stringtranslate.com

Клиническая смерть

Клиническая смерть — это медицинский термин , обозначающий прекращение кровообращения и дыхания — двух критериев, необходимых для поддержания жизни людей и многих других организмов. [1] Это происходит, когда сердце перестает биться в регулярном ритме. Это состояние называется остановкой сердца . Этот термин также иногда используется в исследованиях в области реанимации.

Остановка кровообращения исторически оказалась необратимой в большинстве случаев. До изобретения сердечно-легочной реанимации (СЛР), дефибрилляции , инъекций адреналина и других методов лечения в 20 веке отсутствие кровообращения (и жизненно важных функций, связанных с кровообращением) исторически считалось официальным определением смерти . С появлением этих стратегий остановку сердца стали называть клинической смертью , а не просто смертью , чтобы отразить возможность реанимации после остановки сердца.

При наступлении клинической смерти сознание теряется в течение нескольких секунд, а у собак измеримая мозговая активность прекращается в течение 20–40 секунд. [2] В этот ранний период могут возникать нерегулярные одышки , которые спасатели иногда ошибочно принимают за признак того, что СЛР не требуется. [3] Во время клинической смерти во всех тканях и органах тела постепенно накапливается тип повреждения, называемый ишемическим повреждением .

Пределы разворота

Большинство тканей и органов тела могут пережить клиническую смерть в течение значительных периодов времени. Кровообращение может быть остановлено во всем теле ниже сердца минимум на 30 минут, при этом ограничивающим фактором является повреждение спинного мозга. [4] Оторванные конечности можно успешно присоединить через 6 часов отсутствия кровообращения при высоких температурах. Кости, сухожилия и кожа могут выжить от 8 до 12 часов. [5]

Однако мозг, по-видимому, накапливает ишемические повреждения быстрее, чем любой другой орган. Без специального лечения после возобновления кровообращения полное восстановление мозга после более чем 3 минут клинической смерти при нормальной температуре тела встречается редко. [6] [7] Обычно повреждение головного мозга или последующая смерть головного мозга возникает после более длительных интервалов клинической смерти, даже если сердце перезапускается и кровообращение успешно восстанавливается. Таким образом, черепно-мозговая травма является главным ограничивающим фактором восстановления после клинической смерти.

Хотя потеря функции происходит почти мгновенно, не существует конкретной продолжительности клинической смерти, при которой нефункционирующий мозг явно умирает. Наиболее уязвимые клетки мозга — нейроны CA1 гиппокампа — смертельно повреждаются всего за 10 минут без кислорода. Однако поврежденные клетки фактически умирают только через несколько часов после реанимации. [8] Эту отсроченную смерть можно предотвратить in vitro с помощью простого медикаментозного лечения даже после 20 минут отсутствия кислорода. [9] В других областях мозга жизнеспособные человеческие нейроны были восстановлены и выращены в культуре через несколько часов после клинической смерти. [10] В настоящее время известно, что мозговая недостаточность после клинической смерти обусловлена ​​сложной серией процессов, называемых реперфузионным повреждением , которые возникают после восстановления кровообращения, особенно процессов, которые нарушают кровообращение в период восстановления. [11] Контроль над этими процессами является предметом постоянных исследований.

В 1990 году пионер лаборатории реанимации Питер Сафар обнаружил, что снижение температуры тела на три градуса Цельсия после возобновления кровообращения может удвоить временной интервал восстановления после клинической смерти без повреждения головного мозга с 5 минут до 10 минут. Этот метод искусственной гипотермии начинает использоваться в неотложной медицине. [12] [13] Комбинация легкого снижения температуры тела, снижения концентрации клеток крови и повышения артериального давления после реанимации оказалась особенно эффективной – она позволяет восстанавливать собак после 12 минут клинической смерти при нормальной температуре тела практически без черепно-мозговых травм. . [14] [15] Сообщалось, что добавление протокола медикаментозного лечения позволяет восстанавливать собак после 16 минут клинической смерти при нормальной температуре тела без длительного повреждения головного мозга. [16] Только охлаждение позволило выздороветь после 17 минут клинической смерти при нормальной температуре, но с травмой головного мозга. [17]

В лабораторных условиях при нормальной температуре тела самый длительный период клинической смерти кошки (после полной остановки кровообращения) с возможным восстановлением функции мозга составляет один час. [18] [19]

Гипотермия

Снижение температуры тела или терапевтическая гипотермия во время клинической смерти замедляет скорость накопления повреждений и продлевает период времени, в течение которого можно пережить клиническую смерть. Снижение уровня травматизма можно аппроксимировать правилом Q 10 , которое гласит, что скорость биохимических реакций снижается в два раза на каждые 10 °C снижения температуры. В результате люди иногда могут пережить периоды клинической смерти, превышающие один час, при температуре ниже 20 °C. [20] Прогноз улучшается, если клиническая смерть вызвана гипотермией, а не произошла до нее; В 1999 году 29-летняя шведка Анна Богенхольм провела 80 минут в ловушке во льду и выжила, почти полностью выздоровев после температуры тела 13,7 °C. В неотложной медицине говорят: «Никто не умрет, пока не согреется и не умрет». [21] В исследованиях на животных при температуре около 0 °C можно пережить до трех часов клинической смерти. [22] [23]

Жизненная поддержка

Целью сердечно-легочной реанимации (СЛР) при остановке сердца в идеале является обращение вспять клинически мертвого состояния путем восстановления кровообращения и дыхания. Однако существуют большие различия в эффективности СЛР для этой цели. Артериальное давление очень низкое во время ручной СЛР [24] , что приводит к увеличению выживаемости в среднем всего на десять минут. [25] Тем не менее, есть случаи, когда пациенты приходили в сознание во время СЛР, хотя все еще была полная остановка сердца. [26] В отсутствие мониторинга функций головного мозга или явного возвращения в сознание неврологический статус пациентов, подвергающихся СЛР, по своей сути является неопределенным. Это что-то среднее между состоянием клинической смерти и состоянием нормального функционирования.

Пациенты, поддерживаемые методами, которые определенно поддерживают достаточное кровообращение и оксигенацию для поддержания жизни во время остановки сердцебиения и дыхания, таких как искусственное кровообращение , обычно не считаются клинически мертвыми. Все части тела, кроме сердца и легких, продолжают функционировать нормально. Клиническая смерть наступает только в том случае, если отключаются аппараты, обеспечивающие единственную поддержку кровообращения, оставляя пациента в состоянии остановки кровообращения.

Контролируемый

Некоторые операции по поводу аневризм головного мозга или дефектов дуги аорты требуют остановки кровообращения на время восстановления. Это преднамеренное временное вызывание клинической смерти называется остановкой кровообращения . Обычно это выполняется путем снижения температуры тела до 18–20 °C (64–68 °F) и остановки сердца и легких. Это состояние называется глубокой гипотермической остановкой кровообращения . При таких низких температурах большинство пациентов могут переносить состояние клинической смерти до 30 минут, не подвергаясь серьезному повреждению головного мозга. [27] Более длительная продолжительность возможна при более низких температурах, но полезность более длительных процедур еще не установлена. [28]

Контролируемая клиническая смерть также была предложена в качестве лечения обескровливающей травмы , чтобы освободить время для хирургического лечения. [29]

Определение

Исторически считалось, что смерть — это событие, совпадающее с наступлением клинической смерти. Теперь понятно, что смерть — это серия физических событий, а не одно, и определение окончательной смерти зависит от других факторов, помимо простой остановки дыхания и сердцебиения. [11]

Клиническая смерть, наступившая неожиданно, рассматривается как неотложная медицинская помощь. Начата СЛР . В больнице США объявлен «Синий код» и используются процедуры расширенной поддержки сердечной деятельности , чтобы попытаться возобновить нормальное сердцебиение. Эти усилия продолжаются до тех пор, пока либо сердце не будет перезапущено, либо пока врач не решит, что дальнейшие усилия бесполезны и выздоровление невозможно. Если такое решение принято, врач констатирует законную смерть и попытки реанимации прекращаются.

Если ожидается клиническая смерть из-за неизлечимой болезни или прекращения поддерживающей терапии, часто применяется приказ «Не реанимировать» (DNR) или «без кода». Это означает, что никакие реанимационные мероприятия не предпринимаются, и врач или медсестра могут констатировать законную смерть в начале клинической смерти. [ нужна цитата ]

Пациент с работающим сердцем и легкими, у которого установлена ​​смерть мозга, может быть объявлен юридически мертвым без наступления клинической смерти. Однако некоторые суды неохотно выносят такое решение из-за религиозных возражений членов семьи, как, например, в деле Джесси Кучина . [30] Аналогичные вопросы поднимались и в деле Мордехая Дова Броды , но ребенок умер до того, как суд смог разрешить этот вопрос. [31] И наоборот, в случае с Марлизой Муньос больница отказывалась отсоединить женщину с мертвым мозгом от аппаратов жизнеобеспечения в течение почти двух месяцев, несмотря на просьбы ее мужа, потому что она была беременна . [32]

Смотрите также

Поищите клиническую смерть в Викисловаре, бесплатном словаре.

Рекомендации

  1. ^ Кастенбаум, Роберт (2006). «Определения смерти». Энциклопедия смерти и умирания . Проверено 27 января 2007 г.
  2. ^ Линд Б, Б; Снайдер, Дж; Кампшульте, С; Сафар, П; и другие. (1975). «Обзор моделей тотальной ишемии головного мозга у собак и оригинальные эксперименты по пережатию аорты». Реанимация . Эльзевир. 4 (1): 19–31. дои : 10.1016/0300-9572(75)90061-1. ПМИД  1188189.
  3. ^ Айзенберг М.С., М.С. (2006). «Частота и значение удушья или агонального дыхания у пациентов с остановкой сердца». Текущее мнение в области интенсивной терапии . Эльзевир. 12 (3): 189–92. дои : 10.1097/01.ccx.0000224862.48087.66. PMID  16672777. S2CID  39042703.
  4. ^ Хазим Дж, HJ; Виннерквист, А; Миллер CC, 3-й; Илиопулос, округ Колумбия; Рирдон, MJ; Эспада, Р; Болдуин, Дж. К. (1998). «Влияние увеличенного времени пережатия при восстановлении аневризмы торакоабдоминальной аорты». Анналы торакальной хирургии . Общество торакальных хирургов. 66 (4): 1204–08. дои : 10.1016/S0003-4975(98)00781-4 . PMID  9800807. Архивировано из оригинала 12 января 2013 г. Проверено 9 января 2007 г.{{cite journal}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
  5. ^ Реплантация в eMedicine
  6. ^ Сафар П, П (1986). «Мозговая реанимация после остановки сердца: обзор». Тираж . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 74 (6, часть 2): IV138–53. ПМИД  3536160.
  7. ^ Сафар П, П (1988). «Реанимация после клинической смерти: патофизиологические пределы и терапевтические возможности». Медицина критических состояний . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 16 (10): 923–41. дои : 10.1097/00003246-198810000-00003. PMID  3048894. S2CID  25384932.
  8. ^ Кирино Т, Т (2000). «Отсроченная смерть нейронов». Невропатология . 20 : С95–97. дои : 10.1046/j.1440-1789.2000.00306.x. PMID  11037198. S2CID  651613.
  9. ^ Попович Р, Р; Линигер, Р; Биклер, ЧП (2000). «Анестетики и легкая гипотермия аналогичным образом предотвращают гибель нейронов гиппокампа в модели церебральной ишемии in vitro». Анестезиология . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 92 (5): 1343–49. дои : 10.1097/00000542-200005000-00024 . PMID  10781280. S2CID  18553131.
  10. ^ Ким СУ, СУ; Уоррен, КГ; Калия, М; и другие. (1979). «Культура ткани нейронов взрослого человека». Письма по неврологии . Издательство Elsevier Scientific Ирландия. 11 (2): 137–41. дои : 10.1016/0304-3940(79)90116-2. PMID  313541. S2CID  42264136.
  11. ^ аб Криппен, Дэвид. «Мозговая недостаточность и смерть мозга: Введение». ACS Surgery Online, Критическая терапия, апрель 2005 г. Архивировано из оригинала 11 октября 2007 года . Проверено 9 января 2007 .
  12. ^ Хольцер М., Берингер В., М.; Берингер, В. (2005). «Терапевтическая гипотермия после остановки сердца». Современное мнение в анестезиологии . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 18 (2): 163–68. дои : 10.1097/01.aco.0000162835.33474.a9. PMID  16534333. S2CID  6675084.
  13. ↑ Дэвис, Роберт (11 декабря 2006 г.). «Чтобы лечить остановку сердца, врачи охлаждают тело». США сегодня . Проверено 7 января 2007 г.
  14. ^ Леонов Ю, Ю; Стерц, Ф; Сафар, П; Радовский, А; Оку, К; Тишерман, С; Стезоски, Юго-Запад; и другие. (1990). «Легкая гипотермия головного мозга во время и после остановки сердца улучшает неврологический исход у собак». Журнал церебрального кровотока и метаболизма . Природный паб. Группа. 10 (1): 57–70. дои : 10.1038/jcbfm.1990.8 . ПМИД  2298837.
  15. ^ Сафар П, П; Сяо, Ф; Радовский, А; Танигава, К; Эбмейер, У; Бирчер, Н; Александр, Х; Стезоски, Юго-Запад; и другие. (1996). «Улучшенная церебральная реанимация при остановке сердца у собак с легкой гипотермией плюс усиление кровотока». Гладить . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 27 (1): 105–13. дои :10.1161/01.STR.27.1.105. ПМИД  8553385.
  16. ^ Лемлер Дж, Дж; Харрис, SB; Платт, К; Хаффман, ТМ; и другие. (2004). «Остановка биологического времени как мост к незначительному старению». Анналы Нью-Йоркской академии наук . Нью-Йоркская академия наук. 1019 (1): 559–63. Бибкод : 2004NYASA1019..559L. дои : 10.1196/анналы.1297.104. PMID  15247086. S2CID  27635898.
  17. ^ Леонов Ю, Ю; Стерц, Ф; Сафар, П; Радовский, А; и другие. (1990). «Умеренная гипотермия после остановки сердца на 17 минут у собак. Влияние на церебральный и сердечный исход». Гладить . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 21 (11): 1600–06. дои : 10.1161/01.STR.21.11.1600 . ПМИД  2237954.
  18. ^ Хоссманн К.А., К.А.; Сато, К; и другие. (1970). «Восстановление функции нейронов после длительной ишемии головного мозга». Наука . Американская ассоциация содействия развитию науки. 168 (3929): 375–76. Бибкод : 1970Sci...168..375H. дои : 10.1126/science.168.3929.375. PMID  4908037. S2CID  39147135.
  19. ^ Хоссманн К.А., К.А.; Шмидт-Кастнер, Р.; Гросс Офофф, Б; и другие. (1987). «Восстановление интегративной функции центральной нервной системы после часовой глобальной остановки мозгового кровообращения у нормотермной кошки». Журнал неврологических наук . Эльзевир. 77 (2–3): 305–20. дои : 10.1016/0022-510X(87)90130-4. PMID  3819770. S2CID  11822788.
  20. ^ Уолпот Б.Х., Б.Х.; Лочер, Т; Леупи, Ф; Шюпбах, П; Мюлеманн, В; Альтхаус, Ю; и другие. (1990). «Случайная глубокая гипотермия с остановкой сердечно-легочной деятельности: экстракорпоральное согревание крови у 11 пациентов». Европейский журнал кардиоторакальной хирургии . Эльзевир Наука. 4 (7): 390–93. дои : 10.1016/1010-7940(90)90048-5. ПМИД  2397132.
  21. ^ «Лыжник ожил после клинической смерти» . Новости BBC . 18 января 2000 года . Проверено 9 января 2007 .
  22. ^ Ханэда К, К; Томас, Р; Сэндс, член парламента; Бризил, генеральный директор; Диллард, Д.Х.; и другие. (1986). «Защита всего тела в течение трех часов полной остановки кровообращения: экспериментальное исследование». Криобиология . Академическая пресса. 23 (6): 483–94. дои : 10.1016/0011-2240(86)90057-X. ПМИД  3802887.
  23. ^ Берингер В., Сафар П., В.; Сафар, П; Ву, Х; Кентнер, Р; Радовский, А; Кочанек, премьер-министр; Диксон, CE; Тишерман, С.А.; и другие. (2003). «Выживание без повреждения головного мозга после клинической смерти продолжительностью 60–120 минут у собак, находящихся в состоянии анабиоза при глубокой гипотермии». Медицина критических состояний . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 31 (5): 1592–93. дои : 10.1097/01.CCM.0000063450.73967.40. PMID  12771628. S2CID  12947736.
  24. ^ Чандра, Северная Каролина, Северная Каролина; Цитлик, Дж.Э.; Гальперин, HR; Герчи, AD; Вайсфельдт, МЛ; и другие. (1990). «Наблюдения за гемодинамикой при сердечно-легочной реанимации человека». Медицина критических состояний . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. 18 (9): 929–34. дои : 10.1097/00003246-199009000-00005. ПМИД  2394116.
  25. ^ Cummins RO, RO; Айзенберг, М.С.; Холлстром, AP; Литвин, ЧП; и другие. (1985). «Выживаемость при внебольничной остановке сердца при раннем начале сердечно-легочной реанимации». Американский журнал неотложной медицины . УБ Сондерс. 3 (2): 114–19. дои : 10.1016/0735-6757(85)90032-4. ПМИД  3970766.
  26. ^ Левинтер-младший, младший; Карден, Д.Л.; Новак, Р.М.; Энрикес, Э; Мартин, Великобритания; и другие. (1989). «Сознание, зависимое от СЛР: доказательства сдавления сердца, вызывающего прямой поток». Анналы неотложной медицины . Мосби. 18 (10): 1111–15. дои : 10.1016/S0196-0644(89)80942-4. ПМИД  2802288.
  27. ^ Конолли, С; Эроусмит, Дж. Э.; Кляйн, А.А. (2010). «Глубокая гипотермическая остановка кровообращения». Непрерывное образование в области анестезии, интенсивной терапии и боли . 10 (5): 138–42. doi : 10.1093/bjaceaccp/mkq024 .
  28. ^ Гринберг, Марк С. (15 февраля 2010 г.). Справочник по нейрохирургии. Тиме. п. 1063. ИСБН 978-1-60406-326-4. Проверено 18 ноября 2012 г.
  29. ^ Беллами, Р; Сафар, П; Тишерман, С.А.; Бэсфорд, Р.; Бруттиг, СП; Капоне, А; Дубик, Массачусетс; Эрнстер, Л; Хэттлер-младший, Б.Г.; Хочачка, П; Клейн, М; Кочанек, премьер-министр; Кофке, Вашингтон; Ланкастер-младший; Макгоуэн-младший, FX; Ольтген, PR; Северингхаус, JW; Тейлор, MJ; Зар, Х (1996). «Приостановленная анимация для отсроченной реанимации». Медицина критических состояний . 24 (2 Приложения): S24–47. дои : 10.1097/00003246-199602000-00046. ПМИД  8608704.
  30. ^ Аппель, Дж.М. Определение смерти: когда врачи и семьи различаются» Журнал медицинской этики, осень 2005 г.
  31. ^ «Умерший мальчик из Нью-Йорка, находящийся в центре внимания, умер - USAToday.com» . usatoday.com. 16 ноября 2008 года . Проверено 17 ноября 2008 г.
  32. ^ «Техасский судья: извлеките женщину с мертвым мозгом из аппарата искусственной вентиляции легких и других машин» . Си-Эн-Эн. 24 января 2014 г.