Гетеротопическая оссификация (ГО) – это процесс формирования костной ткани за пределами скелета в мышцах и мягких тканях. [1]
При травматической гетеротопической оссификации (травматический оссифицирующий миозит) пациент может жаловаться на теплую, болезненную, плотную припухлость в мышце и уменьшение объема движений в суставе, обслуживаемом пораженной мышцей. Часто в анамнезе имеется удар или другая травма этой области, произошедшая от нескольких недель до нескольких месяцев назад. У пациентов с травматическими неврологическими повреждениями, тяжелыми неврологическими расстройствами или тяжелыми ожогами, у которых развивается гетеротопическое окостенение, наблюдается ограничение движений в пораженных участках. [ нужна цитата ]
Гетеротопическая оссификация различной степени тяжести может быть вызвана хирургическим вмешательством или травмой бедер и ног. Примерно у каждого третьего пациента, перенесшего тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (замену сустава) или тяжелый перелом длинных костей голени, развивается гетеротопическая оссификация, но она редко имеет симптомы. От 50% до 90% пациентов, у которых после предыдущего эндопротезирования тазобедренного сустава развилась гетеротопическая оссификация, разовьется дополнительная гетеротопическая оссификация. [ нужна цитата ]
Гетеротопическая оссификация часто развивается у больных с черепно-мозговыми или спинномозговыми травмами, другими тяжелыми неврологическими расстройствами или тяжелыми ожогами, чаще всего вокруг бедер. Механизм неизвестен. Это может объяснить клиническое впечатление, что черепно-мозговые травмы вызывают ускоренное заживление переломов. [2]
Существуют также редкие генетические нарушения, вызывающие гетеротопическую оссификацию, такие как прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия (ФОП), состояние, при котором поврежденные ткани тела заменяются гетеротопической костью. Характерно проявляясь на большом пальце ноги при рождении, он вызывает образование гетеротопической кости по всему телу в течение жизни больного, вызывая хроническую боль и в конечном итоге приводя к иммобилизации и сращению большей части скелета из-за аномального разрастания костей. [ нужна цитата ]
Еще одним редким генетическим заболеванием, вызывающим гетеротопическую оссификацию, является прогрессирующая костная гетероплазия (POH), состояние, характеризующееся кожной или подкожной оссификацией.
На ранней стадии рентген не поможет, поскольку в матриксе нет кальция. (При остром эпизоде, который не лечится, пройдет 3–4 недели после начала заболевания, прежде чем рентгенография станет положительной.) Ранние лабораторные исследования не очень полезны. Щелочная фосфатаза в какой-то момент будет повышена, но первоначально может быть повышена лишь незначительно, а затем на короткое время повыситься до высокого значения. Если не проводить еженедельные тесты, это пиковое значение может быть не обнаружено. Это бесполезно для пациентов, у которых недавно были переломы или сращения позвоночника, поскольку они могут вызвать подъем. [ нужна цитата ]
Единственным точным диагностическим тестом на ранней острой стадии является сканирование костей , которое покажет гетеротопическую оссификацию на 7–10 дней раньше, чем рентген. Трехфазное сканирование костей может быть наиболее чувствительным методом выявления раннего гетеротопического образования кости. Однако аномалия, обнаруженная на ранней стадии, может не привести к образованию гетеротопической кости. Еще одним открытием, которое часто ошибочно интерпретируют как раннее гетеротопическое формирование кости, является повышенное (раннее) накопление энергии в области коленей или лодыжек у пациентов с совсем недавней травмой спинного мозга. Неясно, что именно это означает, поскольку у этих пациентов не развивается гетеротопическое костеобразование. Было высказано предположение, что это может быть связано с вегетативной нервной системой и ее контролем над кровообращением. [3]
При первоначальном проявлении отека и повышения температуры в ноге дифференциальный диагноз включают тромбофлебит. Может потребоваться проведение как сканирования костей, так и венограммы, чтобы дифференцировать гетеротопическую оссификацию и тромбофлебит, и даже возможно, что оба могут присутствовать одновременно. При гетеротопической оссификации отек имеет тенденцию быть более проксимальным и локализованным, с небольшим или отсутствующим отеком стопы/лодыжки, тогда как при тромбофлебите отек обычно более равномерен по всей ноге. [4]
Четкой формы лечения не существует. Первоначально предполагалось, что бисфосфонаты будут полезны после операций на тазобедренном суставе, но убедительных доказательств их пользы не было, несмотря на то, что они использовались в профилактических целях. [5]
В зависимости от местоположения, ориентации и тяжести новообразования возможно хирургическое удаление.
Лучевая терапия.
Профилактическая лучевая терапия для предотвращения гетеротопического оссификации применяется с 1970-х годов. Использовались различные дозы и методы. Как правило, лучевую терапию следует проводить как можно ближе ко времени операции. Успешно использовалась доза 7–8 Грея за одну фракцию в течение 24–48 часов после операции. Объемы лечения включают околосуставную область и могут использоваться для лечения бедра, колена, локтя, плеча, челюсти или у пациентов после травмы спинного мозга.
Однодозовая лучевая терапия хорошо переносится и является экономически эффективной, без увеличения кровотечений, инфекций или нарушений заживления ран. [6]
Другие возможные методы лечения.
Некоторые противовоспалительные средства, такие как индометацин, ибупрофен и аспирин, показали некоторый эффект в предотвращении рецидива гетеротопической оссификации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. [7]
Консервативные методы лечения, такие как упражнения с пассивным диапазоном движений или другие методы мобилизации , проводимые физиотерапевтами или эрготерапевтами, также могут помочь предотвратить ГО. В обзорной статье ретроспективно рассматривались 114 взрослых пациентов, и было высказано предположение, что более низкая частота возникновения ГО у пациентов с очень тяжелой ЧМТ могла быть связана с ранней интенсивной физической и трудовой терапией в сочетании с фармакологическим лечением . [8] В другой обзорной статье также рекомендуется физиотерапия в качестве дополнения к фармакологическому и медикаментозному лечению, поскольку пассивные упражнения на диапазон движений могут поддерживать диапазон движений в суставе и предотвращать вторичные контрактуры мягких тканей , которые часто связаны с неподвижностью суставов. [9]