Дистрофия Фукса , также называемая эндотелиальной роговичной дистрофией Фукса ( FECD ) и эндотелиальной дистрофией Фукса ( FED ), представляет собой медленно прогрессирующую дистрофию роговицы , которая обычно поражает оба глаза и встречается немного чаще у женщин, чем у мужчин. Хотя ранние признаки дистрофии Фукса иногда наблюдаются у людей в возрасте 30–40 лет, заболевание редко влияет на зрение, пока люди не достигнут возраста 50–60 лет.
Как прогрессирующее хроническое состояние, признаки и симптомы дистрофии Фукса постепенно прогрессируют в течение десятилетий жизни, начиная со среднего возраста. Ранние симптомы включают нечеткое зрение при пробуждении, которое улучшается утром, [2] поскольку жидкость, удерживаемая в роговице, не может испариться через поверхность глаза, когда веки закрыты ночью. По мере ухудшения заболевания интервал нечеткого утреннего зрения увеличивается с нескольких минут до нескольких часов. [ необходима цитата ]
На умеренных стадиях заболевания увеличение каудальных складок и отек роговицы могут способствовать изменению зрения и снижению остроты в течение дня. Может быть затронута контрастная чувствительность. Изменение показателя преломления роговицы может привести к едва заметным рефракционным сдвигам, которые пострадавшие люди могут ощущать как небольшое изменение рецепта очков.
На поздних стадиях заболевания роговица не может поддерживать свое жидкое содержимое, и на ее поверхности образуются волдыри, известные как буллы. Они вызывают ощущение инородного тела и могут быть болезненными. Роговица может не зажить от таких эпителиальных дефектов, пока трансплантация роговицы не восстановит функцию эндотелиального насоса.
FECD — это дегенеративное заболевание эндотелия роговицы с накоплением очаговых выростов, называемых guttae (что означает каплевидный вид), и утолщением десцеметовой оболочки , что приводит к отеку роговицы и потере зрения. Слой эндотелиальных клеток роговицы и его базальная мембрана (десцеметова оболочка) действуют как барьер для гидратации стромы роговицы водянистой влагой и являются «насосными» клетками роговицы, которые функционируют для поддержания гидратации роговицы на определенном уровне, который поддерживает прозрачность стромы роговицы за счет точного пространственного расположения коллагеновых волокон. При FED десцеметова оболочка значительно утолщена с накоплением аномального широко расположенного коллагена и многочисленных guttae. Эндотелиальные клетки роговицы на конечной стадии FED уменьшаются в количестве и выглядят истонченными, вызывая прогрессирующий отек стромы (опухоль). Прогрессирующая потеря эндотелиальных клеток вызывает относительный приток водянистой влаги в роговицу, что приводит к отеку (роговичному стромальному отеку), что приводит к нечеткому зрению. В конце концов, эпителий также становится отечным, что приводит к более серьезному ухудшению зрения. Фокальные волдыри эпителиального отека («буллы») могут быть особенно болезненными, когда они лопаются. [ необходима цитата ]
Наследование FECD является сложным и полиморфным, так что, хотя наследование является аутосомно-доминантным, существуют генетические и экологические модификаторы, которые определяют степень, в которой члены одной семьи проявляют заболевание. Существуют обоснованные доказательства связи между генетическими полиморфизмами фактора транскрипции 4 (TCF4) и риском эндотелиальной дистрофии Фукса (FED). [3] Потеря эндотелиальных клеток может быть усугублена или ускорена внутриглазной травмой или хирургическим вмешательством. Распространенный сценарий включает в себя длительный отек роговицы после операции по удалению катаракты или других видов глазной хирургии. Следовательно, пациенты с историей дистрофии Фукса могут подвергаться большему риску отека роговицы после глазной хирургии, поскольку у них меньше функционирующих эндотелиальных клеток. [ необходима цитата ]
FECD классифицируется на 4 стадии, от ранних признаков образования каверн до конечной стадии субэпителиального рубцевания. Диагноз ставится с помощью биомикроскопического исследования в клинике. Другие методы, такие как измерение толщины роговицы ( пахиметрия ), in vivo конфокальная биомикроскопия и зеркальная микроскопия, могут использоваться совместно. [ необходима цитата ]
Точный патогенез неизвестен, но факторы включают апоптоз эндотелиальных клеток, половые гормоны, воспаление, а также поток и состав водянистой влаги. Мутации в коллагене VIII , основном компоненте десцеметовой мембраны, секретируемом эндотелиальными клетками, были связаны с ранним началом FECD. [4]
Как генетически гетерогенное заболевание , фенотип или клинический опыт пациентов с дистрофией Фукса может отражать комбинацию генетических факторов, способствующих заболеванию. Некоторые генетические поражения коррелируют с более тяжелым заболеванием и более ранним началом. [5] [6] [7] Поэтому некоторые люди могут испытывать симптомы заболевания в гораздо более раннем возрасте, в то время как другие могут не испытывать симптомов до позднего периода жизни. [ необходима цитата ]
Гены включают в себя:
Диагноз дистрофии Фукса часто ставится с помощью биомикроскопии с щелевой лампой. При прямом освещении врач может визуализировать guttae, характерные патологические изменения при заболевании. [ необходима цитата ]
Визуализация Шаймпфлюга, оптическая когерентная томография переднего сегмента , конфокальная микроскопия и зеркальная микроскопия являются дополнительными методами визуализации, которые могут идентифицировать наличие guttae и количественно оценить толщину роговицы. Хотя толщина роговицы может быть ценным индикатором того, как роговица меняется с течением времени, на нее влияет множество факторов, и сама по себе она не является адекватным инструментом скрининга для диагностики дистрофии Фукса. [ необходима цитата ]
Нехирургические методы лечения FECD могут использоваться для лечения симптомов раннего заболевания. Медикаментозное лечение включает местное применение гипертонического солевого раствора, использование фена для дегидратации прекорнеальной слезной пленки и терапевтические мягкие контактные линзы . Гипертонический солевой раствор вытягивает воду из роговицы посредством осмоса. При использовании фена пациенту предписывается держать его на расстоянии вытянутой руки или направлять на лицо в холодной обстановке, чтобы высушить эпителиальные волдыри. Это можно делать два или три раза в день. Склеральные линзы могут улучшить зрение, когда на него влияют неровности на поверхности роговицы, [8] , но могут нагружать эндотелий роговицы.
Трансплантация роговицы является окончательным лечением FECD. Наиболее распространенными типами хирургии FECD являются автоматизированная эндотелиальная кератопластика с удалением десцеметовой оболочки (DSAEK) и эндотелиальная кератопластика десцеметовой оболочки (DMEK), на долю которых приходится более половины трансплантаций роговицы в Соединенных Штатах. [9] Инъекция культивированных эндотелиальных клеток находится на стадии исследования, и в серии из 11 пациентов с буллезной кератопатией в Японии она смогла устранить отек роговицы. [10]
В нескольких исследованиях изучалась распространенность FECD в больших масштабах. Впервые оцененная в клинических условиях, сама Фукс оценила возникновение дистрофии эпителия роговицы как одного на каждые 2000 пациентов; показатель, который, вероятно, отражает тех, у кого болезнь прогрессирует до запущенной стадии. Поперечные исследования показывают относительно более высокую распространенность заболевания в европейских странах по сравнению с другими регионами мира. Дистрофия Фукса редко поражает людей моложе 50 лет. [2]
Это состояние было впервые описано австрийским офтальмологом Эрнстом Фуксом (1851–1930), в честь которого оно и названо. В 1910 году Фукс впервые сообщил о 13 случаях центрального помутнения роговицы, потери чувствительности роговицы и образования эпителиальных булл или волдырей, которые он назвал «dystrophia epithelialis corneae». Оно характеризовалось поздним началом, медленным прогрессированием, снижением остроты зрения по утрам, отсутствием воспаления, диффузным помутнением роговицы, интенсивным в центре, и шероховатым эпителием с везикулоподобными чертами. [11]
Переход к пониманию FECD как в первую очередь заболевания эндотелия роговицы произошел после ряда наблюдений в 1920-х годах. Кристаллоподобные особенности эндотелия были отмечены Краупой в 1920 году, который предположил, что эпителиальные изменения зависят от эндотелия. Используя щелевую лампу , Фогт описал разрастания, связанные с FCD, как каплевидные по внешнему виду в 1921 году. В 1924 году Грейвс затем дал чрезвычайно подробное объяснение эндотелиальных возвышений, видимых с помощью биомикроскопии с щелевой лампой. Пациент с односторонней эпителиальной дистрофией и двусторонними эндотелиальными изменениями был описан Фриденвальдами в 1925 году; последующее вовлечение второго глаза заставило их подчеркнуть, что эндотелиальные изменения предшествовали эпителиальным изменениям. Поскольку только у части пациентов с эндотелиальными изменениями развивалось поражение эпителия, Грейвс 19 октября 1925 года заявил в Нью-Йоркской медицинской академии, что «эпителиальная дистрофия Фукса может быть очень поздним следствием более тяжелых случаев более глубокого поражения» [12] .