Инфекция диабетической стопы — это любая инфекция стопы у диабетика . [2] Наиболее частой причиной госпитализации пациентов с диабетом являются инфекции стопы. [3] Симптомы могут включать гной из раны, покраснение, отек, боль, тепло, тахикардию или тахипноэ. [4] Осложнения могут включать инфекцию кости , некроз тканей , ампутацию или сепсис . [2] Они распространены и возникают одинаково часто у мужчин и женщин. Чаще всего страдают пожилые люди.
Чаще всего они образуются после диабетической язвы стопы , хотя не все язвы стопы инфицируются. Диабетические язвы стопы могут быть вызваны сосудистым заболеванием или невропатией , и их распространенность наблюдается примерно у 25% диабетиков на протяжении всей жизни. [4] Некоторые факторы риска развития инфекций диабетической стопы включают в себя историю повторных язв стопы, язвы стопы, длящиеся более 30 дней, плохой контроль уровня глюкозы в крови , периферическую невропатию, почечную недостаточность , заболевание периферических артерий , травму или повреждение стопы, частую ходьбу босиком и историю ампутации нижних конечностей. [4] [5] [6] Большинство инфекций диабетической стопы являются полимикробными (содержат несколько инфекционных организмов), и бактерии, которые обычно участвуют, включают стафилококки , включая метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA), стрептококки , псевдомонады и грамотрицательные бактерии . [2] [5] Раньше инфекции MRSA обычно приобретались в больничных условиях, однако в последнее время инфекции MRSA, приобретенные в обществе, становятся все более распространенными и связаны с плохими результатами лечения пациентов с диабетом. [6] Некоторые факторы риска развития инфекций MRSA включают использование антибиотиков, которые охватывают широкий спектр патогенов в течение длительного периода времени, длительное пребывание в больнице или определенные хирургические процедуры. [6] Основной механизм инфекций диабетической стопы часто включает плохой кровоток и периферическую невропатию . Диагноз основывается на симптомах и может быть подтвержден глубокой культурой тканей . [2]
Лечение включает надлежащий уход за раной и антибиотики . Эмпирическая терапия Pseudomonas aeruginosa не оправдана, если у пациента не было предыдущей инфекции с культурой, идентифицирующей организм, или если у пациента есть факторы риска для нее, такие как частое использование влажных повязок или проживание в жарком климате. [5] [4] Эмпирическая терапия MRSA также не оправдана, если у пациента нет критической инфекции, такой как сепсис , если уровень инфекций MRSA особенно высок в локальной области или если у пациента была предыдущая инфекция MRSA. [5] Продолжительность приема антибиотиков зависит от тяжести инфекции и составляет от 1 до 12 недель. Лечение легких и умеренных инфекций должно длиться 1–2 недели и обычно требует пероральных антибиотиков, которые охватывают стафилококки и стрептококки . [4] Тяжелые инфекции обычно требуют внутривенного введения антибиотиков, которые охватывают больше патогенов, таких как грамположительные организмы, грамотрицательные организмы и облигатные анаэробы, чтобы обеспечить лучшие результаты лечения. [4] Общая продолжительность лечения антибиотиками тяжелых инфекций должна составлять около 2–3 недель или более, в зависимости от степени распространения инфекции. [5] Профилактика включает ношение подходящей обуви, регулярные осмотры стоп и контроль факторов риска.
Нейропатия, заболевание периферических артерий и травма по отдельности и в сочетании друг с другом способствуют патофизиологии инфекций диабетической стопы. [7]
Диабет вызывает симметричную полинейропатию , которая может поражать двигательные и сенсорные нейроны. [8] Внутренняя атрофия мышц стопы и голеностопного сустава приводит к анатомическим изменениям свода стопы, чаще всего опуская головки плюсневых костей и создавая зоны высокого давления. [8] Нейропатия присутствует примерно у 60% пациентов, у которых развиваются язвы стопы, и которые также страдают диабетом. [4] Нейропатия может привести к потере чувствительности у диабетиков в их стопах, поэтому, когда у этих пациентов есть какая-либо травма/ранение или язва стопы, пациентам может потребоваться некоторое время, чтобы заметить это; это может привести к развитию инфекции и ухудшению, в то время как пациент не осознает этого из-за потери чувствительности и отсутствия боли. [4] В сочетании со снижением чувствительности в нижних конечностях повторяющаяся травма при ходьбе может привести к язвам. [8] Плохой уход за стопами, включая отсутствие увлажнения и частый самостоятельный осмотр стоп, может усугубить это. [8]
Метаболические изменения при диабете, включая гипергликемию , приводят к повышению вероятности гиперлипидемии и развитию атеросклероза . При диабете этот атеросклероз преимущественно распространяется на задние и передние большеберцовые артерии , снижая перфузию нижних конечностей. [7] Это может привести к потере целостности кожи, ишемическим язвам и гангрене .
Инфекция может различаться по глубине тканей, на которые она распространяется. Инфекции стопы варьируются от самых поверхностных, целлюлита , до более глубоких некротизирующих фасциитов мягких тканей , которые могут потребовать ампутации конечностей или стать опасными для жизни. [9] [10] [11] Инфекции также могут распространяться на кости, что называется остеомиелитом . Инфекции обычно являются полимикробными и включают в себя штаммы организмов, устойчивые к антибиотикам, например, MRSA ( метициллин-резистентный золотистый стафилококк ). [11]
Первичная диагностика инфекций диабетической стопы осуществляется в первую очередь на основании тщательного сбора анамнеза и физикального обследования, включающего визуальный осмотр стоп, оценку наличия ран, дистального пульса и неврологической функции.
Следует собрать анамнез на предмет известной недавней травмы стопы, а нижние конечности следует осмотреть на предмет признаков недавней травмы, включая покраснение, уплотнение , отек , видимые язвы с экссудатом или гноем или костную деформацию. [12] [11] Язвы возникают при отсутствии патологической инфекции. Диагностика инфицированной раны классически проводится при наличии ≥2 признаков воспаления или нагноения. [13] Также следует оценить периферический пульс (задняя большеберцовая и тыльная стопа), и если он не пальпируется, следует провести дополнительную оценку с помощью ультразвука. [12] У пациентов с непальпируемым пульсом следует также провести оценку PAD с помощью лодыжечно-плечевого индекса . [12] Изъязвление или более глубокие раны следует исследовать, чтобы определить глубину проникновения и определить поражение кости, что будет указывать на остеомиелит. [14] Неврологическое тестирование включает проверку периферической чувствительности к вибрационным стимулам, температуре, боли, а также глубоких сухожильных рефлексов. [12]
Визуализация также может использоваться для дальнейшей оценки. Простая рентгенография, наиболее распространенное первоначальное исследование визуализации, может показать переломы, остеомиелит , скопление газа из-за газообразующих инфекционных организмов, кальцификацию кровеносных сосудов или инородные тела. [14] [7] Магнитно-резонансная томография (МРТ) полезна для определения глубины инфекции мягких тканей и оценки наличия остеомиелита, особенно у пациентов, которые не реагируют на начальную терапию антибиотиками. [14] [7] Наконец, проходимость сосудистой сети нижних конечностей может быть оценена с помощью магнитно-резонансной ангиографии или ультрасонографии [14] [7] Если у пациента впервые развивается инфекция диабетической стопы, следует провести простую рентгенографию для выявления любых аномалий костей. [15] МРТ более чувствительна и специфична, чем рентгенография, и обычно проводится, если подозревается остеомиелит, а диагноз неясен по рентгенограмме, или если подозревается абсцесс в мягких тканях. [15]
Острое лечение инфекций диабетической стопы обычно включает антибактериальную терапию, разгрузку давлением, реваскуляризацию, если это уместно, и хирургическую обработку инфицированных тканей (или ампутацию, если это необходимо). Госпитализация, скорее всего, потребуется, когда пульсация нижних конечностей отсутствует или когда инфекция проникает на уровень фасции или глубже. [7] [16] Инфекции с гангреной кожи могут отражать глубокую инфекцию, абсцесс и некроз тканей . Когда необходима хирургическая обработка, раны оставляют открытыми, чтобы можно было проводить последовательные хирургические обработки в ходе заживления раны. [7]
Выбор антибиотика должен основываться на глубокой культуре тканей , тяжести инфекции, наличии или отсутствии остеомиелита, предшествующем лечении антибиотиками и предыдущей или текущей инфекции MRSA. [17] Раны без подтвержденной инфекции не следует лечить антибиотиками и не следует отправлять на культуру. [18] [19] Культуры не обязательно оправданы, если у пациента легкая инфекция и он не принимал антибиотики в последнее время. [19] Перед началом эмпирической терапии следует получить культуры, и как только результаты будут получены из лаборатории, следует выбрать подходящий антибиотик с более узким спектром. [19] Продолжительность лечения зависит в первую очередь от тяжести инфекции; инфекции кожи и поверхностных мягких тканей могут потребовать лечения в течение 1–2 недель, в то время как более глубокие инфекции (включая остеомиелит) могут потребовать 6–12 недель, включая тех, кто перенес операцию. [20] [2] [17]
Одним из важнейших аспектов профилактики инфекций диабетической стопы является обучение пациентов тому, за чем следить и когда следует обратиться к врачу. [3] Пациенты должны регулярно ежедневно осматривать свои стопы, если они не могут осмотреть подошву своих стоп, они могут использовать зеркало, чтобы помочь им. [3] Профилактика инфекций диабетической стопы включает регулярные осмотры стоп врачом, а также поддержание сердечно-сосудистых сопутствующих заболеваний и факторов риска. [11] Это поддержание включает в себя правильную обувь, регулирование уровня глюкозы в крови и гипертонии и ограничение сердечно-сосудистых факторов риска, таких как курение. [11] Пациенты должны избегать воздействия на свои ноги горячей воды или едких химикатов, а также должны избегать хождения босиком, чтобы предотвратить развитие инфекций диабетической стопы. [3] Пациенты также должны быть осведомлены о важности регулярной стрижки ногтей на ногах и обеспечения их короткой стрижки, чтобы избежать развития инфекции. [3]
Все пациенты с диабетом должны проходить обследование не реже одного раза в год, если нет дополнительных факторов риска, но чаще, если они есть. Тем, у кого была язва или ампутация , обследования необходимы каждые 1–2 месяца. [11]