Трахеальная интубация , обычно называемая просто интубацией , представляет собой размещение гибкой пластиковой трубки в трахее (дыхательном горле) для поддержания открытых дыхательных путей или в качестве канала, через который вводятся определенные препараты. Она часто выполняется у тяжелораненых, больных или анестезированных пациентов для облегчения вентиляции легких, включая искусственную вентиляцию легких , и для предотвращения возможности асфиксии или обструкции дыхательных путей.
Наиболее широко используемый путь — оротрахеальный, при котором эндотрахеальная трубка вводится через рот и голосовой аппарат в трахею. При назотрахеальной процедуре эндотрахеальная трубка вводится через нос и голосовой аппарат в трахею. Другие методы интубации включают хирургическое вмешательство и включают крикотиротомию ( используется почти исключительно в экстренных случаях) и трахеотомию , используемую в основном в ситуациях, когда ожидается длительная необходимость в поддержке дыхательных путей.
Поскольку это инвазивная и неудобная медицинская процедура , интубация обычно выполняется после введения общей анестезии и нейромышечно-блокирующего препарата . Однако ее можно проводить у бодрствующего пациента с местной или топической анестезией или в экстренных случаях вообще без анестезии. Интубация обычно проводится с помощью обычного ларингоскопа , гибкого фибробронхоскопа или видеоларингоскопа для идентификации голосовых связок и проведения трубки между ними в трахею , а не в пищевод. В качестве альтернативы могут использоваться другие устройства и методы.
После интубации трахеи баллонная манжета обычно надувается чуть выше дальнего конца трубки, чтобы закрепить ее на месте, предотвратить утечку дыхательных газов и защитить трахеобронхиальное дерево от попадания нежелательных веществ, таких как желудочная кислота. Затем трубка крепится к лицу или шее и подключается к Т-образному соединителю, дыхательному контуру анестезии, устройству с клапаном-маской или аппарату искусственной вентиляции легких. Когда необходимость в респираторной помощи или защите дыхательных путей отпадает, трахеальная трубка удаляется; это называется экстубацией трахеи (или деканюляцией в случае хирургического вмешательства на дыхательных путях, такого как крикотиротомия или трахеотомия).
На протяжении столетий трахеотомия считалась единственным надежным методом интубации трахеи. Однако, поскольку только меньшинство пациентов пережило операцию, врачи прибегали к трахеотомии только в крайнем случае, к пациентам, которые были на грани смерти. Однако только в конце 19 века достижения в понимании анатомии и физиологии , а также признание микробной теории болезней улучшили результаты этой операции до такой степени, что ее можно было считать приемлемым вариантом лечения. Также в то время достижения в области эндоскопического инструментария улучшились до такой степени, что прямая ларингоскопия стала жизнеспособным средством обеспечения дыхательных путей нехирургическим оротрахеальным путем. К середине XX века трахеотомия, а также эндоскопия и нехирургическая интубация трахеи превратились из редко используемых процедур в неотъемлемые компоненты практики анестезиологии , интенсивной терапии , неотложной медицины и ларингологии .
Трахеальная интубация может быть связана с осложнениями , такими как сломанные зубы или разрывы тканей верхних дыхательных путей . Она также может быть связана с потенциально смертельными осложнениями, такими как легочная аспирация содержимого желудка, которая может привести к тяжелому и иногда фатальному химическому аспирационному пневмониту , или нераспознанная интубация пищевода , которая может привести к потенциально фатальной аноксии . В связи с этим, потенциальные трудности или осложнения из-за наличия необычной анатомии дыхательных путей или других неконтролируемых переменных тщательно оцениваются перед проведением трахеальной интубации. Альтернативные стратегии обеспечения проходимости дыхательных путей всегда должны быть легкодоступны.
Интубация трахеи показана в различных ситуациях, когда болезнь или медицинская процедура не позволяют человеку поддерживать чистоту дыхательных путей, дышать и насыщать кровь кислородом. В таких обстоятельствах подача кислорода с помощью простой лицевой маски недостаточна.
Возможно, наиболее распространенным показанием для интубации трахеи является размещение канала, через который может быть введена закись азота или летучие анестетики . Общие анестетики , опиоиды и нейромышечно-блокирующие препараты могут ослабить или даже отменить дыхательный стимул . Хотя это не единственный способ поддержания проходимости дыхательных путей во время общей анестезии, интубация трахеи обеспечивает наиболее надежные средства оксигенации и вентиляции [1] и наибольшую степень защиты от регургитации и легочной аспирации. [2]
Повреждение мозга (например, от обширного инсульта , непроникающей черепно-мозговой травмы , интоксикации или отравления ) может привести к угнетенному уровню сознания . Когда это становится серьезным вплоть до ступора или комы ( определяется как оценка по шкале комы Глазго менее 8), [3] динамический коллапс внешних мышц дыхательных путей может перекрыть дыхательные пути, препятствуя свободному потоку воздуха в легкие. Кроме того, защитные рефлексы дыхательных путей, такие как кашель и глотание, могут быть снижены или отсутствовать. Интубация трахеи часто требуется для восстановления проходимости (относительного отсутствия закупорки) дыхательных путей и защиты трахеобронхиального дерева от легочной аспирации желудочного содержимого. [4]
Интубация может быть необходима для пациента со сниженным содержанием кислорода и насыщением крови кислородом, вызванным недостаточным дыханием ( гиповентиляция ), остановкой ( апноэ ) или когда легкие неспособны в достаточной степени переносить газы в кровь . [5] Такие пациенты, которые могут быть в сознании и быть бдительными, обычно находятся в критическом состоянии с мультисистемным заболеванием или множественными тяжелыми травмами . [1] Примерами таких состояний являются травма шейного отдела позвоночника , множественные переломы ребер , тяжелая пневмония , острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) или почти утопление . В частности, интубация рассматривается, если артериальное парциальное давление кислорода (PaO 2 ) составляет менее 60 миллиметров ртутного столба (мм рт. ст.) при дыхании с концентрацией вдыхаемого O 2 ( FIO 2 ) 50% или более. У пациентов с повышенным уровнем углекислого газа в артериальной крови парциальное давление CO 2 (PaCO 2 ) в артериальной крови более 45 мм рт. ст. в условиях ацидемии может потребовать интубации, особенно если ряд измерений демонстрирует ухудшение респираторного ацидоза . Независимо от лабораторных показателей, эти рекомендации всегда интерпретируются в клиническом контексте. [6]
Фактическая или надвигающаяся обструкция дыхательных путей является распространенным показанием для интубации трахеи. Опасная для жизни обструкция дыхательных путей может возникнуть, когда инородное тело застревает в дыхательных путях; это особенно часто встречается у младенцев и детей ясельного возраста. Тяжелая тупая или проникающая травма лица или шеи может сопровождаться отеком и расширяющейся гематомой или травмой гортани , трахеи или бронхов . Обструкция дыхательных путей также распространена у людей, которые пострадали от вдыхания дыма или ожогов в пределах или вблизи дыхательных путей или эпиглоттита . Устойчивая генерализованная судорожная активность и ангионевротический отек являются другими распространенными причинами опасной для жизни обструкции дыхательных путей, которая может потребовать интубации трахеи для обеспечения проходимости дыхательных путей. [1]
Диагностические или терапевтические манипуляции на дыхательных путях (такие как бронхоскопия, лазерная терапия или стентирование бронхов ) могут периодически нарушать способность дышать; в таких ситуациях может потребоваться интубация. [ 4]
Такие синдромы, как респираторный дистресс-синдром , врожденный порок сердца , пневмоторакс и шок, могут привести к проблемам с дыханием у новорожденных, которые требуют эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ). [7] Новорожденным также может потребоваться эндотрахеальная интубация во время операции под общим наркозом . [7]
Подавляющее большинство интубаций трахеи связано с использованием смотрового инструмента того или иного типа. Современный обычный ларингоскоп состоит из рукоятки, содержащей батареи, которые питают свет, и набора сменных лезвий , которые могут быть прямыми или изогнутыми. Это устройство предназначено для того, чтобы ларингоскопист мог напрямую осматривать гортань. Из-за широкой доступности таких устройств метод слепой интубации [8] трахеи сегодня практикуется редко, хотя он все еще может быть полезен в определенных чрезвычайных ситуациях, таких как природные или техногенные катастрофы. [9] В условиях догоспитальной неотложной помощи цифровая интубация может потребоваться, если пациент находится в положении, которое делает невозможной прямую ларингоскопию. Например, цифровая интубация может использоваться фельдшером, если пациент оказался зажатым в перевернутом положении в транспортном средстве после столкновения с автотранспортным средством с длительным временем высвобождения.
Решение об использовании прямого или изогнутого клинка ларингоскопа зависит частично от конкретных анатомических особенностей дыхательных путей, а частично от личного опыта и предпочтений ларингоскописта. Клинок Миллера, характеризующийся прямой, удлиненной формой с изогнутым кончиком, часто применяется у пациентов со сложной анатомией дыхательных путей, например, с ограниченным открыванием рта или высокой гортанью. Его конструкция позволяет осуществлять прямую визуализацию надгортанника, облегчая точное воздействие на голосовую щель. [10] Напротив, клинок Macintosh с его изогнутой конфигурацией, напоминающей буквы «C» или «J», предпочитают при рутинных интубациях у пациентов с нормальной анатомией дыхательных путей. Его изогнутая конструкция позволяет проводить непрямую ларингоскопию, обеспечивая улучшенную визуализацию голосовых связок и голосовой щели у большинства взрослых пациентов. [11]
Выбор между клинками Miller и Macintosh зависит от конкретных анатомических особенностей и предпочтений ларингоскописта. В то время как клинок Macintosh является наиболее часто используемым изогнутым клинком ларингоскопа, клинок Miller является предпочтительным вариантом для интубации прямым клинком. Оба клинка доступны в различных размерах, от размера 0 (младенец) до размера 4 (крупный взрослый), подходящих для пациентов разного возраста и анатомии. Кроме того, существует множество специальных клинков с уникальными характеристиками, включая зеркала для улучшенной визуализации и порты для подачи кислорода, в основном используемые анестезиологами и отоларингологами в операционных. [12] [10]
Фиброоптические ларингоскопы стали более доступными с 1990-х годов. В отличие от обычного ларингоскопа, эти устройства позволяют ларингоскописту косвенно осматривать гортань. Это дает значительное преимущество в ситуациях, когда оператору необходимо видеть вокруг острого изгиба, чтобы визуализировать голосовую щель, и иметь дело с другими сложными интубациями. Видеоларингоскопы — это специализированные фиброоптические ларингоскопы, которые используют датчик цифровой видеокамеры , чтобы оператор мог видеть голосовую щель и гортань на видеомониторе. [13] [14] Другими «неинвазивными» устройствами, которые могут использоваться для помощи при интубации трахеи, являются ларингеальная маска-воздуховод [15] (используется в качестве канала для размещения эндотрахеальной трубки) и Airtraq . [16]
Интубационный стилет — это гибкая металлическая проволока, предназначенная для введения в эндотрахеальную трубку, чтобы трубка лучше соответствовала анатомии верхних дыхательных путей конкретного человека. Это средство обычно используется при сложной ларингоскопии. Как и в случае с клинками ларингоскопа, существует также несколько типов стилетов, [17] таких как стилет Verathon, который специально разработан для следования углу клинка 60° видеоларингоскопа GlideScope. [18]
Интродьюсер трахеальной трубки Эшмана (также называемый «резиновым эластичным бужем») — это специализированный тип стилета, используемый для облегчения сложной интубации. [19] Это гибкое устройство имеет длину 60 см (24 дюйма), диаметр 15 French (5 мм) с небольшим углом «хоккейной клюшки» на дальнем конце. В отличие от традиционного интубационного стилета, интродьюсер трахеальной трубки Эшмана обычно вводится непосредственно в трахею, а затем используется в качестве направляющей, по которой можно провести эндотрахеальную трубку (аналогично методу Сельдингера ) . Поскольку интродьюсер трахеальной трубки Эшмана значительно менее жесткий, чем обычный стилет, этот метод считается относительно атравматичным средством интубации трахеи. [20] [21]
Трахеальный обменник представляет собой полый катетер длиной от 56 до 81 см (от 22,0 до 31,9 дюйма), который можно использовать для удаления и замены трахеальных трубок без необходимости проведения ларингоскопии. [22] Катетер обмена дыхательных путей Кука (CAEC) является еще одним примером этого типа катетера; это устройство имеет центральный просвет (полый канал), через который может подаваться кислород . [23] Катетеры обмена дыхательных путей представляют собой длинные полые катетеры, которые часто имеют разъемы для струйной вентиляции, ручной вентиляции или инсуффляции кислорода. Также можно подключить катетер к капнографу для проведения респираторного мониторинга.
Освещенный стилет — это устройство, которое использует принцип трансиллюминации для облегчения слепой оротрахеальной интубации (метод интубации, при котором ларингоскопист не видит голосовую щель). [24]
Трахеальная трубка — это катетер, который вводится в трахею с основной целью создания и поддержания проходимости (открытой и беспрепятственной) дыхательных путей. Трахеальные трубки часто используются для управления дыхательными путями в условиях общей анестезии, интенсивной терапии, искусственной вентиляции легких и неотложной медицинской помощи. Доступно множество различных типов трахеальных трубок, подходящих для различных конкретных применений. Эндотрахеальная трубка — это особый тип трахеальной трубки, которая почти всегда вводится через рот (оротрахеальная) или нос (назотрахеальная). Это дыхательный канал, предназначенный для размещения в дыхательных путях тяжелораненых, больных или анестезированных пациентов с целью выполнения механической вентиляции легких с положительным давлением и предотвращения возможности аспирации или обструкции дыхательных путей. [25] Эндотрахеальная трубка имеет фитинг, предназначенный для подключения к источнику сжатого газа, такого как кислород. На другом конце находится отверстие, через которое такие газы направляются в легкие, и может также включать баллон (называемый манжетой). Кончик эндотрахеальной трубки располагается над кариной ( до того, как трахея разделяется на каждое легкое) и запечатывается внутри трахеи, чтобы легкие могли вентилироваться одинаково. [25] Трахеостомическая трубка — это еще один тип трахеальной трубки; эта изогнутая металлическая или пластиковая трубка длиной 50–75 мм (2,0–3,0 дюйма) вставляется в трахеостому или в разрез крикотиротомии. [26]
Трахеальные трубки могут использоваться для обеспечения адекватного обмена кислорода и углекислого газа , для доставки кислорода в более высоких концентрациях, чем в воздухе, или для введения других газов, таких как гелий , [27] оксид азота , [28] закись азота, ксенон , [29] или некоторые летучие анестетики, такие как десфлуран , изофлуран или севофлуран . Они также могут использоваться в качестве пути введения определенных лекарств, таких как бронходилататоры , ингаляционные кортикостероиды и препараты, используемые при лечении остановки сердца, такие как атропин , адреналин , лидокаин и вазопрессин . [2]
Первоначально изготовленные из латексной резины , [30] большинство современных эндотрахеальных трубок сегодня изготавливаются из поливинилхлорида . Трубки, изготовленные из силиконовой резины , армированной проволокой силиконовой резины или нержавеющей стали , также доступны для специального применения. Для использования человеком трубки имеют внутренний диаметр от 2 до 10,5 мм (от 0,1 до 0,4 дюйма). Размер выбирается в зависимости от размера тела пациента, при этом меньшие размеры используются для младенцев и детей. Большинство эндотрахеальных трубок имеют надувную манжету для герметизации трахеобронхиального дерева от утечки дыхательных газов и легочной аспирации желудочного содержимого, крови, секрета и других жидкостей. Также доступны трубки без манжеты, хотя их использование в основном ограничено детьми (у маленьких детей перстневидный хрящ является самой узкой частью дыхательных путей и обычно обеспечивает адекватное уплотнение для искусственной вентиляции легких). [13]
В дополнение к манжетным или неманжетным, также доступны предварительно сформированные эндотрахеальные трубки. Оральные и носовые трубки RAE (названные в честь изобретателей Ринга, Адэра и Элвина) являются наиболее широко используемыми из предварительно сформированных трубок. [31]
Существует ряд различных типов двухпросветных эндобронхиальных трубок , которые имеют как эндобронхиальные, так и эндотрахеальные каналы (трубки Карленса, Уайта и Робертшоу). Эти трубки, как правило, коаксиальные , с двумя отдельными каналами и двумя отдельными отверстиями. Они включают эндотрахеальный просвет, который заканчивается в трахее, и эндобронхиальный просвет, дистальный конец которого расположен на 1–2 см в правом или левом главном бронхе. Существует также трубка Univent, которая имеет один трахеальный просвет и встроенный эндобронхиальный блокатор . Эти трубки позволяют вентилировать оба легких или любое легкое независимо. Вентиляция одного легкого (позволяющая легкому на операционной стороне спадаться) может быть полезна во время торакальной хирургии , поскольку она может облегчить хирургу обзор и доступ к другим соответствующим структурам в грудной полости . [32]
«Армированные» эндотрахеальные трубки представляют собой манжетные, армированные проволокой силиконовые резиновые трубки. Они намного более гибкие, чем поливинилхлоридные трубки, но их трудно сжимать или перегибать. Это может сделать их полезными в ситуациях, в которых трахея должна оставаться интубированной в течение длительного времени или если шея должна оставаться согнутой во время операции. Большинство бронированных трубок имеют кривую Магилла, но также доступны предварительно сформированные бронированные трубки RAE. Другой тип эндотрахеальной трубки имеет четыре небольших отверстия чуть выше надувной манжеты, которые можно использовать для отсасывания трахеи или введения интратрахеальных лекарств при необходимости. Другие трубки (например, трубка Bivona Fome-Cuf) разработаны специально для использования в лазерной хирургии в дыхательных путях и вокруг них. [33]
Ни один метод подтверждения размещения трахеальной трубки не показал себя на 100% надежным. Соответственно, использование нескольких методов для подтверждения правильного размещения трубки в настоящее время широко считается стандартом лечения . [34] Такие методы включают прямую визуализацию, когда кончик трубки проходит через голосовую щель, или косвенную визуализацию трахеальной трубки внутри трахеи с помощью такого устройства, как бронхоскоп. При правильном расположении трахеальной трубки при прослушивании грудной клетки стетоскопом будут слышны одинаковые двусторонние дыхательные звуки , а при прослушивании области над желудком — никаких звуков . При вентиляционных экскурсиях будут очевидны одинаковые двусторонние подъемы и падения грудной стенки. Небольшое количество водяного пара также будет заметно в просвете трубки при каждом выдохе, и в трахеальной трубке не будет желудочного содержимого в любое время. [33]
В идеале, по крайней мере, одним из методов, используемых для подтверждения размещения трахеальной трубки, будет измерительный прибор . Капнография волновой формы стала золотым стандартом для подтверждения размещения трубки в трахее. Другие методы, основанные на приборах, включают использование колориметрического детектора углекислого газа в конце выдоха, самораздувающегося пищеводного баллона или устройства обнаружения пищевода. [35] Дистальный конец правильно расположенной трахеальной трубки будет расположен в середине трахеи, примерно на 2 см (1 дюйм) выше бифуркации карины; это можно подтвердить с помощью рентгенографии грудной клетки . Если она вставлена слишком далеко в трахею (за карину), кончик трахеальной трубки, вероятно, окажется в правом главном бронхе — ситуация, часто называемая «правой главной интубацией». В этой ситуации левое легкое может оказаться неспособным участвовать в вентиляции, что может привести к снижению содержания кислорода из-за несоответствия вентиляции и перфузии . [36]
Трахеальная интубация в условиях неотложной помощи может быть затруднена с помощью фибробронхоскопа из-за крови, рвоты или выделений в дыхательных путях и плохого сотрудничества пациента. Из-за этого пациенты с массивной травмой лица, полной обструкцией верхних дыхательных путей, сильно сниженной вентиляцией или обильным кровотечением из верхних дыхательных путей являются плохими кандидатами для фибробронхоскопической интубации. [37] Фибробронхоскопическая интубация под общим наркозом обычно требует двух квалифицированных специалистов. [38] Сообщалось о показателях успеха только в 83–87% при использовании фибробронхоскопических методов в отделении неотложной помощи, при этом значительное носовое кровотечение происходит у 22% пациентов. [39] [40] Эти недостатки несколько ограничивают использование фибробронхоскопии в срочных и экстренных ситуациях. [41] [42]
Персонал, имеющий опыт прямой ларингоскопии, не всегда немедленно доступен в определенных ситуациях, требующих экстренной интубации трахеи. По этой причине были разработаны специализированные устройства, которые могут служить мостами к окончательному дыхательному пути. К таким устройствам относятся ларингеальная маска, манжетный орофарингеальный воздуховод и пищеводно-трахеальная комбинированная трубка ( Combitube ). [43] [44] Другие устройства, такие как жесткие стилеты, световод (слепой метод) и непрямые фиброоптические жесткие стилеты, такие как зонд Булларда, зонд Апшера и WuScope, также могут использоваться в качестве альтернативы прямой ларингоскопии. Каждое из этих устройств имеет свой собственный уникальный набор преимуществ и недостатков, и ни одно из них не является эффективным при всех обстоятельствах. [17]
Быстрая последовательная индукция и интубация (RSI) — это особый метод индукции общей анестезии, обычно применяемый при экстренных операциях и других ситуациях, когда предполагается, что у пациентов полный желудок. Цель RSI — свести к минимуму возможность регургитации и легочной аспирации желудочного содержимого во время индукции общей анестезии и последующей интубации трахеи. [34] RSI традиционно включает в себя преоксигенацию легких с помощью плотно прилегающей кислородной маски, за которой следует последовательное введение внутривенного снотворного и быстродействующего нейромышечно-блокирующего препарата, такого как рокуроний , сукцинилхолин или цисатракурия безилат , перед интубацией трахеи. [45]
Одно важное отличие между RSI и обычной интубацией трахеи заключается в том, что практикующий врач не помогает вручную вентилировать легкие после наступления общей анестезии и прекращения дыхания , пока трахея не будет интубирована и манжета не будет раздута. Другой ключевой особенностью RSI является применение ручного « давления на перстневидный хрящ » к перстневидному хрящу, часто называемого «маневром Селлика», перед инструментированием дыхательных путей и интубацией трахеи. [34]
Названный в честь британского анестезиолога Брайана Артура Селлика (1918–1996), который впервые описал эту процедуру в 1961 году, [46] целью давления на перстневидный хрящ является минимизация возможности регургитации и легочной аспирации желудочного содержимого. Давление на перстневидный хрящ широко использовалось во время RSI в течение почти пятидесяти лет, несмотря на отсутствие убедительных доказательств в поддержку этой практики. [47] Первоначальная статья Селлика была основана на небольшом размере выборки в то время, когда правилом были высокие дыхательные объемы , положение головой вниз и анестезия барбитуратами . [48] Начиная примерно с 2000 года, накопилось значительное количество доказательств, которые ставят под сомнение эффективность давления на перстневидный хрящ. Применение давления на перстневидный хрящ может фактически сместить пищевод латерально [49] вместо того, чтобы сжимать его, как описано Селликом. Давление на перстневидный хрящ может также сдавливать голосовую щель, что может затруднить обзор ларингоскописту и фактически вызвать задержку в обеспечении проходимости дыхательных путей. [50]
Давление на перстневидный хрящ часто путают с маневром «BURP» (давление назад вверх и вправо). [51] Хотя оба они подразумевают пальцевое давление на переднюю часть (спереди) гортанного аппарата, цель последнего — улучшить обзор голосовой щели во время ларингоскопии и интубации трахеи, а не предотвратить регургитацию. [52] Как давление на перстневидный хрящ, так и маневр BURP могут ухудшить ларингоскопию. [53]
RSI также может использоваться в догоспитальных чрезвычайных ситуациях, когда пациент находится в сознании, но дыхательная недостаточность неизбежна (например, при тяжелой травме). Эту процедуру обычно выполняют парамедики. Парамедики часто используют RSI для интубации перед транспортировкой, поскольку интубация в движущемся самолете с фиксированным или винтокрылым крылом чрезвычайно сложна из-за факторов окружающей среды. Пациент будет парализован и интубирован на земле перед транспортировкой самолетом.
Крикотиреотомия — это разрез, который делается через кожу и крикотиреоидную мембрану для установления проходимости дыхательных путей в определенных опасных для жизни ситуациях, таких как обструкция дыхательных путей инородным телом, ангионевротический отек или массивная травма лица. [54] Крикотиреотомия почти всегда выполняется в качестве крайней меры в случаях, когда оротрахеальная и назотрахеальная интубация невозможны или противопоказаны. Крикотиреотомия выполняется легче и быстрее, чем трахеотомия, не требует манипуляций с шейным отделом позвоночника и связана с меньшим количеством осложнений. [55]
Самый простой метод выполнения этой техники — игольчатая крикотиротомия (также называемая чрескожной дилатационной крикотиротомией), при которой для прокола крикотиреоидной мембраны используется внутривенный катетер большого диаметра ( калибр 12–14 ) . [56] Затем через этот катетер можно вводить кислород с помощью струйной инсуффляции . Однако, хотя игольчатая крикотиротомия может спасти жизнь в экстремальных обстоятельствах, эта техника предназначена только как временная мера до тех пор, пока не будут установлены окончательные дыхательные пути. [57] Хотя игольчатая крикотиротомия может обеспечить адекватную оксигенацию, небольшой диаметр катетера для крикотиротомии недостаточен для устранения углекислого газа (вентиляции). После одного часа апноэтической оксигенации через игольчатую крикотиротомию можно ожидать PaCO2 более 250 мм рт. ст. и артериального pH менее 6,72, несмотря на насыщение кислородом 98% или более. [58] Более окончательный дыхательный путь может быть установлен путем проведения хирургической крикотиротомии, при которой 5-6 мм (0,20-0,24 дюйма) эндотрахеальная трубка или трахеостомическая трубка может быть введена через больший разрез. [59]
Несколько производителей продают предварительно упакованные наборы для крикотиротомии, которые позволяют использовать либо метод чрескожной дилатации (по Сельдингеру) с проводным управлением, либо классическую хирургическую технику для введения поливинилхлоридного катетера через крикотиротоидную мембрану. Наборы могут храниться в отделениях неотложной помощи и операционных больниц, а также в машинах скорой помощи и других выбранных догоспитальных учреждениях. [60]
Трахеотомия заключается в выполнении разреза на передней части шеи и открытии прямого дыхательного пути через разрез в трахее. Полученное отверстие может служить как дыхательным путем, так и местом для введения трахеостомической трубки; эта трубка позволяет человеку дышать без использования носа или рта. Отверстие может быть сделано скальпелем или иглой (называемые хирургическими [59] и чрескожными [61] методами соответственно), и оба метода широко используются в современной практике. Чтобы ограничить риск повреждения возвратных гортанных нервов (нервов, которые контролируют голосовой аппарат ), трахеотомия выполняется как можно выше в трахее. Если поврежден только один из этих нервов, голос пациента может быть нарушен ( дисфония ); если повреждены оба нерва, пациент не сможет говорить ( афония ). В острых случаях показания к трахеотомии аналогичны показаниям для крикотиротомии. В хронических случаях показания к трахеотомии включают необходимость длительной искусственной вентиляции легких и удаления трахеальных выделений (например, у пациентов в коме или при обширной операции на голове и шее). [62] [63]
Существуют значительные различия в анатомии дыхательных путей и респираторной физиологии между детьми и взрослыми, и они тщательно учитываются перед выполнением интубации трахеи любого педиатрического пациента. Различия, которые весьма существенны у младенцев, постепенно исчезают по мере приближения человеческого организма к зрелому возрасту и индексу массы тела . [64]
Для младенцев и маленьких детей оротрахеальная интубация проще, чем назотрахеальная. Назотрахеальная интубация несет риск смещения аденоидов и носового кровотечения. Несмотря на большую сложность, назотрахеальный путь интубации предпочтительнее оротрахеальной интубации у детей, находящихся в отделении интенсивной терапии и требующих длительной интубации, поскольку этот путь обеспечивает более надежную фиксацию трубки. Как и у взрослых, существует ряд устройств, специально разработанных для оказания помощи при сложной интубации трахеи у детей. [65] [66] [67] [68] Подтверждение правильного положения трахеальной трубки выполняется так же, как и у взрослых пациентов. [69]
Поскольку дыхательные пути ребенка узкие, небольшое количество отека голосовой щели или трахеи может вызвать критическую обструкцию. Вставка трубки, которая слишком велика по отношению к диаметру трахеи, может вызвать отек. И наоборот, вставка трубки, которая слишком мала, может привести к невозможности достижения эффективной вентиляции с положительным давлением из-за ретроградного выхода газа через голосовую щель и наружу через рот и нос (часто называемого «утечкой» вокруг трубки). Чрезмерную утечку обычно можно исправить, вставив трубку большего размера или трубку с манжетой. [70]
Кончик правильно расположенной трахеальной трубки будет находиться в середине трахеи, между ключицами на переднезадней рентгенограмме грудной клетки. Правильный диаметр трубки - это тот, который приводит к небольшой утечке при давлении около 25 см (10 дюймов) вод. ст. Подходящий внутренний диаметр для эндотрахеальной трубки оценивается примерно как диаметр мизинца ребенка. Подходящую длину эндотрахеальной трубки можно оценить, удвоив расстояние от угла рта ребенка до ушного канала . Для недоношенных детей внутренний диаметр 2,5 мм (0,1 дюйма) является подходящим размером для трахеальной трубки. Для младенцев нормального гестационного возраста внутренний диаметр 3 мм (0,12 дюйма) является подходящим размером. Для нормально питающихся детей в возрасте от 1 года и старше используются две формулы для оценки подходящего диаметра и глубины для интубации трахеи. Внутренний диаметр трубки в мм составляет (возраст пациента в годах + 16) / 4, тогда как соответствующая глубина введения в см составляет 12 + (возраст пациента в годах / 2). [33]
Эндотрахеальное отсасывание часто используется во время интубации новорожденных, чтобы снизить риск закупорки трубки из-за выделений, коллапса легкого и для уменьшения боли. [7] Отсасывание иногда используется в специально запланированные интервалы, «по мере необходимости» и реже. Необходимы дальнейшие исследования для определения наиболее эффективного графика отсасывания или частоты отсасывания у интубированных младенцев. [7]
Раньше во время интубации новорожденным рекомендовалось использовать свободный поток кислорода , однако, поскольку нет никаких доказательств его пользы, рекомендации NRP 2011 года больше этого не рекомендуют. [71]
Трахеальная интубация — непростая процедура, и последствия неудачи серьезны. Поэтому пациента заранее тщательно оценивают на предмет возможных трудностей или осложнений. Это включает в себя сбор анамнеза пациента и проведение физического обследования , результаты которого можно оценить по одной из нескольких систем классификации. Предлагаемая хирургическая процедура (например, операция на голове и шее или бариатрическая операция ) может привести к тому, что человек предвидит трудности с интубацией. [34] У многих людей необычная анатомия дыхательных путей, например, у тех, у кого ограничена подвижность шеи или челюсти, или у тех, у кого есть опухоли, глубокий отек из-за травмы или аллергии , аномалии развития челюсти или избыток жировой ткани лица и шеи. При использовании обычных ларингоскопических методов интубация трахеи может быть затруднена или даже невозможна у таких пациентов. Вот почему все лица, выполняющие интубацию трахеи, должны быть знакомы с альтернативными методами обеспечения проходимости дыхательных путей. Использование гибкого фибробронхоскопа и подобных устройств стало одним из предпочтительных методов при ведении таких случаев. Однако эти устройства требуют иного набора навыков, чем те, которые используются для традиционной ларингоскопии, и требуют больших затрат на приобретение, обслуживание и ремонт. [72]
При сборе анамнеза пациента, субъекта спрашивают о любых существенных признаках или симптомах , таких как затруднение речи или затруднение дыхания . Они могут указывать на обструктивные поражения в различных местах в верхних дыхательных путях, гортани или трахеобронхиальном дереве. История предыдущей операции (например, предыдущая цервикальная сращения ), травмы, лучевой терапии или опухолей, затрагивающих голову, шею и верхнюю часть груди, также может дать подсказки о потенциально сложной интубации. Также отмечаются предыдущие опыты с интубацией трахеи, особенно сложной интубацией, интубацией в течение длительного времени (например, отделение интенсивной терапии) или предыдущей трахеотомией. [34]
Важно провести детальное физическое обследование дыхательных путей, в частности: [73]
Было разработано множество систем классификации в попытке предсказать сложность интубации трахеи, включая систему классификации Кормака-Лихана , [74] шкалу сложности интубации (IDS), [75] и шкалу Маллампати . [76] Шкала Маллампати основана на наблюдении, что размер основания языка влияет на сложность интубации. Она определяется путем рассмотрения анатомии рта и, в частности, видимости основания небного язычка , нёбных дужек и мягкого нёба . Хотя такие медицинские системы оценки могут помочь в оценке пациентов, ни одна отдельная оценка или комбинация оценок не может быть доверена для специфического выявления всех и только тех пациентов, которых трудно интубировать. [77] [78] Кроме того, одно исследование опытных анестезиологов, посвященное широко используемой системе классификации Кормака-Лихана, показало, что они не оценивали одних и тех же пациентов последовательно с течением времени, и что только 25% могли правильно определить все четыре степени широко используемой системы классификации Кормака-Лихана. [79] При определенных экстренных обстоятельствах (например, тяжелая травма головы или подозрение на травму шейного отдела позвоночника) может быть невозможно в полной мере использовать эти данные физического осмотра и различные системы классификации для прогнозирования сложности интубации трахеи. [80] В систематическом обзоре Кокрейна изучалась чувствительность и специфичность различных прикроватных тестов, обычно используемых для прогнозирования сложности управления дыхательными путями. [81] В таких случаях должны быть легкодоступны альтернативные методы обеспечения проходимости дыхательных путей. [82]
Трахеальная интубация обычно считается лучшим методом управления дыхательными путями в самых разных обстоятельствах, поскольку она обеспечивает наиболее надежные средства оксигенации и вентиляции, а также наибольшую степень защиты от регургитации и легочной аспирации. [2] Однако для овладения трахеальной интубацией требуется большой клинический опыт [83] , и даже при правильном выполнении могут возникнуть серьезные осложнения. [84]
Для того чтобы оротрахеальная интубация была простой, должны присутствовать четыре анатомических признака: адекватное открывание рта (полный диапазон движения височно-нижнечелюстного сустава), достаточное глоточное пространство (определяется путем осмотра задней части рта ), достаточное подчелюстное пространство (расстояние между щитовидным хрящом и подбородком, пространство, в которое должен быть перемещен язык, чтобы ларингоскопист мог осмотреть голосовую щель) и адекватное разгибание шейного отдела позвоночника в атланто-затылочном суставе. Если какая-либо из этих переменных каким-либо образом нарушена, следует ожидать, что интубация будет затруднена. [84]
Незначительные осложнения являются обычным явлением после ларингоскопии и введения оротрахеальной трубки. Они обычно непродолжительны, например, боль в горле, разрывы губ или десен или других структур в верхних дыхательных путях, сколы, переломы или выпадение зубов и травмы носа. Другие осложнения, которые являются обычными, но потенциально более серьезными, включают ускоренное или нерегулярное сердцебиение, высокое кровяное давление , повышенное внутричерепное и внутриглазное давление и бронхоспазм . [84]
Более серьезные осложнения включают ларингоспазм , перфорацию трахеи или пищевода , легочную аспирацию желудочного содержимого или других инородных тел, перелом или вывих шейного отдела позвоночника, височно-нижнечелюстного сустава или черпаловидных хрящей , снижение содержания кислорода, повышение уровня углекислого газа в артериальной крови и слабость голосовых связок . [84] В дополнение к этим осложнениям, интубация трахеи через нос несет риск смещения аденоидов и потенциально сильного носового кровотечения. [39] [40] Новые технологии, такие как гибкая фиброоптическая ларингоскопия, показали лучшие результаты в снижении частоты некоторых из этих осложнений, хотя наиболее частой причиной травмы при интубации остается отсутствие навыков со стороны ларингоскописта. [84]
Осложнения также могут быть тяжелыми и долгосрочными или постоянными, такими как повреждение голосовых связок, перфорация пищевода и ретрофарингеальный абсцесс , интубация бронхов или повреждение нерва. Они могут даже быть немедленно опасными для жизни, такими как ларингоспазм и отек легких с отрицательным давлением (жидкость в легких), аспирация, нераспознанная интубация пищевода или случайное отсоединение или смещение трахеальной трубки. [84] Потенциально смертельные осложнения, чаще связанные с длительной интубацией или трахеотомией, включают аномальное сообщение между трахеей и близлежащими структурами, такими как безымянная артерия (трахеоинноминантный свищ ) или пищевод ( трахеопищеводный свищ ). Другие существенные осложнения включают обструкцию дыхательных путей из-за потери жесткости трахеи , пневмонию, связанную с вентилятором, и сужение голосовой щели или трахеи. [33] Давление манжеты тщательно контролируется, чтобы избежать осложнений из-за чрезмерного накачивания, многие из которых можно отнести к чрезмерному давлению манжеты, ограничивающему приток крови к слизистой оболочке трахеи. [85] [86] Испанское исследование 2000 года по чрескожной трахеотомии у постели больного сообщило об общем уровне осложнений 10–15% и смертности во время процедуры 0%, [61], что сопоставимо с показателями других серий, описанных в литературе из Нидерландов [87] и Соединенных Штатов. [88]
Неспособность обеспечить проходимость дыхательных путей с последующим отказом от оксигенации и вентиляции является опасным для жизни осложнением, которое, если его не исправить немедленно, приводит к снижению содержания кислорода , повреждению мозга, сердечно-сосудистому коллапсу и смерти. [84] При неправильном выполнении сопутствующие осложнения (например, нераспознанная интубация пищевода) могут быстро привести к летальному исходу. [89] Без соответствующей подготовки и опыта частота таких осложнений высока. [2] Случай Эндрю Дэвиса Хьюза из Эмералд-Айла, Северная Каролина, является широко известным случаем, в котором пациент был неправильно интубирован и из-за недостатка кислорода получил серьезное повреждение мозга и умер. Например, среди фельдшеров в нескольких городских общинах США нераспознанная интубация пищевода или гортаноглотки , как сообщается, составляет от 6% [90] [91] до 25%. [89] Хотя это и не распространено, там, где базовым специалистам по неотложной медицинской помощи разрешено интубировать, зарегистрированные показатели успеха составляют всего 51%. [92] В одном исследовании почти половина пациентов с неправильно установленными трахеальными трубками умерли в отделении неотложной помощи. [89] Из-за этого в Руководстве Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации роль интубации трахеи была снижена в пользу других методов управления дыхательными путями, таких как вентиляция с помощью мешка-клапана-маски, ларингеальная маска и Combitube. [2] Исследования более высокого качества демонстрируют благоприятные доказательства этого сдвига, поскольку они не показали никакой выживаемости или неврологической пользы при эндотрахеальной интубации по сравнению с надгортанными устройствами для обеспечения дыхательных путей (ларингеальная маска или Combitube). [93]
Одно из осложнений — непреднамеренная и нераспознанная интубация пищевода — встречается часто (до 25% в руках неопытного персонала) [89] и может привести к пагубному или даже фатальному исходу. В таких случаях кислород непреднамеренно вводится в желудок, откуда он не может быть усвоен кровеносной системой , а не в легкие. Если эта ситуация не будет немедленно выявлена и исправлена, наступит смерть от церебральной и сердечной аноксии.
Из 4460 исков в базе данных проекта закрытых исков Американского общества анестезиологов (ASA) 266 (приблизительно 6%) были связаны с травмой дыхательных путей. Из этих 266 случаев 87% травм были временными, 5% были постоянными или инвалидизирующими, а 8% привели к смерти. Сложная интубация, возраст старше 60 лет и женский пол были связаны с исками о перфорации пищевода или глотки. Ранние признаки перфорации присутствовали только в 51% исков о перфорации, тогда как поздние последствия имели место в 65%. [94]
Во время пандемий SARS и COVID-19 интубация трахеи использовалась с помощью аппарата искусственной вентиляции легких в тяжелых случаях, когда пациенту было трудно дышать. Выполнение процедуры несет риск заражения лица, осуществляющего уход. [95] [96] [97]
Хотя интубация трахеи обеспечивает наибольшую степень защиты от регургитации и легочной аспирации, она не является единственным средством поддержания проходимости дыхательных путей. Альтернативные методы управления дыхательными путями и доставки кислорода, летучих анестетиков или других дыхательных газов включают ларингеальную маску , i-gel, манжетный орофарингеальный воздуховод, постоянное положительное давление в дыхательных путях (маска CPAP), носовую маску BiPAP , простую лицевую маску и носовую канюлю. [98]
Общая анестезия часто применяется без интубации трахеи в отдельных случаях, когда процедура кратковременна или когда глубина анестезии недостаточна, чтобы вызвать значительный компромисс в вентиляционной функции. Даже для более длительных или более инвазивных процедур общая анестезия может применяться без интубации трахеи, при условии, что пациенты тщательно отобраны, а соотношение риска и пользы благоприятно (т. е. риски, связанные с незащищенными дыхательными путями, считаются меньшими, чем риски интубации трахеи). [98]
Управление дыхательными путями можно разделить на закрытые и открытые методы в зависимости от используемой системы вентиляции. Интубация трахеи является типичным примером закрытого метода, поскольку вентиляция происходит с использованием закрытого контура. Существует несколько открытых методов, таких как спонтанная вентиляция, апноэная вентиляция или струйная вентиляция. Каждый из них имеет свои собственные преимущества и недостатки, которые определяют, когда его следует использовать.
Спонтанная вентиляция традиционно проводилась с помощью ингаляционного агента (т. е. газовой индукции или ингаляционной индукции с использованием галотана или севофлурана), однако ее также можно проводить с помощью внутривенной анестезии (например, пропофола, кетамина или дексмедетомидина). Спонтанное дыхание с использованием внутривенной анестезии и высокопоточного назального кислорода (STRIVE Hi) — это метод открытых дыхательных путей, который использует восходящее титрование пропофола, что поддерживает вентиляцию на глубоких уровнях анестезии. Он использовался в хирургии дыхательных путей как альтернатива интубации трахеи. [99]
Самое раннее известное изображение трахеотомии найдено на двух египетских табличках, датируемых примерно 3600 г. до н. э. [100] 110-страничный папирус Эберса , египетский медицинский папирус , который датируется примерно 1550 г. до н. э., также упоминает трахеотомию. [101] Трахеотомия была описана в Ригведе , санскритском тексте по аюрведической медицине, написанном около 2000 г. до н. э. в Древней Индии . [102] Сушрута Самхита, датируемая примерно 400 г. до н. э., является еще одним текстом с индийского субконтинента об аюрведической медицине и хирургии, в котором упоминается трахеотомия. [103] Асклепиад из Вифинии ( ок. 124–40 гг. до н. э.) часто считается первым врачом, выполнившим неэкстренную трахеотомию. [104] Гален из Пергама (129–199 гг. н. э.) прояснил анатомию трахеи и был первым, кто продемонстрировал, что гортань генерирует голос. [105] В одном из своих экспериментов Гален использовал мехи, чтобы раздуть легкие мертвого животного. [106] Ибн Сина (980–1037) описал использование интубации трахеи для облегчения дыхания в 1025 году в своей 14-томной медицинской энциклопедии « Канон врачебной науки» . [107] В медицинском учебнике XII века «Ат-Тайсир» Ибн Зухр (1092–1162), также известный как Авензоар, из Аль-Андалуса дал правильное описание операции трахеотомии. [108]
Первые подробные описания интубации трахеи и последующего искусственного дыхания животных были получены от Андреаса Везалия (1514–1564) из Брюсселя. В своей эпохальной книге, опубликованной в 1543 году, De humani corporis fabrica , он описал эксперимент, в котором он вставлял трость в трахею умирающего животного, грудная клетка которого была открыта, и поддерживал вентиляцию, периодически вдувая воздух в трость. [106] Антонио Муса Брассавола (1490–1554) из Феррары успешно вылечил пациента с перитонзиллярным абсцессом с помощью трахеотомии. Брассавола опубликовал свой отчет в 1546 году; эта операция была идентифицирована как первая зарегистрированная успешная трахеотомия, несмотря на многочисленные предыдущие ссылки на эту операцию. [109] К концу XVI века Иероним Фабрициус (1533–1619) описал в своих трудах полезную технику трахеотомии, хотя сам никогда не проводил эту операцию. В 1620 году французский хирург Николас Абико (1550–1624) опубликовал отчет о четырех успешных трахеотомиях. [110] В 1714 году анатом Георг Детхардинг (1671–1747) из Ростокского университета провел трахеотомию утопающему. [111]
Несмотря на многочисленные зарегистрированные случаи его использования с древних времен , только в начале 19 века трахеотомия, наконец, начала признаваться законным средством лечения тяжелой обструкции дыхательных путей. В 1852 году французский врач Арман Труссо (1801–1867) представил серию из 169 трахеотомий в Académie Impériale de Médecine . 158 из них были выполнены для лечения крупа , а 11 — для «хронических заболеваний гортани». [112] Между 1830 и 1855 годами в Париже было выполнено более 350 трахеотомий, большинство из них в Hôpital des Enfants Malades , государственной больнице , с общим уровнем выживаемости всего 20–25%. Для сравнения, 58% из 24 пациентов частной практики Труссо выздоровели лучше благодаря более тщательному послеоперационному уходу. [113]
В 1871 году немецкий хирург Фридрих Тренделенбург (1844–1924) опубликовал статью, описывающую первую успешную плановую трахеотомию человека, которая была выполнена с целью введения общей анестезии. [114] В 1888 году сэр Морелл Маккензи (1837–1892) опубликовал книгу, в которой обсуждались показания к трахеотомии. [115] В начале 20 века трахеотомия стала методом спасения жизни для пациентов, страдающих паралитическим полиомиелитом , которым требовалась искусственная вентиляция легких. В 1909 году филадельфийский ларинголог Шевалье Джексон (1865–1958) описал технику трахеотомии, которая используется и по сей день. [116]
В 1854 году испанский учитель пения по имени Мануэль Гарсия (1805–1906) стал первым человеком, который увидел функционирующую голосовую щель у живого человека. [117] В 1858 году французский педиатр Эжен Бушю (1818–1891) разработал новую технику нехирургической оротрахеальной интубации, чтобы обойти обструкцию гортани, вызванную псевдомембраной, связанной с дифтерией . [118] В 1880 году шотландский хирург Уильям Мейсюэн (1848–1924) сообщил о своем использовании оротрахеальной интубации в качестве альтернативы трахеотомии, чтобы позволить пациенту с отеком голосовой щели дышать, а также в условиях общей анестезии хлороформом . [119] В 1895 году Альфред Кирштейн (1863–1922) из Берлина впервые описал прямую визуализацию голосовых связок, используя эзофагоскоп, который он модифицировал для этой цели; он назвал это устройство аутоскопом. [120]
В 1913 году Шевалье Джексон был первым, кто сообщил о высоком уровне успеха при использовании прямой ларингоскопии в качестве средства интубации трахеи. [121] Джексон представил новое лезвие ларингоскопа, включавшее компонент, который оператор мог выдвинуть, чтобы освободить место для прохождения эндотрахеальной трубки или бронхоскопа. [122] Также в 1913 году нью-йоркский хирург Генри Х. Джейнвэй (1873–1921) опубликовал результаты, которых он достиг с помощью недавно разработанного им ларингоскопа. [123] Другим пионером в этой области был сэр Иван Уайтсайд Мэджилл (1888–1986), который разработал технику слепой назотрахеальной интубации в сознании, [124] [125] щипцы Мэджилла, [126] лезвие ларингоскопа Мэджилла, [127] и несколько аппаратов для введения летучих анестетиков. [128] [129] [130] Изгиб Мэгилла эндотрахеальной трубки также назван в честь Мэгилла. Сэр Роберт Макинтош (1897–1989) представил изогнутое лезвие ларингоскопа в 1943 году; [131] лезвие Макинтош и по сей день остается наиболее широко используемым лезвием ларингоскопа для оротрахеальной интубации. [10]
Между 1945 и 1952 годами инженеры-оптики , опираясь на более раннюю работу Рудольфа Шиндлера (1888–1968), разработали первую гастрокамеру. [132] В 1964 году оптоволоконная технология была применена к одной из этих ранних гастрокамер для создания первого гибкого волоконно-оптического эндоскопа. [133] Первоначально использовавшееся в эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта , это устройство впервые было использовано для ларингоскопии и интубации трахеи Питером Мерфи, английским анестезиологом, в 1967 году. [134] Концепция использования стилета для замены или обмена оротрахеальных трубок была введена Финукейном и Купшиком в 1978 году с использованием центрального венозного катетера . [135]
К середине 1980-х годов гибкий фибробронхоскоп стал незаменимым инструментом в пульмонологии и анестезиологии. [13] Цифровая революция 21-го века принесла новые технологии в искусство и науку интубации трахеи. Несколько производителей разработали видеоларингоскопы, которые используют цифровые технологии , такие как датчик с активными пикселями CMOS (CMOS APS), чтобы создать вид голосовой щели, чтобы можно было интубировать трахею. [32]
такие как эндотрахеальная интубация, могут подвергнуть анестезиологов высокому риску внутрибольничных инфекций
Анестезиологи и другие поставщики периоперационной помощи подвергаются особому риску при оказании респираторной помощи и интубации трахеи пациентам с COVID-19.
Наиболее последовательная связь повышенного риска передачи инфекции работникам здравоохранения (на основе исследований, проведенных во время вспышек атипичной пневмонии в 2002–2003 годах) была обнаружена для интубации трахеи.
