Домашнее задание в психотерапии иногда назначается пациентам как часть их лечения . В этом контексте домашние задания вводятся для отработки навыков, которым обучают в терапии, поощряют пациентов применять навыки, полученные в терапии, в реальных жизненных ситуациях и улучшают решение конкретных проблем, с которыми они сталкиваются в лечении. [1] Например, пациент с дефицитом социальных навыков может изучить и отрепетировать надлежащие социальные навыки в течение одного сеанса лечения, а затем ему будет предложено выполнить домашние задания перед следующим сеансом, которые применяют эти недавно приобретенные навыки (например, посещение общественного мероприятия или приветствие пяти человек каждый день). [2]
Домашнее задание чаще всего используется в когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для лечения расстройств настроения и тревожности, хотя другие теоретические рамки также могут включать домашнее задание. [3] [4] Некоторые из типов домашнего задания, используемых в КПТ, включают записи мыслей и поведенческие эксперименты. [5] Пациенты, использующие записи мыслей, должны записывать негативные мысли в форму записи мыслей и взвешивать доказательства как за, так и против негативных мыслей, с целью придумать новые, сбалансированные мысли в процессе. Поведенческие эксперименты используются в качестве домашнего задания, чтобы помочь пациентам напрямую проверить мысли и убеждения. Исследования показали, что выполнение и точность домашнего задания предсказывают благоприятные результаты в психотерапии и могут помочь пациентам оставаться в состоянии ремиссии . [6] [7] Однако некоторые терапевты обеспокоены тем, что назначение домашнего задания делает терапию слишком формальной и снижает влияние отдельных сеансов. [8]
Большая часть литературы, опубликованной на сегодняшний день по домашним заданиям в психотерапии, фокусируется на использовании домашних заданий во время КПТ, что подразумевает изменение мыслей и поведения пациентов для уменьшения симптомов психических расстройств , от которых они страдают. [9] В КПТ существует множество домашних заданий. [10] Эти задания могут варьироваться от планирования ежедневной программы упражнений до практики прогрессивной мышечной релаксации пять раз в день, а также мониторинга и записи негативных автоматических мыслей в течение дня. На практике эти домашние задания предназначены для того, чтобы помочь пациентам поднять настроение, практиковать и освоить навыки, которые они развили в терапии, и постепенно улучшать их между сеансами лечения. Исследования показали, что выполнение домашних заданий положительно предсказывает успешные результаты в терапии, и теперь терапевты ищут лучшие способы внедрения домашних заданий, чтобы больше людей могли получить от них пользу. [7]
КПТ — не единственный тип терапии, включающий домашнюю работу. Хотя каждый терапевт делает свой собственный выбор в отношении домашних заданий, некоторые другие терапии, которые могут назначать домашнюю работу, включают экспозиционную терапию , психодинамическую терапию и терапию решения проблем. [11] [12] Домашнюю работу также можно назначать, даже если терапевты физически не присутствуют с пациентами, проходящим лечение. К таким случаям относится терапия, проводимая по телефону, по видео или через Интернет. [13] [14] Лечение некоторых расстройств, таких как большая депрессия, также может проводиться без терапевтов вообще. [15] Хотя эффективность этого лечения , похожего на самопомощь, все еще находится под пристальным вниманием, предварительные данные свидетельствуют о том, что выполнение домашней работы является одним из факторов, предсказывающих положительные результаты лечения для пациентов, проходящих лечение через Интернет. [16]
Записи мыслей (или дневники мыслей) являются одними из наиболее часто используемых когнитивных заданий в КПТ. [17] Они позволяют пациентам в различных ситуациях внимательно изучить «горячие мысли» и когнитивные искажения и, сделав это, прийти к новой синтезированной альтернативной мысли, которая более точно соответствует ситуации. Многие записи мыслей выполняют эту задачу, предлагая пациентам перечислить по порядку: ситуацию, в которой они находятся; эмоции, которые они испытывают, и с какой интенсивностью эти эмоции ощущаются; какие мысли у них возникают и что такое «горячая мысль»; доказательства в пользу горячей мысли; доказательства против «горячей мысли»; сбалансированные альтернативные мысли; и эмоции, которые они испытывают после завершения записи мыслей, и интенсивность этих эмоций. [17]
У Джейн социальное тревожное расстройство , и на работе ей только что сообщили, что на следующей неделе она будет выступать с презентацией перед аудиторией в 200 человек. Это вызывает у Джейн сильную тревогу, и она начинает заполнять дневник мыслей, чтобы попытаться успокоиться. Для начала она заполняет колонку о ситуации, в которой находится: «Мне сказали, что на следующей неделе я буду выступать с речью перед большой аудиторией». В следующей колонке Джейн пишет, какие эмоции она испытывает и с какой интенсивностью: «Тревожность — 100. Страх — 90. Грусть — 40». Затем она начинает определять некоторые мысли, которые сразу же пронеслись у нее в голове, когда она услышала, что будет выступать с презентацией: «О нет, я облажаюсь и задохнусь. Все будут надо мной смеяться. Мой босс меня уволит. Я никогда не смогу удержаться на работе такими темпами. Я никчемная и неудачница». Джейн определяет «Я никчемная и неудачница» как горячую мысль, мысль, которая вызывает наибольшее количество негативных эмоций в ее ситуации.
После этого Джейн начинает записывать в следующую колонку доказательства, которые подтверждают горячую мысль: «Раньше я ужасно выступала на презентациях. Помню, как-то в старшей школе мне пришлось выступать с речью перед классом, а вместо этого я расплакалась перед всеми. Я получила за эту речь тройку и еле-еле выкарабкалась из класса. Мы с друзьями из старшей школы больше не разговариваем так много. Должно быть, я им тоже начинаю надоедать. Мои коллеги тоже не пытаются со мной разговаривать». Джейн записывает в следующей колонке доказательства против своей горячей мысли: «Я думаю, что мой босс, возможно, имел в виду что-то хорошее, когда дал мне это задание по презентации. Я сделала одну из таких презентаций в меньшем масштабе на прошлой неделе, и я думаю, что я справилась просто отлично. Почти все, кто там был, даже подходили ко мне и говорили мне об этом потом. Я думаю, что эти члены аудитории действительно заботятся обо мне и были бы готовы поддержать меня, если бы я попросила. Кроме того, я заполняю эту запись мыслей, как мне сказал мой психотерапевт. Я думаю, что именно этого она бы от меня хотела».
В следующей колонке Джейн записывает свою альтернативную мысль: «Предстоящая презентация может быть пугающей и вызывать у меня тревогу, но я думаю, что смогу с ней справиться, пока знаю, что есть люди, которые меня поддерживают». После этого Джейн записывает эмоции, которые она сейчас испытывает, и их интенсивность: «Тревога — 50. Страх — 40. Грусть — 10. Облегчение — 50».
Было обнаружено, что как качество, так и количество записей мыслей, выполненных во время терапии, являются предикторами результатов лечения пациентов с депрессией и/или тревожным расстройством. [18] Кроме того, Риз, МакЭвой и Натан (2005) обнаружили, что оценки точности записей мыслей пациентов в середине лечения положительно коррелировали с результатами после лечения, и что выполнение домашнего задания по КПТ было в целом предпочтительнее, чем невыполнение домашнего задания по КПТ. [19] Точное заполнение записей мыслей также может быть показателем общего приобретения навыков в лечении; Неймейер и Фейшас (1990) обнаружили, что у пациентов с депрессией, которые точно заполняли записи мыслей, была меньше вероятность рецидива через шесть месяцев после окончания лечения. [20] Исследователи выдвинули гипотезу, что это было связано с тем, что пациенты, которые точно заполняли записи мыслей, приобрели навыки, которым научили в КПТ, и что эти навыки служили ценными стратегиями совладания, когда пациенты сталкивались с будущими стрессорами и должны были выступать в качестве своих собственных терапевтов.
Поведенческие эксперименты — это совместные усилия, в которых терапевты и пациенты работают вместе, чтобы определить потенциально негативное или вредное убеждение, а затем подтвердить или опровергнуть его, разработав эксперимент, который проверяет это убеждение. Как и записи мыслей, они чаще всего используются в когнитивно-поведенческой терапии. [5]
Пациенты с паническим расстройством склонны интерпретировать нормальные телесные ощущения как признаки надвигающейся катастрофы. [21] Человек с паническим расстройством может затем поверить, что гипервентиляция является признаком приближающегося сердечного приступа. Терапевт, который идентифицирует эту неадаптивную мысль, может затем поработать с пациентом, чтобы проверить убеждение с помощью поведенческого эксперимента. Для начала терапевт и пациент должны договориться о мысли для проверки. В этом случае это может быть что-то вроде: «Когда я начну гипервентиляцию, у меня случится сердечный приступ».
Затем терапевт может начать давать советы о том, как проверить убеждение. Она может предложить: «Почему бы вам не попробовать гипервентиляцию? Если у вас появятся признаки сердечного приступа, у меня есть подготовка по СЛР, и я смогу помочь вам, пока вы ждете власти». После некоторого первоначального опасения пациент может согласиться с экспериментом и начать дышать в режиме гипервентиляции, пока терапевт наблюдает. Поскольку у пациента с паническим расстройством, скорее всего, не случится сердечный приступ во время гипервентиляции, он с меньшей вероятностью поверит в изначальную мысль, даже если он, возможно, боялся проверять убеждение поначалу.
По сравнению с записями мыслей, поведенческие эксперименты считаются более эффективными в изменении убеждений и поведения человека. [5] Чтобы проверить эту гипотезу, исследователи провели эксперимент, сравнивая степень убеждений и изменений поведения у участников, которым была предоставлена либо запись мыслей, либо вмешательство в поведенческий эксперимент. В частности, в этом исследовании тестировались участники, которые поддерживали распространенное убеждение: «Если я не помою руки после посещения туалета, я заболею». [22] Участникам в состоянии записи мыслей была предоставлена «нормальная» запись мыслей, мало чем отличающаяся от той, что описана в разделе «Запись мыслей» этой статьи, и их попросили привести доказательства за и против следующего убеждения: «Если вы не помоете руки после посещения туалета, вы заболеете». [22] После этого их попросили поразмышлять над собственным опытом мытья или немытья рук после посещения туалета и придумать сбалансированное альтернативное убеждение.
В условиях поведенческого эксперимента участники работали с экспериментатором, чтобы придумать исследование для проверки обоснованности того же убеждения, которое использовалось в условиях записи мыслей. Например, одно исследование могло включать в себя то, что участница должна была опорожниться, не помыв руки после этого, чтобы посмотреть, заболеет ли она. Участнику предлагалось конкретно определить, как она будет определять, заболела она или нет (например, проверить температуру, кашель, боли или другие распространенные симптомы болезни), и проверить свое убеждение как можно тщательнее (например, если участница считала, что она с большей вероятностью заболеет, прикоснувшись к сиденью унитаза и не помыв руки, ее также поощряли проверить эту гипотезу). [22]
Исследователи обнаружили, что по сравнению с контрольной группой без лечения и записи мыслей, и поведенческие эксперименты были эффективны в снижении убеждения, что не мытье рук после посещения туалета может привести к заболеванию. Однако было обнаружено, что поведенческие эксперименты способны изменить убеждения людей сразу после вмешательства, в то время как записи мыслей продемонстрировали эту способность изменять убеждения только при последующем наблюдении через неделю после вмешательства. С другой стороны, исследователи обнаружили, что ни записи мыслей, ни поведенческие эксперименты не были эффективны в снижении того, как часто люди на самом деле моют руки после посещения туалета, даже если они больше не верили, что заболеют, если не помоют руки. Поскольку изучаемая выборка была взята из нормальной популяции (в отличие от популяции людей, ищущих лечения психологических расстройств), это отсутствие влияния на поведение может быть связано с возможностью того, что изучаемые люди не имели никакой мотивации на фактическое изменение своего поведения. [22]
Домашнее задание обычно ассоциируется с улучшением результатов для пациентов, но все еще неясно, какие другие факторы могут смягчать или опосредовать влияние домашнего задания на то, насколько пациенты улучшаются. То есть, некоторые исследователи выдвинули гипотезу, что пациенты, которые более мотивированы на выполнение домашнего задания, также с большей вероятностью улучшаются; другие исследователи предположили, что только люди с менее серьезными психопатологиями вообще способны выполнять домашнее задание, поэтому это будет эффективно только для подгруппы людей. [23] Чтобы проверить эти возможности, Бернс и Шпенглер (2000) использовали структурное моделирование уравнений для оценки причинно-следственных связей между соблюдением домашнего задания и депрессивной симптоматикой до и после психотерапии. Эти исследователи обнаружили, что «данные согласуются с гипотезой о том, что соблюдение домашнего задания оказывает причинно-следственное влияние на изменения в депрессии, и величина этого эффекта велика» (стр. 46). [24] Тем не менее, могут существовать факторы, которые улучшают соблюдение домашнего задания во время терапии, такие как общая компетентность терапевта и проверка терапевтом домашнего задания, выполненного с предыдущего сеанса. [25]
Типы домашних заданий, используемых в психотерапии, не ограничиваются записями мыслей и поведенческими экспериментами, которые, как правило, относительно структурированы в своей реализации. [5] Фактически, хотя исследователи обнаружили, что психотерапия с домашними заданиями, как правило, более эффективна, чем психотерапия без домашних заданий, не было предпринято много усилий для исследования того, являются ли определенные типы домашних заданий более эффективными для достижения положительных результатов лечения, чем другие, или помогают ли определенные условия способствовать положительному эффекту домашних заданий. [7] Например, Хельбиг-Лэнг и коллеги обнаружили, что в среде, где систематические процедуры выполнения домашних заданий были редки, но где общее выполнение домашних заданий оставалось высоким, выполнение домашних заданий не было положительно связано с результатами лечения. [26] Другая группа исследователей изучила пациентов с депрессией, которые находились в стадии ремиссии и проходили поддерживающую терапию, и обнаружила, что выполнение домашних заданий также не коррелировало с результатами лечения в этой выборке. [27] Дополнительные исследования могут помочь прояснить связь между типами домашних заданий, используемых в психотерапии, средами, в которых они применяются, и результатами лечения пациентов с различными расстройствами, для лечения которых назначается домашнее задание.
И врачи, и пациенты сталкиваются с трудностями при включении и соблюдении процедур домашнего задания на протяжении всего лечения. [28] [29] Факторы, которые, как было обнаружено, связаны с соблюдением домашнего задания во время лечения, включают постановку терапевтом конкретных целей по выполнению домашнего задания и вовлечение пациента в обсуждения, касающиеся назначенного домашнего задания. [30] Однако, если соблюдение домашнего задания так важно для результатов лечения, как предполагает большинство исследований, то есть возможности для улучшения, и будущие исследования могут быть сосредоточены на том, как улучшить соблюдение более эффективно. [31]
Как и психотерапия, в которую они включены, домашняя работа может быть неэффективна для помощи всем людям с различными видами психологических расстройств. [32] Поэтому важно исследовать, для каких расстройств и в каких общих ситуациях домашняя работа может улучшить терапию. Это якобы поможет пациентам, проходящим лечение от психологических расстройств, получить более индивидуализированную помощь и поддержку и, как можно надеяться, улучшить общие результаты лечения для всех расстройств. [33]
Примером конкретной ситуации, в которой домашнее задание может быть полезным, является смягчение поведения, направленного на поиск безопасности, с помощью поведенческих экспериментов. [5] Поведение, направленное на поиск безопасности, предпринимается людьми для предотвращения ожидаемых будущих катастроф, но может оказаться более вредным для этих людей в долгосрочной перспективе. Например, пациент с паническим расстройством может избегать упражнений, поскольку он считает, что тяжелое дыхание вызовет у него паническую атаку. Из-за кажущейся профилактической функции поведения, направленного на поиск безопасности, люди, которые осуществляют такое поведение, вряд ли будут проверять его фактическую эффективность в предотвращении катастроф. Таким образом, разработка поведенческих экспериментов в терапии для проверки такого поведения может потенциально быть полезным средством для снижения их возникновения. [34]