stringtranslate.com

Поясничная плексопатия, вызванная радиацией

Радиационно-индуцированная поясничная плексопатия (RILP) или радиационно-индуцированная пояснично-крестцовая плексопатия (RILSP) — это повреждение нервов в области таза и нижней части позвоночника, вызванное терапевтическим лучевым лечением. RILP — редкий побочный эффект внешней лучевой терапии [1] [2] [3] и как интерстициальной, так и внутриполостной брахитерапии радиационными имплантатами. [4] [5] RILP — это симптом лучевой болезни таза . [6]

В общих чертах, такое повреждение нервов может проявляться поэтапно, ранее как демиелинизация , а позднее как осложнения хронического радиационного фиброза . RILP возникает в результате лучевой терапии, применяемой для лечения лимфомы или рака в области живота или таза, например, рака шейки матки, яичников, мочевого пузыря, почек, поджелудочной железы, предстательной железы, яичек, колоректального рака, рака толстой кишки, прямой кишки или анального канала . [7] [8] Область пояснично-крестцового сплетения является радиочувствительной , и лучевая плексопатия может возникнуть после воздействия среднего или максимального уровня радиации 50-60 Грей [7] со значительной разницей в частоте, отмеченной в этом диапазоне. [9]

Признаки и симптомы

Пояснично-крестцовая плексопатия характеризуется любым из следующих симптомов; обычно двусторонняя и симметричная, хотя известны и односторонние случаи. [8]

Симптомы обычно прогрессируют поэтапно с периодами стабильности между ними, [1] [3] слабость часто появляется спустя годы. [8] Слабость часто присутствует в группах мышц голени. [8] Симптомы обычно необратимы. [10]

Первоначальное начало симптомов может произойти уже через 2 [8] - 3 [11] [1] месяца после лучевой терапии. Медиана начала составляет приблизительно 5 лет, [8] но может сильно варьироваться, 2-3 десятилетия после лучевой терапии. [8] В одном исследовании случая зафиксировано первоначальное начало, произошедшее через 36 лет после лечения. [12]

Причина

Ионизирующее излучение, используемое при лечении, является механизмом активации апоптоза (клеточной смерти) в пределах раковой опухоли-мишени [13] , но оно также может влиять на близлежащие здоровые радиочувствительные ткани, такие как пояснично-крестцовое сплетение . Возникновение и тяжесть RILP связаны с величиной ионизирующего излучения [10] , а радиочувствительность периферических нервов может еще больше усугубляться при сочетании с химиотерапией, например, таксанами и препаратами платины, во время лечения. [14]

Патофизиология

Патофизиологический процесс , лежащий в основе радиационного повреждения нерва RILP, обсуждается с 1960-х годов [10] и до сих пор не имеет точного определения. [1] [13] Существует консенсус относительно прогрессирования симптомов RILP с пошаговым (временной задержкой) между двумя периодами начала плексопатии, первым из-за радиационного поражения и последним из-за фиброза. Предложенные механизмы раннего повреждения нервов включают микрососудистое повреждение ( ишемию ), снабжающее миелин, [1] радиационное повреждение миелина, [15] и повреждение клеток свободными радикалами кислорода. [1] [15] Отсроченное повреждение нерва приписывается компрессионной невропатии [1] и поздней фиброатрофической ишемии из-за ретрактильного фиброза. [1] [15]

Диагноз

Более распространенным источником поясничной плексопатии является прямое или вторичное [2] опухолевое поражение сплетения, при этом МРТ является типичным инструментом подтверждения. [15] Опухоли обычно проявляются усилением нервных корешков и T2-взвешенной гиперинтенсивностью. [2] Дифференциальное рассмотрение RILP требует изучения истории болезни и неврологического обследования. [15]

Неврологические симптомы RILP могут имитировать другие нервные расстройства. У людей может быть чистый синдром нижнего двигательного нейрона, симптом бокового амиотрофического склероза (БАС) . [4] [16] RILP также может быть неправильно диагностирован как лептоменингеальный метастаз, часто показывающий узелковое усиление МРТ нервных корешков конского хвоста или повышенное содержание белка в цереброспинальной жидкости . [4]

Другие дифференциальные диагнозы, которые следует учитывать, включают хроническую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию , неопластическую пояснично-крестцовую плексопатию, паранеопластическую нейронопатию , диабетическую пояснично-крестцовую плексопатию , дегенеративное заболевание дисков ( остеопороз позвоночника ), остеоартроз позвоночника , поясничный спинальный стеноз , постинфекционную плексопатию, карциноматозный менингит (КМ) , множественный мононеврит и плексопатию, вызванную химиотерапией . [1]

Тестирование для подтверждения диагноза RILP включает анализ сыворотки крови , рентген , ЭМГ , МРТ и анализ спинномозговой жидкости . [2] [1] [15]

Профилактика

Поскольку неврологические изменения RILP обычно необратимы, а стратегия лечения еще не определена, профилактика является наилучшим подходом. [1] Лечение первичного рака остается очевидным требованием, но более низкие уровни облучения поясничного сплетения минимизируют или устраняют RILP. [1] [15]

Одним из методов снижения дозы облучения пояснично-крестцового сплетения является включение его в число других органов риска, которые защищаются от облучения. [17] [18]

Ключ к профилактике — разрешение проблемы отсутствия клинических доказательств между лучевой терапией и возникновением неврологических проблем. Эта связь скрыта низким уровнем токсичности RILP, отсутствием большого контролируемого размера популяции и отсутствием объединения данных между несколькими учреждениями. [1] [19]

Управление

Лечение RILP в первую очередь поддерживающее [15] с учетом психических, [2] [10] физиологических [2] [1] [10] [15] и социальных аспектов [10] и учета любых усугубляющих (синергических) неврологических факторов. [1] [10]

Для предотвращения усугубления существующих симптомов RILP и минимизации дальнейшего прогрессирования

Влияние на человека с этим состоянием зависит от типа нарушения. Недостатки могут включать физические проблемы, дисфункцию кишечника и/или мочевого пузыря и могут возникать в различных условиях работы и дома. [10] Физическая и трудотерапия являются важными элементами для поддержания подвижности и использования нижних конечностей, наряду с вспомогательными средствами, такими как ортезы голеностопного сустава (AFOs) , трость, ходунки и т. д. [2] [10] [15] Методы сенсорного переобучения могут быть необходимы для поддержания равновесия [2] и может потребоваться лечение лимфедемы . [10]

Фармацевтические препараты, которые могут быть эффективны при нейропатической боли RILP, включают:

Нефармацевтические соображения RILP

Функциональные нарушения и остаточная боль могут привести к социальной изоляции. [10] Группы поддержки больных раком являются ценными источниками информации о синдроме и вариантах лечения, а также средством выражения эмоций, связанных с наличием рака и его переживанием. [10] [1] [15]

Результаты

С ростом показателей выживаемости при лечении рака качество жизни выживших пациентов стало приоритетом общественного здравоохранения. [1] Последствия RILP могут быть изнурительными. При отсутствии эффективного лечения для контроля прогрессирующего характера радиационного поражения вероятным результатом является дисфункция конечностей. [10]

Результат радиационного поражения связан со временем его первоначального возникновения.

Эпидемиология

Точная частота возникновения не установлена. Литература по этой теме скудна. [21] Клинические случаи RILP редки, поражая от 0,3 до 1,3% тех, кто лечился абдоминальным или тазовым облучением. [2] Частота возникновения варьируется в зависимости от зоны облучения, уровня дозировки и способа доставки. Например, при сравнении альтернативных уровней дозировки наблюдались более высокие показатели, от 12 до 23%, причем более высокие показатели RILP возникали при более высоких дозировках. [21]

История

По состоянию на 1977 год пояснично-крестцовая невропатия, возникающая в результате лучевой терапии, регистрировалась редко. Один из самых ранних случаев был в 1948 году. [7] [11] [22]

Было показано, что частота периферической невропатии снижается при использовании более низких терапевтических доз облучения. [21] [1] Аналогичное повреждение нерва, лучевая плечевая плексопатия (RIBP) , может возникнуть вторично по отношению к лучевой терапии груди. [23] Исследования RIBP наблюдали радиочувствительность плечевого сплетения . Повреждение наблюдалось после доз 40 Гр за 20 фракций, а RIBP значительно увеличивалась при дозах более 2 Гр за фракцию. [21] RIBP встречается чаще, чем пояснично-крестцовая радикулоплексопатия [4] и имеет клиническую историю с более низкими уровнями доз. Частота возникновения RIBP находилась в диапазоне 60% в 1960-х годах, когда применялось 60 Грей-лечений за 5 Грей- фракций ; частота возникновения RIBP в 2010-х годах приближается к 1% при 50 Грей-лечениях за 3 Гр-фракции. [1]

Частота возникновения RILP оценивается в 0,3–1,3%, хотя фактическая частота, вероятно, выше. Повреждение мягких тканей, приводящее к RILP, чаще наблюдается при уровнях воздействия более 50 Гр, хотя оно наблюдалось и при 30 Гр. [24] Важным шагом на пути к снижению частоты возникновения RILP является ограничение уровня дозирования пояснично-крестцового сплетения при лечении злокачественных новообразований таза, ограничение средней дозы до < 45 Гр. Один из подходов к снижению уровней — картирование сплетения с другими органами, находящимися в зоне риска, — был клинически оценен в 2010-х годах. [17] [18]

Клинические доказательства причинно-следственной связи для профилактики и лечения полинейропатии, вызванной радиацией, ограничены. [10]

В 2011 году Институт радиационной онкологии (ROI) объявил о создании Национального регистра радиационной онкологии (NROR). ROI и Массачусетская больница общего профиля изначально сосредоточили NROR на раке простаты, собирая информацию об эффективности и побочных эффектах (например, о радиационно-индуцированной нейропатии, RILP) у людей, прошедших курс лучевой терапии. [25] В 2013 году к усилиям присоединилось Американское общество радиационной онкологии (ASTRO) [26] , и количество центров сбора данных увеличилось до 30 для пилотного проекта сроком на 1 год. Возникли трудности сбора медицинских данных, поскольку только 14 центров могли предоставлять данные, и все они требовали значительных усилий по ручному вводу. [27] Первым выводом проекта NROR было то, что будущие регистры должны будут справляться с аналитикой больших данных . В 2015 году ASTRO, Национальный институт рака и Американская ассоциация физиков в медицине спонсировали семинар по большим данным в Национальных институтах здравоохранения.

Исследовать

Экспериментальные подходы к лечению и ведению RILP включают:

Смотрите также

Ссылки

Общественное достояние В статье использован текст, находящийся в открытом доступе, из 20-го издания «Анатомии Грея» (1918 г.)

  1. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae Деланиан, С.; Лефэ, Дж. Л.; Прадат, П. Ф. (декабрь 2012 г.). «Радиационная нейропатия у выживших после рака». Радиотерапия и онкология . 105 (3): 273–82. doi : 10.1016/j.radonc.2012.10.012 . PMID  23245644. Значок открытого доступа
  2. ^ abcdefghijklmnopqr Ядав, Раджеш Р. (14 июля 2017 г.). "Радиационная пояснично-крестцовая плексопатия: предпосылки, патофизиология, эпидемиология". Medscape . Получено 21 мая 2018 г. .
  3. ^ ab Dyck P, Thaisetthawatkul P (2014). «Пояснично-крестцовая плексопатия». CONTINUUM: Непрерывное обучение в области неврологии . 20 (5): 1343–58. doi :10.1212/01.CON.0000455877.60932.d3. PMID  25299286. S2CID  5538712.
  4. ^ abcd Прадат, ПФ; Деланиан, С (2013). «Позднее лучевое поражение периферических нервов». Заболевания периферических нервов . Справочник по клинической неврологии. Том 115. С. 743–58. doi :10.1016/B978-0-444-52902-2.00043-6. ISBN 9780444529022. PMID  23931813. Значок открытого доступа
  5. ^ Лауритсен, Лив; Петерсен, Питер; Даугаард, Гедске (15 августа 2012 г.). «Неврологические побочные эффекты после лучевой терапии семиномы II стадии». Отчеты о случаях в онкологии . 5 (2): 444–8. doi : 10.1159/000341874 . PMC 3433016. PMID  22949908 .  Значок открытого доступа
  6. ^ Фейтфулл, Сара; Махер, Джейн; Андреев, Джервойс (2022). «Лучшая практика лечения лучевой болезни таза» (PDF) . www.prda.org.uk . Ассоциация лучевой болезни таза. стр. 111–118 . Получено 26 октября 2024 г. .
  7. ^ abc Americo, J.; Filho, M. Fernandes; Ubogu, Eroboghene (2013). "Атипичные расстройства двигательных нейронов". В Katirji, Bashar; Kaminski, Henry J.; Ruff, Robert L. (ред.). Нервно-мышечные расстройства в клинической практике (второе изд.). New York, NY: Springer. стр. 456. doi :10.1007/978-1-4614-6567-6_22. ISBN 978-1-4614-6566-9.
  8. ^ abcdefg Rutkove, Seward B.; Sak, Tracy W. (2013). «Пояснично-крестцовые плексопатии». В Katirji, Bashar; Kaminski, Henry J.; Ruff, Robert L. (ред.). Нервно-мышечные расстройства в клинической практике (второе изд.). New York, NY: Springer. стр. 1030. doi :10.1007/978-1-4614-6567-6_47. ISBN 978-1-4614-6566-9.
  9. ^ де Фигейредо, Б. Энрикес; Хучет, А.; Дежан, К.; Маму, Н.; Саргос, П.; Луазо, Х.; Кантор, Г. (июль 2010 г.). «Нормальная толерантность тканей к дистанционной лучевой терапии: периферические нервы». Рак/Радиотерапия . 14 (4–5): 405–410 (Резюме). дои : 10.1016/j.canrad.2010.03.012. ПМИД  20580590.
  10. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxy Кристиан Кустодио; Коди Кристиан Эндрюс (1 августа 2017 г.). «Радиационная плексопатия». Американская академия физической медицины и реабилитации . Получено 14 апреля 2018 г.
  11. ^ ab Ashenhurst EM, Quartey G, Starreveld A (1977). «Пояснично-крестцовая радикулопатия, вызванная радиацией». Канадский журнал неврологических наук . 4 (4): 259–63. doi : 10.1017/S0317167100025087 . PMID  597799. Значок открытого доступа
  12. ^ Кркошка, Питер; Казда, Томас; Влазна, Даниэла; Адамова, Бланка (2022). «Отчет о случае: радиационно-индуцированная пояснично-крестцовая плексопатия – очень позднее осложнение лучевой терапии рака шейки матки». BMC Neurology . 22 (1). Соединенное Королевство: BioMed Central Ltd: 1–6. doi : 10.1186/s12883-022-03013-5 . ISSN  1471-2377. PMC 9743098. Получено 25 марта 2024 г. 
  13. ^ ab Rosen EM, Fan S, Goldberg ID, Rockwell S (2000). «Биологическая основа радиационной чувствительности». Oncology (Williston Park, NY) . 14 (5): 543–50. PMID  10826314.
  14. ^ Frykholm GJ, Sintorn K, Montelius A, Jung B, Påhlman L, Glimelius B (1996). «Острая пояснично-крестцовая плексопатия во время и после предоперационной лучевой терапии аденокарциномы прямой кишки». Радиотерапия и онкология . 38 (2): 121–30. doi :10.1016/0167-8140(95)01665-1. PMID  8966224.
  15. ^ abcdefghijklmnopqrstu Merrell, R. (2015). «Радиационная пояснично-крестцовая плексопатия». В Ehrenpreis, E; Marsh, R; Small Jr, W (ред.). Лучевая терапия злокачественных новообразований таза и ее последствий . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Springer. стр. 181–90. doi :10.1007/978-1-4939-2217-8_13. ISBN 978-1-4939-2217-8.
  16. ^ Абрахам, А.; Дрори, В. Э. (июль 2013 г.). «Пострадиационный синдром нижнего двигательного нейрона: серия случаев и обзор литературы». Журнал неврологии . 260 (7): 1802–1806. doi :10.1007/s00415-013-6881-7. PMID  23463367. S2CID  20152621.
  17. ^ ab Ядав, Раджеш Р.; Талавера, Франциско; Андари, Майкл Т.; Мейер III, Роберт Х. (14 июля 2017 г.). «Лечение и ведение радиационно-индуцированной пояснично-крестцовой плексопатии — другие методы лечения». emedicine.medscape.com .
  18. ^ ab Min M, Roos D, Keating E, Kerr L, Mukherjee R, Potter A, Shakeshaft J, Baxi S (февраль 2014 г.). «Внешняя валидация протокола контурирования пояснично-крестцового сплетения, разработанного Yi et al. (IJROBP 2012; 84: 376–82) для злокачественных новообразований таза». Журнал медицинской визуализации и радиационной онкологии . 1 (5): 117–24. doi : 10.1111/1754-9485.12106. hdl : 10072/390047 . PMID  24529065. S2CID  23218404.
  19. ^ Киркпатрик, Джон П.; Маркс, Лоуренс Б.; Майо, Чарльз С.; Лоуренс, Яаков Р.; Бхандаре, Ниранджан; Рю, Сэмюэл (2011). «Оценка токсичности нормальных тканей при радиохирургии ЦНС: применение и ограничения QUANTEC». Журнал радиохирургии и SBRT . 1 (2). стр. 95-107, ПРОБЛЕМЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ: #3. PMC 5675466. PMID  29296303 . 
  20. ^ abc Patchell, Roy A. «Повреждение нервной системы в результате лучевой терапии». www.merckmanuals.com . Получено 29 мая 2018 г. .
  21. ^ abcd Васич, Лилиана (2007). «Периферические нейропатии, вызванные радиацией: этиопатогенез, факторы риска, дифференциальная диагностика, симптомы и лечение» (PDF) . Архив онкологии . 15 (3–4): 81–84. doi :10.2298/AOO0704081V. Значок открытого доступа
  22. ^ Гринфилд ММ, Старк ФМ (1948). «Постлучевая невропатия». Американский журнал рентгенологии и радиевой терапии . 60 (5): 617–22. PMID  18895006.
  23. ^ Khadilkar, SV; Khade, SS (январь 2013 г.). «Плечевая плексопатия». Annals of Indian Academy of Neurology . 16 (1): 12–18. doi : 10.4103/0972-2327.107675 . PMC 3644772. PMID  23661957 . 
  24. ^ ab Buboltz, Jerome B; Cooper, Jeffrey S (25 января 2018 г.). Гипербарический радионекроз мягких тканей. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing. стр. Введение. PMID  29489193.
  25. ^ Palta, JR; Efstathiou, JA; Bekelman, JE; Mutic, S; Bogardus, CR; McNutt, TR; Gabriel, PE; Lawton, CA; Zietman, AL; Rose, CM (2012). «Разработка национального регистра радиационной онкологии: от желудей до дубов». Practical Radiation Oncology . 2 (1): 10–7. doi :10.1016/j.prro.2011.06.002. PMID  24674031.
  26. ^ Эфстатиу JA, Нассиф DS и др. (2013). «От доказательств, основанных на практике, к практике, основанной на доказательствах: создание Национального реестра радиационной онкологии». Журнал практики онкологии . 9 (3): e90–5. doi :10.1200/JOP.2013.001003. PMC 3651578. PMID  23942508 . 
  27. ^ Бойд Голдберг, Кирстен (25 сентября 2015 г.). «Радиационная онкология ищет сотрудничества для систем больших данных». ascopost.com . ASCO Post, Американское общество клинической онкологии . Получено 9 мая 2022 г. .
  28. ^ Джонс, Нобл; Стабблфилд, Майкл Дин (2 марта 2017 г.). «Радиационная плексопатия». now.aapmr.org . PM&R KnowledgeNOW . Получено 22 апреля 2023 г. .