Выделение плаценты (также называемое последом ) происходит, когда плацента выходит из родовых путей после родов . Период времени, начинающийся сразу после изгнания ребенка и продолжающийся сразу после изгнания плаценты, называется третьим периодом родов .
Третий период родов можно вести активно, используя несколько стандартных процедур, или же его можно вести выжидательно (также известно как физиологическое ведение или пассивное ведение ), причем последний вариант позволяет плаценте выйти без медицинской помощи.
Хотя это и необычно, в некоторых культурах плацента сохраняется и потребляется матерью в течение нескольких недель после родов. Эта практика называется плацентофагией .
По мере созревания гипоталамуса плода активация оси HPA (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси) инициирует роды посредством двух гормональных механизмов. Конечный путь обоих механизмов приводит к сокращениям в миометрии , механической причине отделения плаценты, которое происходит из-за силы сдвига и сократительных и инволюционных изменений, которые происходят внутри матки, деформируя плацентому.
АКТГ повышает уровень кортизола у плода, что осуществляется двумя механизмами:
PTGS в свою очередь производит простагландин E2, который является катализатором прегненолона в стероиды C-19, такие как эстроген. Эстроген увеличивает:
По мере активации оси ГГН задняя доля гипофиза плода начинает увеличивать выработку окситоцина, который стимулирует сокращение миометрия матери.
На седьмом месяце беременности комплексы MHC-I увеличиваются в межплацентомной аркаде, что уменьшает двух- и трехъядерные клетки, источник подавления иммунитета во время беременности. К девятому месяцу эндометриальный слой истончается (из-за потери гигантских клеток трофобласта), что обнажает эндометрий непосредственно к эпителию трофобласта плода. При таком воздействии и увеличении материнского MHC-I, Т-хелперные клетки 1 (Th1) и макрофаги вызывают апоптоз клеток трофобласта и эндометриальных эпителиальных клеток, облегчая выход плаценты. Клетки Th1 привлекают приток фагоцитарных лейкоцитов в плаценту при разделении, что позволяет дальнейшей деградации внеклеточного матрикса.
После родов потеря плодом крови, возвращающейся в плаценту, приводит к сокращению и спаду ворсинок котиледонов с последующим отделением плодной оболочки. [1]
Методы активного ведения включают пережатие пуповины , стимуляцию сокращений матки и тракцию за пуповину.
Активное ведение обычно подразумевает пережатие пуповины , часто в течение нескольких секунд или минут после рождения.
Сокращение матки способствует выходу плаценты. Сокращение матки уменьшает площадь поверхности плаценты, часто образуя временную гематому на их бывшем интерфейсе. Сокращения миометрия можно вызвать с помощью лекарств, обычно окситоцина посредством внутримышечной инъекции. Использование эргометрина , с другой стороны, связано с тошнотой или рвотой и гипертонией. [2]
Грудное вскармливание вскоре после родов стимулирует выработку окситоцина, который повышает тонус матки, а посредством физических механизмов массаж матки ( дна матки ) также вызывает сокращения матки.
Контролируемое натяжение пуповины (CCT) заключается в натяжении пуповины с одновременным применением противодавления для облегчения выхода плаценты. [3] Это может быть неудобно для матери. Его выполнение требует специальной подготовки. Преждевременное натяжение пуповины может потянуть плаценту до того, как она естественным образом отделится от стенки матки, что приведет к кровотечению. Контролируемое натяжение пуповины требует немедленного пережатия пуповины .
Обзор Cochrane пришел к результатам, что контролируемое натяжение пуповины не приводит к четкому снижению тяжелого послеродового кровотечения (определяемого как потеря крови >1000 мл), но в целом приводит к небольшому снижению послеродового кровотечения (определяемого как потеря крови >500 мл) и средней потери крови. Это действительно снижает риск ручного отделения плаценты. Обзор пришел к выводу, что использование контролируемого натяжения пуповины следует рекомендовать, если у медработника есть навыки безопасного его применения. [3]
Ручное отделение плаценты — это эвакуация плаценты из матки вручную. [4] Обычно это проводится под анестезией или, реже, под седацией и анальгезией . Через влагалище и шейку матки в полость матки вводится рука , плацента отделяется от стенки матки и затем удаляется вручную. Плацента, которая не отделяется легко от поверхности матки, указывает на наличие приращения плаценты .
Исследование базы данных Cochrane [2] предполагает, что кровопотеря и риск послеродового кровотечения будут снижены у женщин, которым предлагается активное ведение третьего периода родов. Резюме [5] исследования Cochrane пришло к результатам, что активное ведение третьего периода родов, состоящее из контролируемой тракции за пуповину, раннего пережатия пуповины плюс дренаж и профилактического окситоцинового средства, снижает послеродовое кровотечение на 500 или 1000 мл или более, а также связанные с этим заболевания, включая среднюю кровопотерю, случаи [ написание? ] послеродового гемоглобина, становящегося менее 9 г/дл, переливание крови, потребность в дополнительном железе после родов и продолжительность третьего периода родов. Хотя активное ведение увеличивает побочные эффекты, такие как тошнота, рвота и головная боль, женщины реже бывают недовольны. [5]
Задержанная плацента — это плацента, которая не выталкивается в течение обычного срока. Риски задержанной плаценты включают кровотечение и инфекцию. Если плацента не выходит в течение 30 минут в условиях больницы, может потребоваться ее ручное извлечение, если происходит сильное продолжающееся кровотечение. Очень редко требуется выскабливание , чтобы убедиться, что не осталось остатков плаценты (в условиях очень плотно прилегающей плаценты, placenta accreta ). Однако в родильных домах и в условиях домашних родов лицензированные поставщики услуг обычно ждут рождения плаценты до 2 часов в некоторых случаях.
У большинства видов млекопитающих мать перекусывает пуповину и потребляет плаценту, в первую очередь для получения простагландина в матке после рождения. Это известно как плацентофагия . Однако в зоологии было замечено, что шимпанзе посвящают себя воспитанию своего потомства и сохраняют плод, пуповину и плаценту нетронутыми до тех пор, пока пуповина не высохнет и не отсоединится на следующий день.
Плацента существует у большинства млекопитающих и некоторых рептилий. Вероятно, она полифилетична , возникнув отдельно в ходе эволюции, а не унаследована от одного далекого общего предка.
Исследования на свиньях показывают, что продолжительность изгнания плаценты значительно увеличивается с увеличением продолжительности опороса . [6]