Высотный отек легких ( HAPE ) — это опасная для жизни форма некардиогенного отека легких , которая возникает у здоровых людей на высоте, как правило, более 2500 метров (8200 футов). [2] HAPE — это тяжелое проявление высотной болезни . Случаи также были зарегистрированы на высоте 1500–2500 метров или 4900–8200 футов у людей, которые подвергаются более высокому риску или более уязвимы к воздействию большой высоты.
Классически HAPE возникает у людей, обычно живущих на небольшой высоте, которые поднимаются на высоту более 2500 метров (8200 футов). [3] HAPE при повторном входе в атмосферу также является заболеванием, которое было описано у людей, которые обычно живут на большой высоте, но у которых развивается отек легких после возвращения с небольшой высоты. [3] Если HAPE не лечить, существует 50% риск смертности. [4] Симптомы включают потрескивание при дыхании , одышку (в состоянии покоя) и цианоз . [4]
Существует множество факторов, которые могут сделать человека более восприимчивым к развитию HAPE, включая генетические факторы. Понимание факторов риска и того, как предотвратить HAPE, неясно. HAPE остается основной причиной смерти, связанной с воздействием высокогорья, с высоким уровнем смертности при отсутствии адекватного неотложного лечения. [3]
Физиологические и симптоматические изменения часто различаются в зависимости от высоты над уровнем моря. [6]
Консенсусное определение высотного отека легких, принятое в Лейк-Луизе, установило широко используемые критерии для определения симптомов HAPE. [7]
При недавнем наборе высоты наличие следующих факторов:
Симптомы: по крайней мере два из:
Признаки: по крайней мере два из:
Острая горная болезнь и отек мозга на большой высоте также могут присутствовать в сочетании с HAPE, однако эти симптомы могут быть едва заметными или отсутствовать вообще. Наиболее достоверным признаком HAPE является сильная усталость или непереносимость физических нагрузок, особенно у человека, у которого ранее не было этого симптома. [8]
Существует множество факторов, которые могут способствовать развитию HAPE, включая пол (мужской), генетические факторы, предшествующее развитие HAPE, скорость подъема, воздействие холода, пиковая высота, интенсивность физических нагрузок и некоторые сопутствующие заболевания (например, легочная гипертензия). [9] [3] Анатомические аномалии, которые являются предрасполагающими, включают врожденное отсутствие легочной артерии и внутрисердечные шунты слева направо (например, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки), оба из которых увеличивают легочный кровоток. [9] [3] Было также обнаружено, что у восприимчивых к HAPE (HAPE-s) людей в четыре раза чаще бывает открытое овальное окно (PFO), чем у тех, кто был устойчив к HAPE. [9] В настоящее время нет показаний или рекомендаций для людей с PFO проводить закрытие до экстремального воздействия высоты. [9]
В исследованиях, проведенных на уровне моря, у людей с HAPE-s была обнаружена преувеличенная циркуляторная реакция как на гипоксию в состоянии покоя, так и во время физических упражнений. [9] У этих людей было показано, что давление в легочной артерии (PAP) и легочное сосудистое сопротивление (PVR) были аномально высокими. [9] Микронейрографические записи у этих людей выявили прямую связь между повышением PAP и чрезмерной активацией симпатической нервной системы , что может объяснить преувеличенную реакцию на гипоксию у этих людей. [9]
Дисфункция эндотелиальной ткани также связана с развитием HAPE, включая снижение синтеза NO (мощного вазодилататора ), повышение уровня эндотелина (мощного вазоконстриктора ) и нарушение способности транспортировать натрий и воду через эпителий и из альвеол . [9]
Данные о генетической основе восприимчивости к HAPE противоречивы, а интерпретация затруднена. Гены, вовлеченные в развитие HAPE, включают гены в ренин-ангиотензиновой системе (RAS), пути NO и пути фактора, индуцируемого гипоксией (HIF). [9] Будущее геномное тестирование может предоставить более ясную картину генетических факторов, которые способствуют HAPE. [9]
Хотя это остается темой интенсивного изучения, многочисленные исследования и обзоры за последние несколько лет помогли прояснить предполагаемый механизм HAPE. Провоцирующим фактором HAPE является снижение парциального давления артериального кислорода , вызванное более низким давлением воздуха на больших высотах ( давление легочного газа ). [2] [9] [10] Затем считается, что возникающая гипоксемия ускоряет развитие:
Гипоксическая легочная вазоконстрикция (HPV) происходит диффузно, приводя к артериальной вазоконстрикции во всех областях легких. Об этом свидетельствует появление «диффузных», «пушистых» и «пятнистых» инфильтратов, описанных в исследованиях изображений альпинистов с известным HAPE. [9]
Хотя более высокое давление в легочной артерии связано с развитием HAPE, наличие легочной гипертензии само по себе может быть недостаточным для объяснения развития отека ; тяжелая легочная гипертензия может существовать при отсутствии клинического HAPE у лиц, находящихся на большой высоте. [9] [13]
Диагностика HAPE полностью основана на симптомах, и многие из симптомов совпадают с другими диагнозами. [9] [3] До того, как HAPE был изучен, его часто путали с пневмонией, что приводило к неправильному лечению. [ необходима цитата ]
HAPE обычно развивается в первые 2–4 дня похода на высоте более 2500 метров (8200 футов), и симптомы, по-видимому, ухудшаются чаще всего на вторую ночь. [9] Первоначальные симптомы неопределенны и включают одышку , снижение физической работоспособности, увеличение времени восстановления, усталость и слабость, особенно при ходьбе в гору. [9] [3] Затем у людей появляется сухой, постоянный кашель и часто цианоз губ. Еще одной кардинальной особенностью HAPE является быстрое прогрессирование одышки в состоянии покоя. [9] [3] Развитие розовой, пенистой или откровенно кровавой мокроты является поздними признаками HAPE. [ 9] [3] В некоторых случаях у людей развиваются сопутствующие неврологические признаки, такие как плохая координация , измененное сознание или отек мозга ( высотный отек мозга ). [9] [3]
При физическом осмотре часто выявляются учащенное дыхание, учащенное сердцебиение и субфебрильная температура 38,5 o C (101,3 o F). [9] [3] При прослушивании легких можно обнаружить потрескивание в одном или обоих легких, часто начинающееся в правой средней доле. [9] [3] Визуализирующие исследования, такие как рентгенография и КТ грудной клетки, могут выявить инфильтраты грудной клетки, которые можно увидеть в виде непрозрачных пятен. [14] [9] [3] Одной из отличительных особенностей HAPE является то, что уровни сатурации пульсовой оксиметрии ( SpO 2 ) часто снижены по сравнению с тем, что можно было бы ожидать для высоты. Обычно люди не выглядят такими больными, как можно было бы предположить по SpO 2 и рентгенограммам грудной клетки. [9] [3] Подача дополнительного кислорода быстро улучшает симптомы и показатели SpO 2 ; при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки это почти патогномонично для HAPE. [3]
Тяжесть HAPE классифицируется. Степени легкой, средней или тяжелой HAPE назначаются на основе симптомов, клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки у отдельных лиц. [8] Симптомы, которые принимаются во внимание при оценке тяжести HAPE, включают затрудненное дыхание при нагрузке или в состоянии покоя, наличие кашля и его качество, а также уровень усталости пациента. При физическом осмотре пациента с подозрением на HAPE результаты обследования, используемые для оценки тяжести, включают частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, признаки цианоза и выраженность легочных шумов. [8] Как симптомы, так и признаки при физическом осмотре могут использоваться для оценки пациента в полевых условиях. Рентгенография грудной клетки также используется для оценки тяжести HAPE, если она доступна. [ необходима цитата ]
Дифференциальная диагностика: [9] [3]
Основной рекомендацией по профилактике HAPE является постепенный подъем. [15] Предлагаемая скорость подъема та же, что применяется для профилактики острой горной болезни и высотного отека мозга .
Общество медицины дикой природы (WMS) рекомендует альпинистам, поднимающимся на высоту более 3000 метров (9800 футов),
В случае, если соблюдение этих рекомендаций ограничено рельефом местности или логистическими факторами, WMS рекомендует дни отдыха либо до, либо после дней с большим набором высоты. В целом, WMS рекомендует, чтобы средняя скорость подъема во всем походе была менее 500 метров (1600 футов) в день. [15]
Наиболее изученным и предпочтительным препаратом для профилактики HAPE является нифедипин , [15] [3] легочный вазодилататор , который предотвращает вызванную высотой легочную гипертензию. [16] Рекомендация по его применению наиболее сильна для лиц с историей HAPE. Согласно опубликованным данным, лечение наиболее эффективно, если назначать его за день до подъема и продолжать в течение четырех-пяти дней или до спуска ниже 2500 метров (8200 футов). [15] [3]
Дополнительные препараты, которые рассматриваются для профилактики, но требуют дальнейших исследований для определения эффективности и рекомендаций по лечению, включают ацетазоламид , сальметерол , тадалафил (и другие ингибиторы ФДЭ5 ) и дексаметазон . [15] [3] [17] Ацетазоламид доказал свою клиническую эффективность, но формальных исследований недостаточно. Сальметерол считается дополнительной терапией к нифедипину, хотя только у высокочувствительных альпинистов с четко продемонстрированным рецидивом HAPE. [15] [3] Было обнаружено, что тадалафил эффективен для профилактики HAPE у лиц с HAPE во время быстрого подъема, но оптимальная дозировка и частота приема еще не установлены. [9] В настоящее время использование дексаметазона показано для лечения умеренной и тяжелой острой горной болезни , а также высотного отека мозга . Также было обнаружено, что он предотвращает HAPE, [18] но его рутинное использование пока не рекомендуется. [3] [9] [15]
Примечательно, что каждый из этих препаратов блокирует гипоксическую легочную гипертензию, что подтверждает предложенную патофизиологию HAPE, описанную выше. [9]
Тем, кто отправляется на большую высоту, рекомендуется избегать употребления алкоголя и снотворных препаратов. [19]
Рекомендуемым лечением первой линии является спуск на более низкую высоту как можно быстрее, при этом симптоматическое улучшение наблюдается уже через 500–1000 метров (1640–3281 фут). [2] [3] [9] [20] Однако спуск не является обязательным для людей с легким HAPE, и лечение с помощью согревающих техник, отдыха и дополнительного кислорода может улучшить симптомы. [ 3] [9] [15] Подача кислорода со скоростью потока , достаточно высокой для поддержания SpO2 на уровне или выше 90%, является справедливой заменой спуска. [3] [9] [15] В условиях больницы кислород обычно подается через носовую канюлю или лицевую маску в течение нескольких часов, пока человек не сможет поддерживать сатурацию кислорода выше 90%, дыша окружающим воздухом. [3] В отдаленных районах, где ресурсы ограничены и спуск невозможен, разумной заменой может быть использование портативной гипербарической камеры , которая имитирует спуск, в сочетании с дополнительным кислородом и лекарствами. [3] [9] [15]
Как и в случае профилактики, стандартным лекарством, если у альпиниста развился HAPE , является нифедипин [21], хотя его использование лучше всего в сочетании с спуском, гипербарической терапией или кислородной терапией и не заменяет их. [3] [9] [15] Хотя они официально не изучались для лечения HAPE, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5, такие как силденафил и тадалафил, также эффективны [18] и могут рассматриваться в качестве дополнительного лечения, если терапия первой линии невозможна; однако они могут усилить головную боль при горной болезни. [22] Не установлено, какую роль играет ингаляционный бета-агонист сальметерол, хотя его использование можно рассмотреть. [3] [9] [15]
Дексаметазон может играть потенциальную роль при HAPE, хотя в настоящее время нет исследований, подтверждающих его эффективность в качестве лечения. [15] Однако, как указано в Практических рекомендациях WMS 2014 года, его использование рекомендуется для лечения людей с сопутствующим HAPE и HACE в дозах, рекомендованных для лечения только HACE. [15] Кроме того, они поддерживают его использование при HAPE с неврологическими симптомами или гипоксической энцефалопатией , которые невозможно отличить от HACE. [15]
Частота возникновения HAPE различается в зависимости от высоты и скорости подъема. В целом, заболеваемость составляет от 0,2 до 6 процентов на высоте 4500 метров (14 800 футов) и от 2 до 15 процентов на высоте 5500 метров (18 000 футов). [3] Более высокая заболеваемость в 6% наблюдается, когда альпинисты поднимаются со скоростью > 600 м/день. [19] Сообщалось, что примерно у 1 из 10 000 лыжников, путешествующих на умеренные высоты в Колорадо, развивается HAPE; в одном исследовании сообщалось о 150 случаях в течение 39 месяцев на курорте в Колорадо, расположенном на высоте 2928 метров (9 606 футов). [9] Примерно у 1 из 50 альпинистов, поднявшихся на Денали [6194 метра или 20 322 фута], развился отек легких, и у 6% альпинистов, быстро поднимающихся в Альпах [4559 метров или 14 957 футов]. [9] У альпинистов, у которых ранее развился HAPE, частота повторных приступов достигала 60% при подъеме на высоту 4559 метров (14 957 футов) в течение 36-часового периода времени, хотя этот риск был значительно снижен при более медленном подъеме. [9] Считается, что до 50% людей страдают от субклинического HAPE с легким отеком легких, но без клинических нарушений. [19]
HAPE был признан врачами еще в 19 веке, но изначально его приписывали «высотной пневмонии». Первый задокументированный случай отека легких, подтвержденный вскрытием, вероятно, был у доктора Жакотте, который умер в 1891 году в обсерватории Валло под вершиной Монблана . После участия в спасательной операции на горе доктор отказался возвращаться. Вместо этого он провел еще две ночи на высоте 4300 метров (14 100 футов) с очевидными симптомами горной болезни и умер на вторую ночь. [23] [24] Это состояние впоследствии было отмечено у в остальном здоровых альпинистов, которые умирали вскоре после прибытия на большие высоты. [19] Только в 1960 году Чарльз Хьюстон, врач-терапевт из Аспена, опубликовал отчет о случае 4 человек, участвовавших в высотных мероприятиях, у которых он диагностировал «отек легких». Он описал рентгенограммы грудной клетки с отеком и неспецифическими изменениями на ЭКГ. Хотя эти случаи ранее назывались высокогорной пневмонией, Хьюстон указал, что эти случаи были «острым отеком легких без заболеваний сердца» [25] .
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )