Операционный отчет — это отчет, написанный в медицинской карте пациента для документирования деталей операции . [ 1] Операционный отчет диктуется сразу после хирургической процедуры и позже переписывается в историю болезни пациента. Операционный отчет включает в себя предоперационные и послеоперационные диагнозы, состояние пациента после операции, все лекарства, используемые в связи с процедурой, соответствующую историю болезни (Hx) , физическое обследование (PE), формы согласия, распоряжения хирурга и идентифицирует анестезиолога и использованную анестезию. [2] [3]
Отчет используется медицинскими работниками, которые непосредственно следят за восстановлением пациента после операции, а также является основной основой для требований о возмещении расходов хирургом, хирургической бригадой и медицинским учреждением. [3] Пациент также имеет право на отчет и другие медицинские записи в соответствии с законами большинства американских штатов и многих других юрисдикций.
Стандарты оперативных отчетов устанавливаются Ассоциацией по аккредитации амбулаторной медицинской помощи (AAAHC) и Объединенной комиссией по аккредитации организаций здравоохранения (JCAHO).