Перевязка маточных труб (широко известная как «завязывание труб ») — это хирургическая процедура женской стерилизации, при которой маточные трубы навсегда блокируются, отсекаются или удаляются. Это предотвращает оплодотворение яйцеклеток спермой и, таким образом, имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Перевязка маточных труб считается постоянным методом стерилизации и контроля рождаемости.
Женская стерилизация посредством перевязки маточных труб в первую очередь используется для постоянного предотвращения спонтанной беременности у пациентки (в отличие от беременности посредством экстракорпорального оплодотворения ) в будущем. Хотя и гистерэктомия (удаление матки), и двусторонняя овариэктомия (удаление обоих яичников) также могут достичь этой цели, эти операции, как правило, несут больший риск для здоровья, чем процедуры перевязки маточных труб. [2] [3]
Реже процедуры перевязки маточных труб могут также проводиться для пациентов, которые, как известно, являются носителями мутаций в генах, которые увеличивают риск рака яичников и фаллопиевых труб, таких как BRCA1 и BRCA2 . Хотя процедура для этих пациентов все еще приводит к стерилизации, процедура выбирается предпочтительно среди тех пациенток, которые завершили деторождение, с одновременной овариэктомией или без нее. [4]
Большинство методов женской стерилизации примерно на 99% эффективны или выше в предотвращении беременности. [5] Эти показатели примерно эквивалентны эффективности длительно действующих обратимых контрацептивов, таких как внутриматочные спирали и контрацептивные имплантаты , и немного менее эффективны, чем постоянная мужская стерилизация посредством вазэктомии . [5] Эти показатели значительно выше, чем у других форм современной контрацепции, которые требуют регулярного активного участия пользователя, таких как оральные контрацептивы или мужские презервативы. [6]
Многие формы женской контрацепции основаны на подавлении менструального цикла с помощью прогестеронов и/или эстрогенов . [7] Для пациентов, которые хотят избежать гормональных препаратов из-за личных медицинских противопоказаний, таких как рак груди , неприемлемые побочные эффекты или личные предпочтения, перевязка маточных труб предлагает высокоэффективный контроль рождаемости без использования гормонов. [8]
Перекрытие или удаление обеих маточных труб снижает вероятность того, что инфекция, передающаяся половым путем, может подняться из влагалища в брюшную полость, вызывая воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) или тубоовариальный абсцесс . [5] Перевязка маточных труб не устраняет риск ВЗОМТ и не обеспечивает защиту от инфекций, передающихся половым путем. [5]
Частичная перевязка маточных труб или полная сальпингэктомия (метод перевязки маточных труб, основанный на физическом удалении фаллопиевой трубы) снижает риск развития рака яичников или фаллопиевых труб в более позднем возрасте. Это справедливо как для пациентов, которые уже известны как имеющие высокий риск рака яичников или фаллопиевых труб вследствие генетических мутаций , так и для женщин, которые имеют базовый популяционный риск. [5] [9]
Большинство процедур перевязки маточных труб предполагают доступ к брюшной полости через разрезы в брюшной стенке и требуют некоторой формы анестезии . Основные осложнения лапароскопической хирургии могут включать необходимость переливания крови , инфекцию , переход на открытую операцию или незапланированную дополнительную серьезную операцию, в то время как осложнения от самой анестезии могут включать гиповентиляцию и остановку сердца . [5] Основные осложнения во время женской стерилизации встречаются редко, встречаясь примерно в 0,1–3,5% лапароскопических процедур, при этом уровень смертности в Соединенных Штатах оценивается в 1–2 случая смерти пациента на 100 000 процедур. [5] Эти осложнения чаще встречаются у пациентов с анамнезом предыдущей абдоминальной или тазовой хирургии, ожирением и/или диабетом. [5]
Хотя процедуры женской стерилизации весьма эффективны в предотвращении беременности, существует небольшой постоянный риск нежелательной беременности после перевязки маточных труб. [10] Несколько факторов влияют на вероятность неудачи: увеличенное время после стерилизации, более молодой возраст на момент стерилизации и определенные методы стерилизации связаны с повышенным риском неудачи. [5] Показатели беременности через 10 лет после стерилизации различаются в зависимости от типа использованной процедуры, документально подтвержденные как 7,5 на 1000 процедур, так и 36,5 на 1000 процедур. [5]
В целом, все беременности, включая внематочную беременность , встречаются реже среди пациенток, перенесших процедуру женской стерилизации, чем среди пациенток, не перенесших ее. [5] [11] Однако, если у пациенток наступает беременность после перевязки маточных труб, больший процент из них будет внематочной; примерно треть беременностей, возникающих после перевязки маточных труб, будут внематочной беременностью. [5] Вероятность внематочной беременности выше среди пациенток, стерилизованных до 30 лет, и различается в зависимости от типа использованной процедуры стерилизации. [ необходима цитата ]
Большинство пациентов, прошедших женскую стерилизацию, не сожалеют о своих решениях. Однако сожаление, по-видимому, более распространено среди пациентов, прошедших стерилизацию в молодом возрасте (часто определяемом как моложе 30 лет), [12] пациентов, не состоящих в браке на момент стерилизации, небелых пациентов, пациентов с государственной страховкой, такой как Medicaid , или пациентов, прошедших стерилизацию вскоре после рождения ребенка. [5] [13] Не было обнаружено, что сожаление связано с количеством детей, которые есть у человека на момент стерилизации. [5]
Пациенты, прошедшие процедуру женской стерилизации, имеют минимальные или нулевые изменения в менструальном цикле. Они с большей вероятностью ощущали улучшения в своем менструальном цикле, включая уменьшение количества кровотечений, количества дней кровотечения и менструальных болей. [5]
Исследования уровня гормонов и овариального резерва не выявили существенных изменений после женской стерилизации или выявили непостоянные эффекты. [14] Данные не указывают на сильную связь между перевязкой маточных труб и более ранним наступлением менопаузы. [15]
Сексуальная функция после стерилизации женщин не изменилась или улучшилась по сравнению с нестерилизованными женщинами. [16]
Было обнаружено, что пациенты, перенесшие операции по окклюзии маточных труб, в четыре-пять раз чаще подвергаются гистерэктомии в более позднем возрасте, чем те, чьи партнеры перенесли вазэктомию. [5] Не существует известного биологического механизма, подтверждающего причинно-следственную связь между перевязкой маточных труб и последующей гистерэктомией, но существует связь между всеми методами перевязки маточных труб. [5]
Некоторые женщины, перенесшие перевязку маточных труб перед процедурой абляции эндометрия, испытывают циклическую или прерывистую тазовую боль; это может случиться у 10% женщин, перенесших обе операции. [17]
Учитывая ее постоянный характер, перевязка маточных труб противопоказана пациентам, желающим забеременеть в будущем или имеющим возможность забеременеть в будущем. В таких случаях рекомендуются обратимые методы контрацепции . [5]
Поскольку большинство форм перевязки маточных труб требуют абдоминальной хирургии под регионарной или общей анестезией, перевязка маточных труб также относительно противопоказана пациентам, для которых риски хирургического вмешательства и/или анестезии неприемлемо высоки, учитывая их другие медицинские проблемы. [5]
Перевязка маточных труб путем их блокировки или удаления может быть выполнена посредством открытой абдоминальной хирургии , лапароскопического подхода или гистероскопического подхода. [18] В зависимости от выбранного подхода пациенту потребуется местная , общая или спинальная (регионарная) анестезия . Процедура может быть выполнена либо сразу после окончания беременности, что называется «послеродовой» или «послеабортной перевязкой маточных труб», либо более чем через шесть недель после окончания беременности, что называется «интервальной перевязкой маточных труб». [5] Этапы процедуры стерилизации будут зависеть от типа используемой процедуры. [ требуется ссылка ] (См. Методы перевязки маточных труб ниже.)
Если пациентка выбирает послеродовую перевязку маточных труб , процедура будет зависеть от метода родов. Если пациентка рожает с помощью кесарева сечения , хирург удалит часть или все фаллопиевы трубы после рождения ребенка и закрытия матки. [18] Анестезия для перевязки маточных труб будет такой же, как и для самого кесарева сечения, обычно региональная или общая анестезия. Если пациентка рожает вагинально и желает послеродовой перевязки маточных труб, хирург удалит часть или все фаллопиевы трубы, обычно через один или два дня после родов, во время той же госпитализации. [18]
Если пациент выбирает интервальную перевязку маточных труб , процедура, как правило, проводится под общим наркозом в условиях больницы. Большинство перевязок маточных труб выполняются лапароскопически, с разрезом в области пупка и нулевым, одним или двумя меньшими разрезами в нижних отделах живота. Также возможно выполнить операцию без лапароскопа, используя большие разрезы в брюшной полости. [18] Также возможно выполнить интервальную перевязку маточных труб гистероскопически, что может быть выполнено под местной анестезией, умеренной седацией или полной общей анестезией. [18] Хотя по состоянию на 2019 год на рынке США в настоящее время нет методов гистероскопической стерилизации, системы Essure [19] и Adiana ранее использовались для гистероскопической стерилизации, и в ходе научных испытаний изучаются новые гистероскопические подходы.
Существует ряд методов удаления или закупорки маточных труб, некоторые из которых предполагают использование медицинских имплантатов и устройств.
Выполняемый сразу после родов, этот метод удаляет сегмент или все обе фаллопиевы трубы. Наиболее распространенными методами частичной двусторонней сальпингэктомии являются процедуры Помероя [20] или Паркленда [21] . Показатель десятилетней беременности оценивается в 7,5 беременностей на 1000 выполненных процедур, а показатель внематочной беременности оценивается в 1,5 на 1000 выполненных процедур. [5]
Этот метод полностью удаляет обе трубы, от рогов матки до трубных бахромок. Этот метод в последнее время стал более популярным для женской стерилизации, учитывая доказательства, подтверждающие, что фаллопиевы трубы являются потенциальным местом возникновения некоторых видов рака яичников. [22] Некоторые крупные медицинские системы, такие как Kaiser Permanente Northern California [23], одобрили полную двустороннюю сальпингэктомию как предпочтительный способ женской стерилизации, а профессиональные медицинские общества, такие как Общество гинекологической онкологии [24] и Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), рекомендуют обсуждать преимущества сальпингэктомии во время консультирования по стерилизации. [25] Хотя полная двусторонняя сальпингэктомия теоретически должна иметь показатель эффективности, приближающийся к 100 процентам, и исключать риск трубной внематочной беременности, нет высококачественных данных, сравнивающих этот метод со старыми методами. [ необходима ссылка ]
Этот метод использует электрический ток для прижигания участков фаллопиевой трубы с последующим разделением трубы или без него. [26] Показатель десятилетней беременности оценивается в 6,3–24,8 беременностей на 1000 выполненных процедур, а показатель внематочной беременности оценивается в 17,1 на 1000 выполненных процедур. [5]
Этот метод использует электрический ток для прижигания трубки, но также позволяет излучению тока дополнительно повредить трубки, поскольку он распространяется от места коагуляции. Трубки также могут быть рассечены после прижигания. [26] Десятилетний показатель беременности оценивается в 7,5 беременностей на 1000 выполненных процедур. [5]
Этот метод использует трубный зажим (зажим Филши или зажим Хулка) для постоянного пережатия фаллопиевых труб. После наложения и закрепления зажим блокирует движение яйцеклеток из яичника в матку. [27] Показатель десятилетней беременности оценивается в 36,5 беременностей на 1000 выполненных процедур, а показатель внематочной беременности оценивается в 8,5 на 1000 выполненных процедур. [5]
Этот метод включает в себя удвоение фаллопиевых труб и наложение на трубу силиконовой ленты. [28] Показатель десятилетней беременности оценивается в 17,7 беременностей на 1000 выполненных процедур, а показатель внематочной беременности оценивается в 8,5 на 1000 выполненных процедур. [5]
Этот метод заключается в наложении двух лигатур (швов) вокруг фаллопиевой трубы и удалении сегмента трубы между лигатурами. Медиальные концы фаллопиевых труб на стороне, которая ближе к матке, затем соединяются с задней частью самой матки. [29]
Этот метод включает в себя рассечение фаллопиевой трубы от покрывающей ее соединительной ткани (серозной оболочки), наложение двух лигатур и иссечение сегмента трубы, а затем закапывание конца фаллопиевой трубы, ближайшего к матке, под серозную оболочку. [30] Доктор Учида не сообщил ни об одном случае неудач среди 20 000 процедур. [31] [32]
Этот метод закрывает маточные трубы с помощью гистероскопического подхода, помещая две небольшие металлические и волоконные спирали в маточные трубы через фаллопиевы устья. После введения вокруг спиралей образуется рубцовая ткань, блокирующая маточные трубы и не позволяющая сперме достичь яйцеклетки. [33] Он был удален с рынка США в 2019 году. [19]
Этот метод закрывал фаллопиевы трубы с помощью гистероскопического подхода путем помещения двух небольших силиконовых кусочков в фаллопиевы трубы. Во время процедуры медицинский работник нагревал небольшую часть каждой фаллопиевой трубы, а затем вставлял крошечный кусочек силикона в каждую трубу. После процедуры вокруг силиконовых вставок образовалась рубцовая ткань, которая блокировала фаллопиевы трубы и не позволяла сперме достичь яйцеклетки. [34] Он был снят с рынка США в 2012 году.
Все процедуры перевязки маточных труб считаются постоянными и не являются надежно обратимыми формами контроля рождаемости. Пациентки, желающие иметь возможность будущей беременности, в идеале должны быть направлены на эффективные, но обратимые формы контроля рождаемости, а не на процедуры стерилизации. [5] [35] Примерами этого являются внутриматочные спирали . Однако у пациенток, желающих забеременеть после прохождения процедуры женской стерилизации, есть два варианта.
Трубная реверсия — это тип микрохирургии для восстановления фаллопиевой трубы после процедуры перевязки маточных труб. Успешные показатели беременности после операции по реверсии составляют 42–69 %, в зависимости от использованного метода стерилизации. [36]
В качестве альтернативы экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) может позволить пациенткам с отсутствующими или непроходимыми фаллопиевыми трубами успешно выносить беременность. Выбор между попыткой реверсии маточных труб или переходом сразу к ЭКО зависит от индивидуальных факторов пациента, включая вероятность успешной операции по реверсии маточных труб и возраст пациента. [37]
Большинство лапароскопических методов интервальной перевязки маточных труб являются амбулаторными операциями и не требуют госпитализации на ночь. Пациентам советуют ожидать некоторой болезненности, но быть готовыми к выполнению повседневных дел через 1–2 дня после операции. [38] Пациенты, перенесшие послеродовую перевязку маточных труб, не будут задерживаться при выписке из больницы после родов, и восстановление не будет существенно отличаться от обычного послеродового восстановления. [39]
Первая современная процедура женской стерилизации была проведена в 1880 году доктором Сэмюэлем Лунгреном из Толедо, штат Огайо, в Соединенных Штатах. [40] Гистероскопическая перевязка маточных труб была разработана позже Микуличем-Радецким и Фройндом. [40]
С момента своего развития женская стерилизация периодически проводилась на пациентах без их осознанного согласия, часто специально нацеленная на маргинализированные группы населения. [41] Учитывая эту историю нарушений прав человека, текущая политика стерилизации в Соединенных Штатах требует обязательного периода ожидания для стерилизации маточных труб для получателей Medicaid . Этот период ожидания не требуется для получателей частной страховки, что имеет эффект выборочного ограничения доступа женщин с низким доходом к стерилизации маточных труб. [42]
Из 64% замужних или состоящих в союзе женщин во всем мире, использующих какую-либо форму контрацепции, примерно пятая часть (19% всех женщин) использовали женскую стерилизацию в качестве контрацепции, что делает ее наиболее распространенным методом контрацепции в мире. [43] Процент женщин, использующих женскую стерилизацию, значительно различается в разных регионах мира. Самые высокие показатели в Азии, Латинской Америке и Карибском бассейне, Северной Америке, Океании и некоторых странах Западной Европы, где показатели стерилизации часто превышают 40%; однако показатели в Африке, на Ближнем Востоке и в некоторых частях Восточной Европы значительно ниже, иногда менее 2%. [44] По оценкам, 180 миллионов женщин во всем мире подверглись хирургической стерилизации, по сравнению с примерно 42,5 миллионами мужчин, перенесших вазэктомию . [44]
В Соединенных Штатах женскую стерилизацию используют 30% супружеских пар [5] и 22% женщин, которые используют какую-либо форму контрацепции, что делает ее вторым по популярности средством контрацепции после противозачаточных таблеток . [45] Чуть более 8,2 миллиона женщин в США используют перевязку маточных труб в качестве основной формы контрацепции, [45] и около 643 000 процедур женской стерилизации проводятся каждый год в Соединенных Штатах. [5] Исследование, проведенное в сентябре 2024 года, показало, что в штатах, которые ввели запреты на аборты после решения по делу Доббс против Джексона, Организация женского здравоохранения увидела 39%-ное увеличение показателей перевязки маточных труб к декабрю 2022 года. [46]