также возможны воспаление кровеносных сосудов , воспаление сердца, менингеальных оболочек, покрывающих головной и спинной мозг, и увеит . [16] Рецидивирующий увеит лошадей (ERU) является наиболее распространенным заболеванием, связанным с инфекцией Leptospira у лошадей в Северной Америке, и может привести к слепоте. [70] [71] ERU является аутоиммунным заболеванием, при котором антитела к белкам Leptospira LruA и LruB перекрестно реагируют с белками глаза. [70] Живые Leptospira могут быть выделены из водянистой или стекловидной жидкости многих лошадей с ERU, связанными с Leptospira . [71] Риск смерти или инвалидности у инфицированных животных варьируется в зависимости от вида и возраста животных. У взрослых свиней и крупного рогатого скота репродуктивные признаки являются наиболее распространенными признаками лептоспироза. До 40% коров могут иметь самопроизвольный аборт. У молодых животных обычно развивается более тяжелая форма заболевания. Около 80% собак могут выжить при лечении, но выживаемость снижается, если затронуты легкие. [28]
Для диагностики лептоспироза у животных чаще всего используются ИФА и микроскопические агглютинационные тесты. Бактерии можно обнаружить в крови, моче и молоке или образцах печени, почек или других тканей с помощью иммунофлуоресценции , иммуногистохимии или полимеразной цепной реакции. Окрашивание серебром или иммунозолотом используется для обнаружения лептоспир в срезах тканей. Организмы плохо окрашиваются по Граму . Темнопольная микроскопия может использоваться для обнаружения лептоспир в жидкостях организма, но она не чувствительна и не специфична для обнаружения организма. Положительная культура для лептоспироза является окончательной, но ее доступность ограничена, и результаты культуры могут занять 13–26 недель, что ограничивает ее полезность. Для серологической диагностики лептоспироза у животных предпочтительны парные острые и выздоравливающие образцы. Положительный серологический образец от абортированного плода также является диагностическим для лептоспироза. [28]
Различные антибиотики, такие как доксициклин, пенициллины, дигидрострептомицин и стрептомицин , использовались для лечения лептоспироза у животных. При тяжелом заболевании может потребоваться инфузионная терапия, переливание крови и респираторная поддержка. Для лошадей с ERU основным лечением являются противовоспалительные препараты. [28] [16]
Вакцины против лептоспироза доступны для таких животных, как свиньи, собаки, крупный рогатый скот, овцы и козы. Вакцины для крупного рогатого скота обычно содержат серовары Leptospira Hardjo и Pomona, для собак вакцины обычно содержат серовары Icterohaemorrhagiae и Canicola. Вакцины, содержащие несколько сероваров, не работают для крупного рогатого скота так же, как вакцины, содержащие один серовар, однако многовалентные вакцины продолжают продаваться. [16] Изоляция инфицированных животных и профилактические антибиотики также эффективны для предотвращения передачи лептоспироза между животными. Контроль окружающей среды и санитария также снижают скорость передачи. [28] [16]
Эта статья была отправлена в WikiJournal of Medicine для внешнего академического рецензирования в 2019 году (отчеты рецензентов). Обновленный контент был повторно интегрирован на страницу Википедии по лицензии CC-BY-SA-3.0 ( 2022 ). Версия записи, на которой она была проверена, следующая: Siang Ching Raymond Chieng; et al. (21 июня 2022 г.). "Лептоспироз". WikiJournal of Medicine . 9 (1): 2. doi : 10.15347/WJM/2022.002 . ISSN 2002-4436. Wikidata Q100400590.
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )