Вторичная глаукома представляет собой совокупность прогрессирующих заболеваний зрительного нерва , связанных с повышением внутриглазного давления (ВГД), что приводит к потере зрения. В клинических условиях она определяется как возникновение ВГД выше 21 мм рт. ст., требующее назначения препаратов для управления ВГД. [1] Ее можно в целом разделить на два подтипа: вторичная открытоугольная глаукома и вторичная закрытоугольная глаукома, в зависимости от закрытия угла между роговицей и радужной оболочкой . Основные причины вторичной глаукомы включают травму или повреждение зрительного нерва, [2] заболевания глаз , хирургическое вмешательство , неоваскуляризацию , [3] опухоли [4] и использование стероидных и сульфаниламидных препаратов. [2] Факторы риска вторичной глаукомы включают увеит, [1] операцию по удалению катаракты [5] , а также внутриглазные опухоли. [5] Обычные методы лечения разрабатываются в соответствии с типом (открытоугольный или закрытоугольный) и основным причинным состоянием, а также последующим повышением ВГД. Они включают лекарственную терапию, использование миотиков, хирургию или лазерную терапию . [6]
Вторичная глаукома имеет различные формы в зависимости от различных основных глазных состояний. Эти состояния приводят к повышению ВГД, которое проявляется как вторичная глаукома.
На основании начала вторичной глаукомы у детей ее можно разделить на случаи глаукомы ранней и поздней стадии. Вторичная глаукома ранней стадии, наблюдаемая как закрытоугольная глаукома , возникает в результате закупорки и воспаления периферической передней синехийной структуры. [5] Однако вторичная глаукома ранней стадии редко возникает при легкодоступном назначении противовоспалительных препаратов. С другой стороны, глаукома поздней стадии обычно связана с открытоугольной глаукомой, но механизмы в настоящее время не подтверждены. Тем не менее, считается, что она тесно связана с началом трабекулита или токсичности стекловидного тела. [5]
У детей с врожденной катарактой в возрасте до двух лет операция по удалению катаракты рассматривается и часто применяется в качестве основного лечения. Существует два типа терапевтической комбинации: первичная и вторичная имплантация линзы (ИОЛ). [5] При первичной ИОЛ операция по удалению катаракты выполняется вместе с немедленной имплантацией ИОЛ. Однако при вторичной имплантации ИОЛ пациенту назначают афакичные очки или контактные линзы до имплантации ИОЛ по истечении различного периода времени от нескольких месяцев до нескольких лет. Наблюдается, что первичная имплантация ИОЛ значительно снижает и предотвращает возникновение вторичной глаукомы у детей в возрасте до двух лет. [5]
У пациентов с диагнозом герпетический передний увеит часто выявляется повышенное ВГД и вторичная глаукома. Это обусловлено двумя основными причинами: блокировкой потока стекловидного тела в результате воспаления в структурах трабекулярной сети и оседанием воспаленных клеток. В частности, при вирусном переднем увеите пациенты с уровнем ВГД выше 30 мм рт. ст. часто страдают вторичной глаукомой, вызванной цитомегаловирусом .
Общая распространенность вторичной глаукомы в Китае в период с 1990 по 2015 год составила 0,15%, что ниже общих оценок для Восточной Азии (0,39%) [7] .
Пигментная глаукома встречается реже у представителей черной и азиатской расы из-за их характерно более толстой радужной оболочки, что приводит к меньшей вероятности высвобождения пигмента по сравнению с представителями белой расы. [2] Частота возникновения вторичной глаукомы, вызванной эксфолиативным синдромом, оценивается примерно в 10% случаев заболевания глаукомой в Соединенных Штатах и более чем в 20% случаев заболевания в Исландии и Финляндии. [2]
Среди населения старше 40 лет неоваскулярная глаукома имеет распространенность 0,4% во всем мире. [8] Частота пигментной глаукомы уменьшается с возрастом, тогда как при эксфолиативном синдроме частота увеличивается с возрастом. [2] Однако, учитывая производную природу вторичной глаукомы, может не быть значительной связи между возрастом, этнической принадлежностью или полом и распространенностью этого состояния. [7]
Вторичная глаукома, выявленная после операции по удалению врожденной катаракты, встречается в 6–24% отмеченных случаев, тогда как вторичная глаукома, вызванная первичной имплантацией ИОЛ , наблюдалась в 9,5% случаев. [5] Кроме того, для пациентов с афакией и вторичной имплантацией ИОЛ было определено 15,1% случаев. [5] Риск заболеваемости при первичной имплантации ИОЛ у детей с катарактой обоих глаз ниже, чем при вторичной имплантации ИОЛ и афакии. Однако эта разница не наблюдается в общей популяции и популяции с катарактой одного глаза. [5]
Из-за отсутствия конкретных и определенных эпидемиологических данных необходимы дальнейшие исследования для точной оценки распространенности вторичной глаукомы и ее подтипов. [7]
В целом повышенное ВГД является основным фактором риска развития вторичной глаукомы. Однако существует несколько факторов риска, способствующих колебаниям уровня ВГД.
Вторичная глаукома обычно связана с увеитом . [9] Увеит — это воспаление сосудистой оболочки глаза , среднего слоя ткани глаза, состоящего из цилиарного тела , сосудистой оболочки и радужной оболочки . Различные причины были определены как потенциальные факторы риска, способствующие возникновению вторичной глаукомы. К ним относятся вирусный передний увеит из-за цитомегаловирусной инфекции и герпетический передний увеит, вызванный вирусом простого герпеса . Установлено, что наблюдаемая патофизиология вторичной глаукомы при увеите связана с повышением и колебанием ВГД. Воспаление тканей глаза способствует блокировке ВГД, вырабатываемого в цилиарном теле . Это приводит к накоплению водянистой влаги и, таким образом, повышению ВГД, что является общим фактором риска прогрессирования вторичной глаукомы. [1]
Детская хирургия врожденной катаракты также определяется как фактор риска прогрессирования вторичной глаукомы. [10] Катаракта — это глазное заболевание, определяемое по прогрессирующему помутнению хрусталика. Хирургические процедуры часто применяются для замены хрусталика и обеспечения ясного зрения. Однако существует повышенный риск развития вторичной глаукомы у детей из-за процедуры имплантации вторичной ИОЛ. [10] Повышенная воспалительная чувствительность в углу передней камеры может способствовать риску вторичной глаукомы. [5]
Внутриглазные опухоли (увеальные и ретинальные опухоли) также тесно связаны с развитием вторичной глаукомы. Патофизиология вторичной глаукомы в этих случаях зависит от типа опухоли, местоположения и других факторов, связанных с опухолью. Среди многих подтипов увеальных опухолей вторичная глаукома является наиболее заметной среди пациентов с меланомой трабекулярной сети радужки . [4] Блокада потока стекловидного тела из-за воспаления в структурах трабекулярной сети также наблюдается у пациентов с герпетическим передним увеитом. В дополнение к этому, инвазия угла [4] является механизмом, который, как наблюдалось, вносит большой вклад в развитие вторичной глаукомы у пациентов с меланомой тапиоки радужки, лимфомой радужки, хориоидальной меланомой и медуллоэпителиомой .
Миотические препараты представляют собой класс холинергических препаратов, которые часто используются при лечении и ведении всех типов глаукомы . [11] [12] Эти препараты стимулируют сокращение зрачка, заставляя радужку отрываться от трабекулярной сети . [2] [12] Следовательно, нормальный дренаж водянистой влаги восстанавливается , снижая ВГД . Помимо прямого воздействия на ВГД, эти препараты применяются для уменьшения высвобождения пигмента (из пигментного эпителия радужки ) при лечении пигментной глаукомы. [2] Несмотря на преимущества, широкое применение миотических препаратов ограничено связанными с ними побочными эффектами. Существует повышенный риск развития задних синехий при глаукоме, вторичной по отношению к синдрому эксфолиации и травме глаза. [2] Другие побочные эффекты включают повышенный риск головных болей, вызванных миозом , нечеткость зрения, отслоение сетчатки и повреждение гематоэнцефалического барьера. [2]
Альтернативные препараты, которые могут снижать синтез водянистой влаги, называемые водными супрессорами, или увеличивать дренаж водянистой влаги, появились как эффективные методы лечения первой линии. [2] [6] Водные супрессоры включают бета-блокаторы , альфа-агонисты и ингибиторы карбоангидразы . Они особенно эффективны при лечении кортикостероидной , увеитной , афакической , псевдофакической , клеточно-призрачной и посттравматической глаукомы. [2] Аналоги простагландина увеличивают дренаж водянистой влаги и, таким образом, используются для снижения ВГД. [6] Существуют противоречивые данные относительно возникновения побочных эффектов, опосредованных аналогами простагландина, при лечении увеитной глаукомы. Ранее было установлено, что побочные эффекты включают повреждение гематоэнцефалического барьера, кистозный макулярный отек, риск развития переднего увеита и рецидив кератита, вызванного вирусом простого герпеса. [6] Однако современные научные данные подтверждают только реактивацию кератита, вызванного вирусом простого герпеса, среди других побочных эффектов. [6]
При увеитной и воспалительной глаукоме уменьшение воспаления является критическим шагом в процессе лечения и управления. Обычно это делается с использованием кортикостероидов в сочетании с иммунодепрессантами . [6] Стероидное лечение также используется при лечении афакичной, псевдофакичной и посттравматической глаукомы. Воспалительная глаукома может дополнительно лечиться с использованием циклоплегиков , класса препаратов, которые лечат боль, спазм цилиарного эпителия , закупорку увеосклерального тракта и нарушенный гематоэнцефалический барьер, связанный с этой формой глаукомы. [2] Хотя некоторые исследования рекомендуют использовать препараты, подавляющие фактор роста эндотелия сосудов, для ингибирования неоваскуляризации при неоваскулярной глаукоме , отсутствуют существенные доказательства эффективности этого метода лечения. [3]
Среди различных лазерных терапий лазерная периферическая иридотомия и лазерная трабекулопластика являются наиболее распространенными процедурами при вторичной глаукоме. Оба метода включают создание новых выходов для оттока водянистой влаги, эффективно снижая ВГД. При периферической лазерной иридотомии отверстие создается в ткани радужки, тогда как при трабекулопластике это отверстие делается в трабекулярной сети. [13] Кроме того, существует два типа лазерной трабекулопластики: аргоновая лазерная трабекулопластика и селективная лазерная трабекулопластика. [6]
Лазерная периферическая иридотомия имеет высокую эффективность в лечении пигментной глаукомы. Аргоновая лазерная трабекулопластика эффективна при лечении кортикостероидной и пигментной глаукомы. [2] Однако это часто противопоказано из-за высоких показателей неудач у пациентов с увеитной глаукомой. [6] Для увеитной глаукомы лечение селективной лазерной трабекулопластикой связано с меньшим количеством побочных эффектов и рисков неудач. [6]
Хирургические процедуры эффективны в случаях, когда фармакологическое лечение не приносит успеха или не подходит. Такие методы работают, облегчая отток водянистой влаги посредством модификации препятствующей трабекулярной сети с помощью трабекулэктомии , гониотомии, непроникающей глубокой склерэктомии или каналопластики. В качестве альтернативы, введение новых дренажных путей может быть также достигнуто путем имплантации глаукомных шунтов или глаукомных дренажных устройств. [6]
Трабекулэктомия считается золотым стандартом хирургического лечения глаукомы. Исследования показывают, что лечение увеитной глаукомы с помощью трабекулэктомии с введением антиметаболитов имеет высокий уровень успеха 62%-81%. [6] Таким образом, он также широко используется при лечении пигментной глаукомы.
Имплантаты дренажных трубок также используются при лечении увеита и воспалительной глаукомы. [2] [6]
Минимально инвазивная хирургия глаукомы проводится для того, чтобы преодолеть риски и побочные эффекты, связанные с традиционными хирургическими процедурами. Однако существуют ограниченные исследования, проверяющие эффективность использования этого типа хирургии для лечения увеитной глаукомы. [6]
В дополнение к прямому снижению ВГД, хирургические процедуры используются для удаления крови, вязкоупругой жидкости и мусора при глаукоме, вызванной удалением катаракты и глазной травмой. Они также могут использоваться для удаления депо стероидов при кортикостероидной глаукоме и клеток-призраков из стекловидного тела при глаукоме с клетками-призраками с помощью процедуры, известной как витрэктомия . [2]
{{cite book}}: CS1 maint: местоположение отсутствует издатель ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка )