Диплопия — это одновременное восприятие двух изображений одного объекта, которые могут быть смещены по горизонтали или вертикали относительно друг друга. [1] Также называемое двоением в глазах , это потеря зрительного фокуса в обычных условиях, и часто является произвольным. Однако, когда это происходит непроизвольно, это происходит из-за нарушения функции экстраокулярных мышц , когда оба глаза все еще функционируют, но они не могут поворачиваться, чтобы нацелиться на желаемый объект. [2] Проблемы с этими мышцами могут быть вызваны механическими проблемами, нарушениями нервно-мышечного соединения , нарушениями черепных нервов ( III , IV и VI ), которые иннервируют мышцы, и иногда нарушениями, связанными с надъядерными глазодвигательными путями или приемом токсинов . [3]
Диплопия может быть одним из первых признаков системного заболевания , особенно мышечного или неврологического [4] , и она может нарушить равновесие, движения или способность человека читать. [2] [5]
Диплопия имеет широкий спектр офтальмологических, инфекционных, аутоиммунных, неврологических и опухолевых причин: [6]
Диплопия диагностируется в основном на основе информации, полученной от пациента. Врачи могут использовать анализы крови , физические осмотры, [13] компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы найти основную причину. [14]
Одним из первых шагов в диагностике диплопии часто является проверка того, можно ли исключить одну из двух основных классификаций. Это включает блокировку одного глаза, чтобы увидеть, какие симптомы проявляются в каждом глазу по отдельности. Сохраняющееся размытое или двоение в глазах при закрытом глазу классифицируется как монокулярная диплопия. [15]
Бинокулярная диплопия — это другая, при которой размытость зрения возникает только тогда, когда пациент смотрит через оба глаза одновременно. Это распространенное явление, которое встречается примерно в 10,0–40,0% случаев травм скулового комплекса. Кроме того, диплопия может быть преходящей или постоянной. Неадекватная диагностика и лечение в неподходящее время, а также натяжение или фиброз мышц могут привести к постоянной диплопии. [16]
Бинокулярная диплопия — это двоение в глазах, возникающее в результате страбизма [17] (в непрофессиональной терминологии «косоглазие»), несоосности двух глаз относительно друг друга, либо эзотропии (внутрь), либо экзотропии (наружу). В таком случае, в то время как ямка одного глаза направлена на объект наблюдения, ямка другого глаза направлена в другую сторону, и изображение объекта наблюдения попадает на экстрафовеолярную область сетчатки . Острая диплопия является диагностической проблемой. Наиболее частой причиной острой диплопии являются параличи глазодвигательного нерва (ОМН). [18]
Мозг вычисляет визуальное направление объекта на основе положения его изображения относительно фовеа. Изображения, падающие на фовеа, воспринимаются как находящиеся прямо впереди, в то время как те, которые падают на сетчатку за пределами фовеа, могут восприниматься как находящиеся выше, ниже, справа или слева от прямо впереди в зависимости от стимулируемой области сетчатки. Таким образом, когда глаза не выровнены, мозг воспринимает два изображения одного целевого объекта, поскольку целевой объект одновременно стимулирует разные, несоответствующие, области сетчатки в каждом глазу, тем самым вызывая двоение в глазах. [19]
Эта корреляция определенных областей сетчатки одного глаза с такими же областями другого глаза известна как ретинальное соответствие . Эта связь также приводит к связанному явлению бинокулярной диплопии, хотя оно редко отмечается теми, кто испытывает диплопию. Поскольку ямка одного глаза соответствует ямке другого, изображения, попадающие на две ямки, проецируются в одну и ту же точку в пространстве. Таким образом, когда глаза не выровнены, два разных объекта будут восприниматься как наложенные друг на друга в одном и том же пространстве. Это явление известно как «визуальная путаница». [20]
Мозг естественным образом защищает от двоения в глазах. Пытаясь избежать двоения в глазах, мозг иногда может игнорировать изображение от одного глаза, процесс, известный как подавление . Способность подавлять можно обнаружить, в частности, в детстве, когда мозг еще развивается. Таким образом, люди с детским косоглазием почти никогда не жалуются на диплопию, в то время как взрослые, у которых развивается косоглазие, почти всегда жалуются. Эта способность подавлять может показаться полностью положительной адаптацией к косоглазию, но у развивающегося ребенка она может помешать правильному развитию зрения в пораженном глазу, что приводит к амблиопии . Некоторые взрослые также способны подавлять свою диплопию, но их подавление редко бывает таким же глубоким или эффективным и занимает гораздо больше времени, чтобы установиться; таким образом, они не подвергаются риску постоянного ухудшения своего зрения. В некоторых случаях диплопия исчезает без медицинского вмешательства, но в других случаях причина двоения в глазах может все еще присутствовать.
У некоторых людей с диплопией, которые не могут достичь слияния, но при этом не подавляют его, может наблюдаться определенный тип спазмоподобного нерегулярного движения глаз вблизи точки фиксации (см.: Слияние в ужасе ).
Диплопия также может возникнуть при просмотре только одним глазом; это называется монокулярной диплопией, или, когда пациент воспринимает более двух изображений, монокулярной полиопией. Хотя серьезные причины редко могут стоять за симптомами монокулярной диплопии, это случается гораздо реже, чем при бинокулярной диплопии. [15] Дифференциальная диагностика восприятия множественных изображений включает рассмотрение таких состояний, как кератоконус поверхности роговицы , подвывих хрусталика, структурный дефект внутри глаза, поражение передней зрительной коры или неорганические состояния, но основанные на дифракции (а не геометрические) оптические модели показали, что распространенные оптические состояния, особенно астигматизм , также могут вызывать этот симптом. [21]
Временная бинокулярная диплопия может быть вызвана алкогольной интоксикацией или травмами головы, такими как сотрясение мозга (если временное двоение в глазах не проходит быстро, следует немедленно обратиться к окулисту или офтальмологу ). Это также может быть побочным эффектом бензодиазепинов или опиоидов , особенно если они используются в больших дозах для отдыха, противоэпилептических препаратов фенитоина , зонисамида и ламотриджина . А также снотворного препарата золпидема и диссоциативных препаратов кетамина и декстрометорфана . Временная диплопия также может быть вызвана усталостью или напряжением глазных мышц . [22] Если диплопия появляется с другими симптомами, такими как усталость и острая или хроническая боль, пациент должен немедленно обратиться к офтальмологу. [23] [24]
Некоторые люди способны сознательно расцеплять свои глаза, либо путем чрезмерной фокусировки (например, косоглазие), либо путем расфокусировки. Кроме того, при взгляде на один объект за другим объектом изображение переднего объекта двоится (например, если поместить палец перед лицом во время чтения текста на мониторе компьютера). В этом смысле двоение в глазах не является ни опасным, ни вредным и даже может быть приятным. Оно делает возможным просмотр стереограмм . [25]
Монокулярную диплопию можно вызвать у многих людей, даже у тех, у кого нормальное зрение, с помощью простых экспериментов по расфокусировке, включающих тонкие высококонтрастные линии. [21]
Соответствующее лечение бинокулярной диплопии зависит от причины состояния, вызывающего симптомы. Сначала необходимо приложить усилия для выявления и лечения основной причины проблемы. Варианты лечения включают упражнения для глаз, [2] ношение повязки на альтернативных глазах, [2] [24] коррекцию призмы , [26] [24] [27] и в более экстремальных ситуациях хирургическое вмешательство [5] [28] или ботулотоксин . [29] Если ваш врач диагностирует отек или воспаление нерва или вокруг него, могут быть использованы лекарства, называемые кортикостероидами.
Иногда это состояние проходит без лечения. Людям с диабетом может быть рекомендовано строго контролировать уровень сахара в крови.
Врач может назначить глазную повязку для устранения двоения в глазах. Повязку можно снять после заживления нерва.
Если в течение 6–12 месяцев не происходит восстановления, может быть рекомендована операция или специальные очки (призмы).
Если диплопия оказывается неизлечимой, ее можно лечить в качестве последнего средства, затемняя часть поля зрения пациента. Этот подход изложен в статье о диплопии, возникающей в связи с состоянием, называемым horror fusionis .
