Парацентез (от греч. κεντάω, «прокалывать») — это форма процедуры взятия проб жидкости организма , обычно относящаяся к перитонеоцентезу (также называемому лапароцентезом или абдоминальным парацентезом ), при котором брюшинная полость прокалывается иглой для взятия пробы перитонеальной жидкости . [1] [2]
Процедура используется для удаления жидкости из брюшной полости, особенно если это невозможно сделать с помощью лекарств. Наиболее распространенным показанием является асцит , который развился у людей с циррозом печени .
Он используется по ряду причин: [3]
Процедура часто выполняется в кабинете врача или амбулаторной клинике. В руках эксперта она обычно очень безопасна, [4] хотя есть небольшой риск инфекции, чрезмерного кровотечения или перфорации петли кишечника. Эти два последних риска можно значительно минимизировать с помощью ультразвукового контроля. [4] [5]
Использование ультразвука стало стандартом ухода при подготовке пациента к парацентезу. Подтверждение асцитического выпота снижает риски, связанные с сухим или слепым постукиванием по животу. Анатомические ориентиры, такие как доступ по средней линии белой линии , традиционно использовались в качестве контрольных точек для введения иглы. Фазированные или криволинейные ультразвуковые датчики обычно используются в больницах и амбулаторных условиях для выявления асцита в брюшной полости. Жидкость в брюшной полости выглядит гипоэхогенной или анэхогенной (черной) на УЗИ. Карман Морисона (гепаторенальный карман) является распространенным начальным местом в соответствии с ультразвуковым исследованием FAST ( фокусированная оценка с сонографией на предмет травмы ). Сбор жидкости может происходить в различных местах и может быть трудно обнаружить, особенно если у пациента наблюдается только небольшой объем асцита. Измерение количества жидкости в брюшной полости не является необходимым или очень успешным. Определение достаточного количества жидкости в брюшной полости для анализа жидкости или для достижения терапевтического эффекта — это все, что требуется для перехода к парацентезу. Ультразвуковое управление парацентеза также может использоваться в качестве дополнительной меры безопасности для обеспечения того, чтобы игла оставалась в асцитической жидкости и избегала важных сосудов в брюшной полости. [5]
Пациенту предлагают помочиться перед процедурой; в качестве альтернативы для опорожнения мочевого пузыря используется катетер Фолея . Пациента укладывают на кровать с головой, приподнятой на 45–60 градусов, чтобы жидкость могла скапливаться в нижней части живота. После обработки боковой поверхности живота антисептическим раствором врач обезболивает небольшой участок кожи и вводит иглу большого диаметра с пластиковой оболочкой длиной от 2 до 5 см (от 1 до 2 дюймов), чтобы достичь брюшинной (асцитической) жидкости. Иглу удаляют, оставляя пластиковую оболочку для дренажа жидкости. Жидкость дренируется самотеком, шприцем или путем подсоединения к вакуумному баллону. Во время процедуры может быть дренировано несколько литров жидкости; однако, если необходимо дренировать более двух литров, это обычно делается в течение нескольких процедур. [6] После завершения желаемого уровня дренажа пластиковая оболочка удаляется, а место прокола перевязывается. [6] Пластиковую оболочку можно оставить на месте с клапаном управления потоком и защитной повязкой, если ожидается необходимость дальнейшего лечения. [6]
Если объем отводимой жидкости при цирротическом асците превышает 5 литров, пациентам может быть введен внутривенно сывороточный альбумин (25% альбумина, 8 г/л) для предотвращения гипотонии (низкого артериального давления). [7] Были споры о том, приносит ли введение альбумина пользу, но недавний метаанализ 2016 года пришел к выводу, что он может значительно снизить смертность после парацентеза большого объема. [8] Однако для каждой исследованной конечной точки, хотя альбумин был благоприятен по сравнению с другими средствами (например, плазмозаменителями, вазоконстрикторами), они не были статистически значимыми, и метаанализ был ограничен качеством исследований, два из которых были фактически непригодны, включенных в него. [8]
Процедура обычно не болезненна и не требует седации . Пациента обычно выписывают в течение нескольких часов после наблюдения после процедуры, при условии, что артериальное давление в остальном нормальное и у пациента нет головокружения. [1] [9] [10]
Известно, что парацентез является безопасной процедурой, когда асцитическая жидкость легко видна, поэтому осложнения обычно редки. Возможные осложнения после или во время процедуры включают инфекцию, кровотечение, утечку асцитической жидкости или перфорацию кишечника . [7] [5] Из них наиболее тревожным в непосредственной обстановке является кровотечение в брюшной полости. [11]
Техника z-tracking имеет особое значение при выполнении парацентеза. Z-track — это техника, которая позволяет уменьшить утечку асцитической жидкости после парацентеза путем смещения игольных следов относительно эпидермиса и брюшины . [ 6]
Градиент альбумина сыворотки и асцита может помочь определить причину асцита. [7]
Цвет асцитической жидкости также может быть полезен при анализе. Кровяная жидкость может указывать на травму или злокачественное новообразование . Молочный вид жидкости может указывать на лимфому или злокачественный перитонеальный асцит. Мутная или мутная жидкость может указывать на возможную инфекцию или воспаление в брюшной полости. Соломенная или светло-желтая жидкость указывает на более плазмоподобные и доброкачественные причины перитонеального асцита. [3]
Количество лейкоцитов в асцитической крови может помочь определить, инфицирован ли асцит. Количество нейтрофилов 250 на мл или выше считается диагностическим для спонтанного бактериального перитонита. Можно взять культуры жидкости, но выход составляет приблизительно 40% (72–90%, если используются флаконы для посева крови ). Эмпирические антибиотики обычно начинают применять, когда есть серьезные подозрения на спонтанный бактериальный перитонит . В этих случаях обычно начинают применять цефалоспорины третьего поколения, чтобы охватить наиболее распространенные микроорганизмы, E. coli и Klebsiella , при СБП. [7]
Легкие гематологические отклонения не увеличивают риск кровотечения. [12] [7] Риск кровотечения может быть увеличен, если: [13]
Абсолютным противопоказанием является острый живот, требующий хирургического вмешательства.
Относительные противопоказания: [6]
