Илеостома — это стома (хирургическое отверстие), созданная путем вывода конца или петли тонкой кишки ( подвздошной кишки ) на поверхность кожи, или хирургической процедуры, в результате которой создается это отверстие. [1] Кишечные отходы выходят из илеостомы и собираются во внешней стомической системе , которая размещается рядом с отверстием. Илеостомы обычно располагаются над пахом в правой части живота .
Илеостомия необходима в тех случаях, когда травма или хирургическая реакция на заболевание привели к тому, что толстая кишка не может безопасно перерабатывать отходы, обычно потому, что толстая и прямая кишка были частично или полностью удалены.
Заболевания толстой кишки, которые могут потребовать хирургического удаления, включают болезнь Крона , язвенный колит , семейный аденоматозный полипоз и тотальную болезнь Гиршпрунга толстой кишки . [2] Илеостома также может быть необходима при лечении колоректального рака или рака яичников . Одним из примеров является ситуация, когда раковая опухоль вызывает закупорку (обструкцию). [3] В таком случае илеостома может быть временной, поскольку обычная хирургическая процедура при колоректальном раке заключается в повторном соединении оставшихся участков толстой или прямой кишки после удаления опухоли при условии, что достаточная часть прямой кишки остается неповрежденной для сохранения внутренних / внешних Функция анального сфинктера .
При концевой илеостоме конец подвздошной кишки выворачивают (выворачивают наизнанку), образуя носик, а края подшивают под кожу, чтобы закрепить подвздошную кишку на месте. Постоянные илеостомы обычно выполняются таким образом. Концевая илеостома может быть временной, особенно если часть толстой кишки была удалена, а состояние кишечника или общее состояние здоровья не считаются пригодными для дальнейшего хирургического вмешательства, такого как наложение анастомоза для воссоединения тонкого и толстого кишечника.
При временной или петлевой илеостоме петля подвздошной кишки хирургическим путем проводится через кожу, создавая стому, но сохраняя нижнюю часть подвздошной кишки для будущего повторного прикрепления в тех случаях, когда вся толстая и прямая кишка не удалены, но требуется время для заживления. Временные илеостомы также часто выполняются в качестве первого этапа хирургического создания илео-анального мешка , поэтому фекалии не попадают в вновь созданный мешочек до тех пор, пока он не заживет и не будет проверен на герметичность, что обычно требует периода от восьми до десяти недель. Когда заживление завершено, временную илеостому «снимают» (или переворачивают) путем хирургического восстановления петли кишечника, из которой образовалась временная стома, и закрытия кожного разреза. [4]
Люди с илеостомой должны использовать стомический мешок для сбора кишечных отходов. Люди с илеостомой обычно используют одно- или двухкомпонентный мешочек с открытым концом (так называемый «дренируемый»), который фиксируется на нижнем конце герметичным зажимом или застежкой-липучкой. Альтернативой является пакет закрытого типа, который необходимо выбросить, когда он наполнится. Обычно мешок необходимо опорожнять пять-восемь раз в день. [5] [6] Если сумка остается пустой более четырех-шести часов, людям следует обратиться к своему врачу, поскольку это может указывать на непроходимость кишечника. [6] Пакет и фланец (как одно-, так и двухкомпонентный) обычно заменяются каждые 2–5 дней. [7]
Мешочки для стомы плотно прилегают к телу и обычно не видны под обычной одеждой, если только мешок не наполняется слишком сильно. Необходимо регулярно измерять стому, так как она меняет форму после первичной операции. Медсестра, работающая в области стомы или прямой кишки, сначала делает это для пациента и сообщает ему точный размер, необходимый для открытия мешочка. Изменения размера и формы могут указывать на проблему и сигнализировать о необходимости обращения к врачу. [7]
Некоторые люди считают, что им необходимо внести коррективы в свой рацион после илеостомы. Людям важно проконсультироваться со своими медицинскими работниками. [6] Жесткие продукты или продукты с высоким содержанием клетчатки (например, кожура картофеля, помидоров и сырые овощи) трудно перевариваются в тонком кишечнике и могут вызвать закупорку или дискомфорт при прохождении через стому. Тщательное пережевывание пищи может уменьшить такие проблемы. [6] Некоторые люди обнаруживают, что определенные продукты вызывают неприятные газы или диарею . [8] Многие продукты могут изменить цвет кишечного содержимого, вызывая тревогу; свекла, например, выделяет красный цвет, который может показаться кровью. [8] Тем не менее, люди, которым наложена илеостома для лечения воспалительного заболевания кишечника, обычно обнаруживают, что они могут наслаждаться более «нормальной» диетой, чем до операции. Правильные диетические рекомендации необходимы совместно с гастроэнтерологом пациента и одобренным больницей диетологом. Могут быть назначены дополнительные продукты питания, а потребление и выделение жидкости контролируется для коррекции и контроля выработки. Если в выделении содержится кровь, илеостомату (пациенту) рекомендуется обратиться в отделение неотложной помощи. [9]
После илеостомы люди могут продолжать принимать ванну и душ и вести активный образ жизни. [6] [10] Эти и другие темы важно обсудить с медицинскими работниками. [11]
Осложнения могут включать камни в почках , желчном пузыре и послеоперационные спайки . [12]
Некоторым пациентам с болезнью Крона проводится процедура, называемая илеоанальным анастомозом , если заболевание поражает всю толстую и прямую кишку, но не затрагивает анус. При этой процедуре вся толстая кишка и прямая кишка удаляются хирургическим путем, а затем подвздошная кишка пришивается к заднему проходу, чтобы фекалии могли проходить через подвздошную кишку, как это было, когда у пациента была толстая кишка. Эта процедура требует временной петлевой илеостомы для заживления анастомоза. После корректировки образа жизни те, кто прошел эту процедуру по поводу болезни Крона, могут возобновить нормальную дефекацию без искусственных приспособлений. Однако всегда существует вероятность рецидива заболевания, поскольку болезнь Крона может поражать ротовую полость и анус. [13]
С конца 1970-х годов все более популярной альтернативой илеостоме становится кишечный резервуар континента Барнетта (или BCIR). Формирование этого мешка (стало возможным благодаря процедуре, впервые предложенной Нильсом Коком в 1969 году) включает в себя создание внутреннего резервуара, который формируется с использованием подвздошной кишки и соединяет его через брюшную стенку, очень похоже на стандартный «карман Брука». «Илеостома. [14] Процедуру BCIR не следует путать с J-образным мешком , который также является резервуаром подвздошной кишки, но подключается непосредственно к анусу — после удаления толстой и прямой кишки — что позволяет избежать необходимости в последующем использовании внешних приспособлений. [13] Поскольку континентальная илеостома может вызвать проблемы и может потребовать повторного выполнения, ее делают нечасто. [1] Тем не менее, континентальная илеостомия может рассматриваться в зависимости от опыта хирурга, характеристик пациента и других факторов. [15]
Континентальный кишечный резервуар Барнетта (BCIR) представляет собой разновидность кишечной стомы , не требующей применения приспособлений . BCIR представлял собой модифицированную процедуру с использованием мешочка Кока, впервые разработанную Уильямом О. Барнеттом. Это хирургически созданный мешочек или резервуар на внутренней стороне брюшной полости , сделанный из последней части тонкой кишки ( подвздошной кишки ) [16] и используемый для хранения кишечных отходов . Мешок является внутренним, поэтому BCIR не требует ношения аппарата или стомного мешка .
Мешочек предназначен для хранения жидких отходов, которые выводятся несколько раз в день с помощью небольшой силиконовой трубки, называемой катетером . Катетер вводится через хирургически созданное отверстие на брюшной полости в мешочек, называемый стомой . Емкость внутреннего мешка неуклонно увеличивается после операции: от 50 см 3 при первом создании до 600–1000 см 3 в течение нескольких месяцев, когда мешочек полностью созревает.
Отверстие, через которое катетер вводится в мешочек, называется стомой . Это маленькое плоское отверстие для пуговиц на животе. Большинство пациентов прикрывают место стомы небольшой подушечкой или повязкой, чтобы впитать слизь , скапливающуюся у отверстия. [17] [Примечание 1] Образование слизи является естественным и облегчает введение катетера. BCIR не требует внешнего устройства, и его можно опорожнить в любое удобное время. Большинство людей сообщают, что опорожняют мешочек 2–4 раза в день и чаще всего спят всю ночь. Это может варьироваться в зависимости от того, какие виды и количество съеденной пищи. Процесс опорожнения мешочка прост и быстро осваивается. В стоме нет нервных окончаний, и введение катетера не вызывает боли. Процесс введения катетера и опорожнения мешочка называется интубацией и занимает всего несколько минут.
Финский хирург Нильс Кок разработал первую внутрибрюшную континентальную илеостому в 1969 году. Это был первый континентальный кишечный резервуар. К началу 1970-х годов несколько крупных медицинских центров в США выполняли илеостомию по мешку Кока пациентам с язвенным колитом и семейным полипозом. Одной из проблем с этими ранними мешочками Кока было проскальзывание клапана [18] , что часто приводило к трудностям при интубации и возникновению мешочка при недержании . В результате многие из этих мешочков пришлось пересмотреть или удалить, чтобы обеспечить лучшее качество жизни .
Уильям О. Барнетт начал модифицировать мешок Кока в 1979 году. Он верил в концепцию континентального резервуара, но был разочарован относительно высокой частотой отказов клапана. Барнетт был полон решимости решить проблему. [18] [Примечание 2] Его первое изменение заключалось в конструкции ниппельного клапана. Он изменил направление потока в этом сегменте кишечника, чтобы сохранить клапан на месте. Это значительно повысило процент успеха. [17] [Примечание 3] Кроме того, он использовал пластиковый материал под названием Marlex для формирования воротника вокруг клапана. [18] Это дополнительно стабилизировало и поддержало клапан, уменьшив проскальзывание клапана. Этот метод сработал хорошо, но через несколько лет кишечник отреагировал на Марлекс образованием свищей (аномальных соединений) в клапане. Доктор Барнетт продолжил свое исследование, пытаясь улучшить эти результаты. После долгих усилий ему пришла в голову идея — «живой ошейник», построенный из самой тонкой кишки. Этот метод сделал клапан более стабильным и устранил проблемы, которые создавали манжеты Marlex. [18]
После серии испытаний на более чем 300 пациентах Барнетт переехал в Санкт-Петербург, штат Флорида , где он присоединился к персоналу больницы Палмс оф Пасадена , где обучал других хирургов выполнять операцию на резервуаре кишечника на континенте. При содействии Джеймса Поллака была создана первая программа BCIR. Оба хирурга еще больше усовершенствовали процедуру, чтобы довести ее до того состояния, в котором она находится сегодня. Эти модификации включали изменение конфигурации мешочка для уменьшения количества швов с трех до одного (это позволило мешочку быстрее зажить и снизило вероятность развития свищей); и создание серозной заплаты над линиями швов, предотвращающей утечку. [17] [Примечание 4] Конечным результатом этих разработок стал континентальный кишечный резервуар с минимальными осложнениями и удовлетворительной функцией. [19]
Язвенный колит [20] и семейный аденоматозный полипоз [21] являются двумя основными состояниями здоровья, которые приводят к удалению всей толстой кишки (толстой кишки) и прямой кишки , что приводит к необходимости наложения илеостомы. [22] [23] [Примечание 5]
Кандидатами на BCIR являются: люди, которые недовольны результатами альтернативной процедуры (будь то традиционная илеостомия Брука или другая процедура); пациенты с неисправным/неисправным мешочком Кока или IPAA/J-мешочком ; и люди с плохим контролем внутреннего / внешнего анального сфинктера , которые либо предпочитают не использовать J-карман (IPAA), либо не являются хорошими кандидатами на IPAA. [24]
Однако существуют некоторые противопоказания к операции BCIR. BCIR не предназначен для людей, имеющих или нуждающихся в колостоме , людей с [активной] болезнью Крона , мезентериальными десмоидами , ожирением , пожилым возрастом или плохой мотивацией. [25]
Когда болезнь Крона поражает только толстую кишку, в некоторых случаях может оказаться целесообразным выполнение BCIR в качестве альтернативы традиционной илеостомии. Однако если поражен тонкий кишечник, проведение BCIR небезопасно (поскольку внутренний мешочек создается из тонкого кишечника, который должен быть здоровым).
Чтобы считаться потенциальным кандидатом, пациент должен иметь достаточную длину тонкой кишки .
В исследование 1995 года, проведенное Американским обществом хирургов толстой и прямой кишки, были включены 510 пациентов, которым была проведена процедура BCIR в период с января 1988 года по декабрь 1991 года. У всех пациентов через 1–5 лет после операции был установлен диагноз язвенного колита или семейного полипоза. Исследование было опубликовано в журнале «Болезни толстой и прямой кишки» в июне 1995 года. [24] Исследование показало, что:
Исследование пришло к выводу: «BCIR представляет собой успешную альтернативу пациентам с традиционной илеостомой Брука или тем, кто не является кандидатом на IPAA ». [24]
В 1999 году Американское общество хирургов толстой и прямой кишки опубликовало уникальное исследование 42 пациентов с неудачным IPAA/J-карманом , которые перешли на модификацию Барнетта мешка Кока (BCIR). Авторы отметили, что их исследование было значимым для очень большого числа пациентов, [26] примерно в 6 раз больше, чем исследование любого предыдущего автора. [27] Исследование было опубликовано в журнале «Болезни толстой и прямой кишки» в апреле 1999 года. [27] Исследование показало:
В исследовании сделан вывод: «Континентальная илеостома предлагает альтернативу, вызывающую высокую степень удовлетворенности пациентов, тем пациентам, которые сталкиваются с потерей IPAA » . [27]
Пятилетнее исследование [this] пациентов, перенесших операцию илеостомии в 1997 году, показало, что риск повторной госпитализации из-за спаек составляет 11%.