Каротидная эндартерэктомия — это хирургическая процедура, используемая для снижения риска инсульта из-за стеноза сонной артерии (сужения внутренней сонной артерии ). При эндартерэктомии хирург открывает артерию и удаляет бляшку. Бляшка образует и утолщает внутренний слой артерии, или интиму , отсюда и название процедуры, которая просто означает удаление части внутренних слоев артерии.
Альтернативной процедурой является стентирование сонных артерий , которое также может снизить риск инсульта у некоторых пациентов.
Каротидная эндартерэктомия используется для снижения риска инсультов, вызванных стенозом сонной артерии с течением времени. Стеноз сонных артерий может либо иметь симптомы (т. е. быть симптоматическим), либо быть обнаружен врачом при отсутствии симптомов (бессимптомное течение), причем снижение риска от эндартерэктомии больше у пациентов с симптомами, чем у бессимптомных пациентов.
Каротидная эндартерэктомия сама по себе может вызывать инсульты, поэтому для того, чтобы предотвратить инсульты с течением времени, риск комбинированной 30-дневной смертности и риска инсульта после операции должен составлять < 3% для бессимптомных людей и ≤ 6% для людей с симптомами. [1]
Каротидная эндартерэктомия не лечит симптомы перенесенного инсульта. Спорно, может ли каротидная эндартерэктомия улучшить когнитивные функции у некоторых пациентов. [2]
Люди с симптомами перенесли либо инсульт, либо транзиторную ишемическую атаку .
У симптоматических пациентов со стенозом 70–99% на каждые шесть человек, прошедших лечение, можно было бы предотвратить один крупный инсульт за два года (т. е. столько, сколько необходимо для лечения шести). [3]
В отличие от бессимптомных пациентов, у людей с симптомами умеренного стеноза сонной артерии (50–69%) эндартерэктомия по-прежнему приносит пользу, хотя и в меньшей степени: за пять лет необходимо лечить 22 пациента. Кроме того, сопутствующие заболевания отрицательно влияют на результат: люди с множественными медицинскими проблемами имеют более высокий уровень послеоперационной смертности и, следовательно, получают меньшую пользу от процедуры. Для достижения максимальной пользы людей следует оперировать вскоре после инсульта или транзиторной ишемической атаки, предпочтительно в течение первых 2 недель. [3]
У бессимптомных людей наблюдается сужение сонных артерий, но у них не было транзиторной ишемической атаки или инсульта. Ежегодный риск инсульта у пациентов с бессимптомным поражением сонных артерий составляет от 1% до 2%, хотя считается, что некоторые пациенты подвергаются более высокому риску, например, с изъязвленными бляшками. Такая низкая частота инсульта означает, что потенциальное снижение риска инсульта при эндартерэктомии меньше у бессимптомных пациентов по сравнению с пациентами с симптомами. Однако у бессимптомных пациентов с тяжелым стенозом сонных артерий (80-99%) каротидная эндартерэктомия в сочетании с лечением статинами и антитромбоцитарной терапией снижает риск инсульта в большей степени, чем монотерапия только лекарствами, в течение пяти лет после операции. [4]
Самым опасным осложнением каротидной эндартерэктомии является инсульт. Риск инсульта во время операции выше у пациентов с симптомами (3–5%), чем у бессимптомных пациентов (1–3%). [5]
Кровотечение, инфекция и повреждение черепных нервов также представляют собой риск во время операции. Редким ранним осложнением после операции является синдром церебральной гиперперфузии , также известный как синдром реперфузии, который связан с головной болью и высоким кровяным давлением после операции.
Отдаленные осложнения включают рестеноз ложа эндартерэктомии, хотя клиническое значение этого явления у бессимптомных пациентов является спорным.
Процедуры следует избегать, если:
Критериями высокого риска каротидной эндартерэктомии являются:
Стентирование сонной артерии является альтернативой каротидной эндартерэктомии в тех случаях, когда эндартерэктомия считается слишком рискованной.
Разрез производят на средней линии грудино-ключично-сосцевидной мышцы . Длина разреза составляет от 5 до 10 см (от 2,0 до 3,9 дюйма). Внутреннюю, общую и наружную сонную артерии тщательно идентифицируют, контролируют сосудистыми петлями и пережимают. Просвет внутренней сонной артерии вскрыт и вещество атероматозной бляшки удалено. Артерию зашивают швом и заплатой для увеличения размера просвета . Достигают гемостаза , а вышележащие слои ушивают. Кожу можно зашить швом, который может быть видимым или невидимым (рассасывающимся). Многие хирурги устанавливают временный шунт , чтобы обеспечить кровоснабжение головного мозга во время процедуры. Процедура может выполняться под общей или местной анестезией . Последнее позволяет осуществлять прямой мониторинг неврологического статуса посредством интраоперационного вербального контакта и проверки силы захвата. При общей анестезии необходимо использовать непрямые методы оценки перфузии головного мозга. Электроэнцефалография (ЭЭГ), транскраниальный допплеровский анализ, церебральная оксиметрия или мониторинг давления в культе сонной артерии могут помочь в установке шунта, или шунт может использоваться в плановом порядке. В настоящее время нет убедительных доказательств, показывающих какие-либо существенные различия в результатах между местной и общей анестезией, а также между методами определения необходимости шунта. [3]
Процедура эндартерэктомии была разработана и впервые проведена португальским хирургом Жоау Сидом душ Сантушем в 1946 году, когда он оперировал окклюзированную субсарториальную артерию в Лиссабонском университете . В 1951 году аргентинский хирург восстановил окклюзию сонной артерии с помощью шунтирования. Первая эндартерэктомия была успешно выполнена Майклом Дебейки примерно в 1953 году в Методистской больнице в Хьюстоне, штат Техас, хотя в медицинской литературе об этой методике не сообщалось до 1975 года. [6] Первый случай, зарегистрированный в медицинской литературе, был в Ланцет в 1954 году; [6] [7] Хирургом был Феликс Исткотт, хирург-консультант и заместитель директора хирургического отделения больницы Святой Марии в Лондоне , Великобритания. [8] Процедура Исткотта не была строго эндартерэктомией, как мы ее теперь понимаем; он вырезал больную часть артерии, а затем снова сшил здоровые концы вместе. [ нужна цитация ] С тех пор накопились доказательства его эффективности в различных группах пациентов. В 2003 году в США было выполнено около 140 000 каротидных эндартерэктомий, однако количество процедур со временем продолжало уменьшаться. [9]