Кишечное шунтирование — это бариатрическая операция, проводимая у пациентов с патологическим ожирением для создания необратимой потери веса, когда жесткие ограничения диеты не дали результата. [1] Сначала был использован тонкокишечный анастомоз. [2] Тем не менее, он привел к некоторым неожиданным осложнениям, таким как тяжелый электролитный дисбаланс и печеночная недостаточность . [2] Затем он был модифицирован до тонкокишечных методов. Многие операции по тонкокишечному шунтированию, рассматриваемые как новая форма лечения ожирения, были проведены в 1960-х и 1980-х годах. [2] У пациентов наблюдалась значительная потеря веса, но эта операция также привела к нескольким осложнениям, например, дефициту питательных веществ и проблемам с обменом веществ. Из-за наличия хирургических альтернатив и лекарств от ожирения тонкокишечное шунтирование в настоящее время используется редко.
В пищеварительной системе человека желудок отвечает за механическое и химическое пищеварение . Тонкий кишечник участвует как в абсорбции, так и в переваривании питательных веществ, тогда как толстый кишечник отвечает за выведение отходов ( дефекация ). Тонкий кишечник состоит из 3 частей: двенадцатиперстной кишки , тощей кишки и подвздошной кишки . [3] Двенадцатиперстная кишка является первой частью тонкой кишки и соединена с желудком через пилорический клапан . Тощая кишка является второй и средней частью тонкой кишки. Подвздошная кишка является последней частью тонкой кишки и соединена со слепой кишкой, частью толстой кишки, через илеоцекальный клапан . [4]
Операция по шунтированию кишечника, как следует из названия, заключается в наложении анастомоза на 14 дюймов проксимальной части двенадцатиперстной кишки, части тонкого кишечника, ближайшей к желудку, с 4 дюймами дистальной части подвздошной кишки, части тонкого кишечника, ближайшей к толстому кишечнику. [5] Это создает слепую петлю и обходит около 85–90 % тонкого кишечника. [5] Как следствие, всасывание питательных веществ значительно снижается, что приводит к видимому снижению веса.
Существует четыре варианта кишечного шунтирования. Это еюноколическое шунтирование, еюноилеальное шунтирование «конец в бок», еюноилеальное шунтирование «конец в конец» и билиопанкреатическое шунтирование соответственно. [5]
Впервые выполненное в 1963 году, еюноколическое шунтирование считается первым типом кишечного шунтирования. Эта операция анастомозирует проксимальную часть двенадцатиперстной кишки с поперечной ободочной кишкой (частью толстой кишки). Операция, тем не менее, оказалась огромной неудачей, поскольку пациенты страдали от тяжелого электролитного дисбаланса и метаболических нарушений после нее. [5]
Этот тип операции был разработан для преодоления недостатков еюноколического шунтирования. Впервые выполненная в 1969 году, она анастомозирует конец проксимальной части двенадцатиперстной кишки со стороной дистальной части подвздошной кишки. Однако из-за возможности рефлюкса подвздошного содержимого в слепую петлю некоторые хирурги сомневались в эффективности этой операции. [5]
Этот тип хирургии появился в то же время, что и концевое подвздошное шунтирование. Некоторые хирурги считали его лучшим вариантом, чем концевое подвздошное шунтирование, поскольку оно предотвращало рефлюкс подвздошного содержимого в слепую петлю. Чтобы достичь этого, конец проксимальной части двенадцатиперстной кишки анастомозируют с дистальной частью подвздошной кишки. Слепая петля дренируется в поперечно-ободочную кишку . [5] Однако два исследования показали, что как концевое подвздошное шунтирование, так и концевое подвздошное шунтирование имели схожий эффект потери веса. [5]
Впервые появившись в 1980 году, билиопанкреатическое шунтирование включает в себя две части: гастрэктомию и кишечное шунтирование. Во-первых, гастрэктомия удаляет большую часть желудка . Уменьшение емкости желудка снижает аппетит пациентов. Во-вторых, кишечное шунтирование анастомозирует проксимальную часть двенадцатиперстной кишки и дистальную часть подвздошной кишки. Это кишечное шунтирование отличается от трех вышеупомянутых шунтирований тем, что слепая петля, несущая желчь и пищеварительные ферменты, будет дренироваться в дистальную часть тонкой кишки. С помощью этой техники можно значительно снизить всасывание питательных веществ, в частности, жира. [6]
Эта операция помогает пациентам снизить массу тела следующим образом:
Индукция мальабсорбции является наиболее заметным эффектом операции. Тонкий кишечник отвечает за большую часть абсорбции питательных веществ. Обходя значительную часть тонкого кишечника, этот тип операции значительно снижает абсорбционную способность пищеварительной системы. [2] Мальабсорбция особенно заметна при билиопанкреатическом отведении. Оно не только уменьшает длину тонкого кишечника для абсорбции, но и дренирует желчь и пищеварительные ферменты только в дистальный отдел подвздошной кишки. [6] Желчь необходима для абсорбции жиров, в то время как пищеварительные ферменты облегчают прием белков. [5] Дренирование их только в дистальный отдел подвздошной кишки еще больше снижает эффективность кишечной абсорбции, тем самым достигая цели снижения веса.
Если пациенты после операции будут чрезмерно есть, они будут испытывать дискомфорт в животе, такой как стеаторея и боли в животе [2] , поскольку возможности пищеварительной системы пациентов резко сократились. [2]
Кишечный шунт, несмотря на свою высокую эффективность в снижении веса, является рискованным и необратимым. Таким образом, он требует строгой оценки и отбора перед проведением операции. Ниже приведены обычные критерии отбора: [2]
Эта операция является ПОСЛЕДНИМ подходом к снижению веса, когда все другие методы снижения веса не дали результата, и в то же время патологическое ожирение остается опасной для жизни проблемой. [2] Пациентам крайне важно понимать все «за» и «против» этой операции, несмотря на потерю веса, к которой они стремились. [2]
Операция по шунтированию кишечника может эффективно привести к потере веса, но она также может привести к различным осложнениям, которые не следует игнорировать. Около половины пациентов, перенесших эту операцию, нуждаются в повторной госпитализации для лечения осложнений. [5] Ожидаемые результаты и возможные риски операции по шунтированию кишечника показаны ниже:
Подсчитано, что площадь всасывающей поверхности в тонком кишечнике может быть уменьшена на 85% после операции. [5] Это приводит к постоянной мальабсорбции и, следовательно, к устойчивой потере веса.
После операции часто возникает усталость из-за нарушения усвоения питательных веществ. [7]
Метеоризм наблюдается даже спустя годы после операции. [7] Пациенты могут страдать от постоянных проблем с образованием газов с неприятным запахом из-за накопления газа в желудочно-кишечном тракте. [7] Также могут быть проблемы с ненормальным вздутием живота после еды. [7]
Сообщалось о долгосрочных негативных последствиях для здоровья. Хроническая диарея является распространенным и частым осложнением, а также приводит к более высокому риску проктологических заболеваний, таких как геморрой . [10] Что еще серьезнее, риски развития нефролитиаза и хронической болезни почек составляют 28,7% и 9,0% соответственно в долгосрочной перспективе. [10]
У пациентов после операции часто наблюдается дефицит питательных веществ из-за мальабсорбции. К ним относятся:
Анорексия считается нормальной реакцией, которая наблюдается после первых нескольких недель после операции, но через четыре-шесть недель у большинства пациентов возвращается первоначальный аппетит, существовавший до операции. [7]
Низкий уровень витамина B12 , витамина A , витамина D , витамина E и витамина K в сыворотке крови является распространенным дефицитом питательных веществ после операции. Рекомендуется принимать 1000 мг витамина B12 ежемесячно, а также добавки витаминов и минералов в течение первой половины или целого года после операции, пока не пройдет период быстрой потери веса. [2]
Повреждение печени является результатом недостаточного питания и стеатоза , где оно остается наиболее серьезным и, возможно, смертельным побочным эффектом. У пациентов могут проявляться такие симптомы, как тошнота и рвота . Употребление алкоголя непереносимо, поскольку оно увеличивает тенденцию к ухудшению функции печени. Также сообщалось о случаях смерти из-за печеночной недостаточности . [5] Применяя аминокислотную замену перорально сразу после операции, можно предотвратить эти проблемы с печенью. [5]
Из-за вышеупомянутых осложнений вместо операции кишечного шунтирования в настоящее время чаще используется операция желудочного шунтирования . Операция кишечного шунтирования вызывает мальабсорбцию путем анастомозирования проксимального и дистального отдела тонкой кишки. Тем не менее, тонкая кишка играет важную роль в выполнении широкого спектра важных физиологических и метаболических функций, таких как метаболизм липидов . Желудок, напротив, играет менее значимую роль в физиологических и метаболических функциях. Наиболее важной физиологической функцией желудка является пищеварение, но тонкий кишечник также способен к пищеварению. [12] Таким образом, операция желудочного шунтирования наносит меньший вред общему метаболизму питательных веществ. Желудочное шунтирование приводит к потере веса за счет контроля аппетита пациентов, а не вызывает мальабсорбцию. [13] В результате кишечное шунтирование теперь заменено альтернативой желудочному шунтированию.
Лекарства от ожирения также являются возможным решением. Примерами таких лекарств являются Орлистат , [14] который был впервые назначен в 1998 году. В 2009 году он стал безрецептурным препаратом после получения согласия Европейского агентства по лекарственным средствам . В клинических испытаниях пациенты, которым был назначен Орлистат (120 мг), показали лучшую потерю веса, чем те, кто не принимал его (8,76 кг против 5,81 кг) за один год. [14] При наличии эффективных лекарств люди с ожирением могут лучше контролировать свой вес без необходимости проходить относительно рискованную операцию.