stringtranslate.com

Эндоваскулярная спиральная эмболизация

Эндоваскулярная койлинг-терапия — это эндоваскулярное лечение внутричерепных аневризм и кровотечений по всему телу. Процедура уменьшает приток крови к аневризме с помощью микрохирургических съемных платиновых проводов, при этом врач вставляет один или несколько проводов в аневризму до тех пор, пока не определит, что кровоток в этом пространстве больше не происходит. Это один из двух основных методов лечения церебральных аневризм, второй — хирургическое клипирование . Клипирование — это альтернатива стентированию при кровотечении.

Медицинское применение

Эндоваскулярная спиральная эмболизация используется для лечения церебральных аневризм . Основной целью является предотвращение разрыва неразорвавшихся аневризм и предотвращение повторного кровотечения в разорванных аневризмах путем ограничения кровообращения в пространстве аневризмы. Клинически рекомендуется, чтобы плотность упаковки составляла 20-30% или более от объема аневризмы, что обычно требует развертывания нескольких проводов. [1] Более высокие объемы могут быть затруднены из-за деликатной природы аневризмы; интраоперационные показатели разрыва достигают 7,6% для этой процедуры. [2] При разорванных аневризмах спиральная эмболизация выполняется быстро после разрыва из-за высокого риска повторного кровотечения в течение первых нескольких недель после первоначального разрыва. Наиболее подходящими для эндоваскулярной спиральной эмболизации являются пациенты с аневризмами с небольшим размером шейки (предпочтительно <4 мм), диаметром просвета <25 мм и те, которые отличаются от основного сосуда. [3] Более крупные аневризмы подвержены уплотнению спиралей из-за более слабой плотности упаковки (нужно больше спиралей) и повышенного кровотока. Уплотнение спиралей делает их непригодными, поскольку они не способны остановить кровоток. [4] Однако технологические достижения сделали возможным уплотнять также и многие другие аневризмы.

Результаты

В ряде исследований ставится под сомнение эффективность эндоваскулярной спирализации по сравнению с более традиционным хирургическим клипированием. Большинство опасений связаны с вероятностью последующих кровотечений или другой реканализации. [5] [6] [7] Благодаря своей менее инвазивной природе эндоваскулярная спирализация обычно обеспечивает более быстрое время восстановления, чем хирургическое клипирование, при этом одно исследование обнаружило значительное снижение вероятности смерти или зависимости по сравнению с нейрохирургической популяцией. [8] Частота осложнений при спирализации также, как правило, ниже, чем при микрохирургии (11,7% и 17,6% для спирализации и микрохирургии соответственно). Несмотря на это, было задокументировано, что частота интраоперационных разрывов при спирализации достигает 7,6%. [2] Клинические результаты оказались схожими при двухмесячном и годовом наблюдении между спирализацией и нейрохирургией. [9]

Сообщаемые показатели рецидивов весьма разнообразны: от 20 до 50% аневризм рецидивируют в течение одного года после спирализации, и со временем частота рецидивов увеличивается. [2] [10] Эти результаты аналогичны результатам, ранее полученным другими эндоваскулярными группами. [11] Другие исследования подвергали сомнению эффективность новых матричных спиралей по сравнению с платиновыми спиралями без покрытия. [12]

Международное исследование субарахноидальной аневризмы проверило эффективность эндоваскулярной спирализации по сравнению с традиционным микрохирургическим клипированием. Первоначально исследование показало очень благоприятные результаты для спирализации, однако его результаты и методология подверглись критике. После публикации исследования в 2002 году и снова в 2005 году некоторые исследования обнаружили более высокие показатели рецидивов при спирализации, в то время как другие пришли к выводу, что нет четкого консенсуса относительно того, какая процедура предпочтительнее. [13]

Риски

Риски эндоваскулярной спирализации включают инсульт , разрыв аневризмы во время процедуры и рецидив аневризмы и разрыв после процедуры. [3] Кроме того, у некоторых пациентов спирализация может быть неуспешной. В целом, спирализация выполняется только тогда, когда риск разрыва аневризмы выше, чем риски самой процедуры.

Подобно пациентам, которые переносят нейрохирургические процедуры, койлинг приводит к увеличению расхода энергии в состоянии покоя, хотя и немного ниже, чем при нейрохирургических операциях. Это может привести к недоеданию, если не предпринять шаги для компенсации повышенной скорости метаболизма. [14]

Механизм

Лечение работает, способствуя свертыванию крови ( тромбозу ) в аневризме, в конечном итоге герметизируя ее от кровотока. Это достигается путем уменьшения количества кровотока, поступающего в аневризму, увеличения времени пребывания крови (тем самым снижая скорость) в пространстве аневризмы и уменьшения напряжения сдвига стенки аневризмы. Это изменение кровотока, или гемодинамики , в конечном итоге зависит от нескольких факторов, включая:

Хотя эти факторы имеют решающее значение для успеха процедуры, тромбоз в конечном итоге зависит от биологических процессов, а спираль лишь обеспечивает соответствующие условия для возникновения процесса и, как ожидается, закрывает аневризму.

Процедура

Резецированная аневризма средней мозговой артерии, заполненная множественными спиралями.

Эндоваскулярная койлинг-терапия обычно выполняется интервенционным нейрорадиологом или нейрохирургом, пациент находится под общим наркозом. Вся процедура выполняется под контролем флюороскопической визуализации . Направляющий катетер вводится через бедренную артерию и продвигается к месту, близкому к аневризме, после чего выполняется ангиография для локализации и оценки аневризмы. После этого в аневризму вводится микрокатетер.

Лечение использует съемные спирали из платины, которые вставляются в аневризму с помощью микрокатетера. Доступны различные спирали, включая съемные спирали Гульельми (GDC), которые являются платиновыми, матричные спирали, которые покрыты биополимером, и спирали с гидрогелевым покрытием. Спирали также доступны в различных диаметрах, длинах и поперечных сечениях. [16] Сначала спираль вставляется вдоль стенки аневризмы, чтобы создать каркас, а затем ядро ​​заполняется большим количеством спиралей. [17] Также может использоваться серия постепенно уменьшающихся спиралей. Успех определяется путем инъекции контрастного вещества в материнскую артерию и качественного определения того, течет ли краситель в пространство аневризмы во время флюороскопии. Если поток не наблюдается, процедура считается завершенной. [2] В случае аневризм с широкой шейкой может использоваться стент . [18]

История

Эндоваскулярная спиральная эмболизация была разработана путем синтеза ряда инноваций, которые имели место между 1970 и 1990 годами в области электроники, нейрохирургии и интервенционной радиологии . [4] Хотя сама процедура сравнивалась и продолжает сравниваться с хирургическим клипированием, развитие концепции и процедуры привело к тому, что она стала золотым стандартом во многих центрах. [4]

Заполнение внутрисосудистого пространства

Первая задокументированная методика использования металлических спиралей для индукции тромбоза была реализована Малланом в 1974 году. Медные спирали были вставлены в гигантскую аневризму посредством внешнего прокола стенки аневризмы с помощью краниотомии. Пять пациентов умерли, у десяти процесс прошел успешно. [19] Она не получила популярности из-за необходимого специализированного оборудования, а также из-за того, что эта методика была непригодна для многих типов аневризм. [4] Позднее, в 1980 году, похожие методики были разработаны Алксне и Смитом с использованием железа, взвешенного в метилметакрилате, у ограниченной группы пациентов. В 22 последовательных случаях с низкой заболеваемостью не было ни одного летального исхода. [20] Эта методика также не получила распространения из-за достижений в области клипирования. [4]

Эндоваскулярные подходы

Чтобы избежать инвазивных методов, ранние эндоваскулярные вмешательства включали использование съемных и несъемных баллонных катетеров для окклюзии аневризмы с сохранением материнской артерии . [21] Несмотря на инновационный подход, аневризмы часто адаптировались к форме самого баллона, что приводило к более высоким случаям разрыва аневризмы. Эта процедура считалась «неконтролируемой» из-за ее высокой заболеваемости и смертности, но она продемонстрировала, что эндоваскулярный подход был осуществим для многих аневризм. [4] Эндоваскулярные спирали позже стали использовать в 1989 году Хилал и др., но это были короткие, жесткие спирали, которые не обеспечивали контроля, предотвращая плотную упаковку аневризмы. [22] Позже стали использоваться управляемые системы микропроводников. [4]

Съемная система катушек

В 1983 году впервые было описано использование электрически индуцированного тромбоза для внутричерепных аневризм. [23] Электрод из нержавеющей стали подавал положительный ток в аневризму для стимуляции электротромбоза. Была достигнута минимальная окклюзия, но исследователи обнаружили, что эрозия электрода из-за электролиза будет полезна в качестве системы отсоединения. [4] Отделяемые спирали были сконструированы из платиновой спирали, припаянной к проводу доставки из нержавеющей стали, впервые описанному в 1991 году Гульельми и др. [3] В сочетании с контролируемой системой микропроводниковых проводов можно было вставить несколько спиралей для полной тампонады аневризмы. [4]

Исследовать

Трехмерная реконструкция Виллизиева круга, полученная с помощью КТ-ангиограммы.

Учитывая сложность моделирования сосудистой системы, много исследований было посвящено моделированию гемодинамики аневризмы до и после вмешательства. Такие методы, как измерение скорости изображения частиц (PIV) и вычислительная гидродинамика / анализ конечных элементов (CFD/FEA) дали результаты, которые повлияли на направление исследований, но ни одна модель на сегодняшний день не смогла учесть все присутствующие факторы. [2] [24] [25] Преимущества метода исследования in-silico включают гибкость выбора переменных, но одно сравнительное исследование показало, что моделирование имеет тенденцию переоценивать результаты по сравнению с PIV и более полезно для тенденций, чем точных значений. [25]

Медицинские изображения, в частности КТ-ангиография , могут быть использованы для создания 3D-реконструкций анатомии конкретного пациента. В сочетании с CFD/FEA гемодинамика может быть оценена в симуляциях конкретного пациента, что дает врачу больше прогностических инструментов для хирургического планирования и оценки результатов, чтобы наилучшим образом способствовать образованию тромба. [26] [27] Однако большинство компьютерных моделей используют много предположений для простоты, включая жесткие стенки (неэластичные) для сосудистой сети, замену пористой среды вместо физических представлений катушек и Навье-Стокса для поведения жидкости. Однако новые прогностические модели разрабатываются по мере увеличения вычислительной мощности, включая алгоритмы для моделирования поведения катушек in vivo. [16]

Ссылки

  1. ^ ab Отани, Томохиро; Накамура, Масанори; Фудзинака, Тосиюки; Хирата, Масаюки; Курода, Дзюнко; Шибано, Кацухико; Вада, Шигео (2013-03-26). "Вычислительная гидродинамика кровотока в эмболизированных спиралью аневризмах: влияние плотности упаковки на застой потока в идеализированной геометрии". Медицинская и биологическая инженерия и вычисления . 51 (8): 901–910. doi :10.1007/s11517-013-1062-5. ISSN  0140-0118. PMID  23529587. S2CID  7811834.
  2. ^ abcdef Babiker, MH; Gonzalez, LF; Albuquerque, F.; Collins, D.; Elvikis, A.; Zwart, C.; Roszelle, B.; Frakes, DH (2013-04-01). "In Vitro исследование динамики пульсирующей жидкости в моделях внутричерепной аневризмы, леченных с помощью эмболических спиралей и отводов потока". IEEE Transactions on Biomedical Engineering . 60 (4): 1150–1159. doi :10.1109/TBME.2012.2228002. ISSN  0018-9294. PMID  23192467. S2CID  206612828.
  3. ^ abc Currie, S; Mankad, K; Goddard, A (январь 2011 г.). «Эндоваскулярное лечение внутричерепных аневризм: обзор современной практики». Postgraduate Medical Journal . 87 (1023): 41–50. doi :10.1136/pgmj.2010.105387. PMID  20937736. S2CID  30220296.
  4. ^ abcdefghi Guglielmi, Guido (2009-03-13). «История происхождения съемных спиралей». Журнал нейрохирургии . 111 (1): 1–8. doi :10.3171/2009.2.JNS081039. ISSN  0022-3085. PMID  19284239.
  5. ^ J Neurointerv Surg. 2011 Apr 27. [Электронная публикация перед печатью]
  6. ^ Campi A, Ramzi N, Molyneux AJ, Summers PE, Kerr RS, Sneade M, Yarnold JA, Rischmiller J, Byrne JV (май 2007 г.). «Повторное лечение разорванных церебральных аневризм у пациентов, рандомизированных с помощью спиральной эмболизации или клипирования в Международном исследовании субарахноидальной аневризмы (ISAT)». Stroke . 38 (5): 1538–44. doi : 10.1161/STROKEAHA.106.466987 . PMID  17395870.
  7. ^ Mitchell P, Kerr R, Mendelow AD, Molyneux A. Может ли позднее повторное кровотечение перечеркнуть превосходство спиральной эмболизации краниальной аневризмы над лигированием клипсами, наблюдаемое при ISAT?" Журнал нейрохирургии 108: 437-442, март 2008 г. Но см. , J Mocco, L. Nelson Hopkins, "Анализ международного исследования субарахноидальной аневризмы", Журнал нейрохирургии , март 2008 г. / том 108 / № 3 / страницы 436-436.
  8. ^ Молинье, Эндрю Дж.; Биркс, Жаклин; Кларк, Элисон; Снид, Мэри; Керр, Ричард СК (21.02.2015). «Долговечность эндоваскулярной спиральной эмболизации по сравнению с нейрохирургическим клипированием разорванных церебральных аневризм: 18-летнее наблюдение за британской группой участников Международного исследования субарахноидальной аневризмы (ISAT)». The Lancet . 385 (9969): 691–697. doi :10.1016/s0140-6736(14)60975-2. PMC 4356153 . PMID  25465111. 
  9. ^ Ли, Цзянь; Су, Лонг; Ма, Цзянь; Кан, Пин; Ма, Люцзя; Ма, Ляньтин (2017). «Эндоваскулярная спиральная эмболизация против микрохирургического клипирования у пациентов с разорванными очень маленькими внутричерепными аневризмами: стратегии лечения и клинические результаты — 162 случая». World Neurosurgery . 99 : 763–769. doi : 10.1016/j.wneu.2015.11.079. PMID  26732968.
  10. ^ Пиотин, М.; Шпелле, Л.; Мунайер, К.; Саль-Резенде, М.Т.; Джансанте-Абуд, Д.; Ванзин-Сантос, Р.; Морет, Дж. (май 2007 г.). «Внутричерепные аневризмы: лечение с помощью голых платиновых спиралей — аневризмовая упаковка, сложные спирали и ангиографический рецидив». Радиология . 243 (2): 500–8. doi :10.1148/radiol.2431060006. PMID  17293572.
  11. ^ Raymond, J; Guilbert, F; Weill, A; Georganos, SA; Juravsky, L; Lambert, A; Lamoureux, J; Chagnon, M; Roy, D (июнь 2003 г.). «Длительные ангиографические рецидивы после селективного эндоваскулярного лечения аневризм с помощью отделяемых спиралей». Stroke . 34 (6): 1398–1403. doi : 10.1161/01.STR.0000073841.88563.E9 . PMID  12775880.
  12. ^ Piotin M, Spelle L, Mounayer C, Loureiros C, Ghorbani A, Moret J. Внутричерепные аневризмы, скручивающиеся с помощью матрицы. Непосредственные результаты у 152 пациентов и среднесрочное анатомическое наблюдение у 115 пациентов. Stroke November 2008 (e-pub before print)
  13. ^ Raja PV, Huang J, Germanwala AV, Gailloud P, Murphy KP, Tamargo RJ (2008). «Микрохирургическое клипирование и эндоваскулярная спиральная эмболизация внутричерепных аневризм: критический обзор литературы». Neurosurgery . 62 (6): 1187–1202. doi :10.1227/01.neu.0000333291.67362.0b. PMID  18824986. S2CID  21058347.
  14. ^ Нагано, Аяно; Ямада, Ёситака; Мияке, Хиродзи; Домен, Казухиса; Кояма, Тетсуо (апрель 2016 г.). «Повышенный расход энергии в покое после эндоваскулярной спиральной эмболизации при субарахноидальном кровоизлиянии». Журнал инсульта и цереброваскулярных заболеваний . 25 (4): 813–818. doi :10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.12.008. PMID  26796057.
  15. ^ Хой, Йеменг; Мэн, Хуэй ; Вудворд, Скотт Х.; Бендок, Бернард Р.; Ханель, Рикардо А.; Гутерман, Ли Р.; Хопкинс, Л. Нельсон (2004-10-01). «Влияние артериальной геометрии на рост аневризмы: трехмерное вычислительное исследование динамики жидкости». Журнал нейрохирургии . 101 (4): 676–681. doi :10.3171/jns.2004.101.4.0676. ISSN  0022-3085. PMID  15481725. S2CID  6565151.
  16. ^ ab Моралес, Х. Г.; Ким, М.; Вивас, Э. Э.; Вилла-Уриоль, М.-К.; Ларрабид, И.; Сола, Т.; Гимараенс, Л.; Франги, А. Ф. (2011-11-01). «Как конфигурация спирали и плотность упаковки влияют на внутрианевризматическую гемодинамику?». Американский журнал нейрорадиологии . 32 (10): 1935–1941. doi : 10.3174/ajnr.A2635 . ISSN  0195-6108. PMC 7965998. PMID 21885712  . 
  17. ^ Моралес, Эрнан (2012). Эндоваскулярная спиральная эмболизация и ее влияние на внутрианевризматическую гемодинамику с помощью моделирования на основе изображений . Барселона, Испания. стр. 19. ISBN 978-84-615-9824-3.{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )
  18. ^ Oushy, Soliman; Rinaldo, Lorenzo; Brinjikji, Waleed; Cloft, Harry; Lanzino, Giuseppe (июнь 2020 г.). «Последние достижения в области стент-ассистированной спиральной эмболизации церебральных аневризм». Expert Review of Medical Devices . 17 (6): 519–532. doi : 10.1080/17434440.2020.1778463. ISSN  1745-2422. PMID  32500761. S2CID  219328499.
  19. ^ Маллан, С. (1974-12-01). «Опыт хирургического тромбоза внутричерепных ягодных аневризм и каротидно-кавернозных фистул». Журнал нейрохирургии . 41 (6): 657–670. doi :10.3171/jns.1974.41.6.0657. ISSN  0022-3085. PMID  4609023.
  20. ^ Alksne, JF; Smith, RW (1980-06-01). «Стереотаксическая окклюзия 22 последовательных аневризм передней соединительной артерии». Журнал нейрохирургии . 52 (6): 790–793. doi :10.3171/jns.1980.52.6.0790. ISSN  0022-3085. PMID  6991648.
  21. ^ Сербиненко, ФА (1974-08-01). «Баллонная катетеризация и окклюзия крупных мозговых сосудов». Журнал нейрохирургии . 41 (2): 125–145. doi :10.3171/jns.1974.41.2.0125. ISSN  0022-3085. PMID  4841872.
  22. ^ Группа, British Medical Journal Publishing (1963-03-16). «Облитерация внутричерепных аневризм с помощью пилоекции». Br Med J . 1 (5332): 700. doi :10.1136/bmj.1.5332.700-a. ISSN  0007-1447. S2CID  30623125. {{cite journal}}: |last=имеет общее название ( помощь )
  23. ^ Гульельми, Г; Герриси, Дж; Гуидетти, Б. (1983). «Элетротромбозные интравазальные нарушения в сосудах, экспериментально провоцирующие». Материалы III конгресса Итальянского общества нейрорадиологов. Бари: Итальянская ассоциация нейрорадиологии : 139–146.
  24. ^ Вонг, Джордж К.С.; Пун, В.С. (2011-10-01). «Текущее состояние вычислительной гидродинамики для церебральных аневризм: точка зрения клинициста». Журнал клинической нейронауки . 18 (10): 1285–1288. doi :10.1016/j.jocn.2011.02.014. ISSN  1532-2653. PMID  21795051. S2CID  22669620.
  25. ^ ab Ford, Matthew D.; Nikolov, Hristo N.; Milner, Jaques S.; Lownie, Stephen P.; DeMont, Edwin M.; Kalata, Wojciech; Loth, Francis; Holdsworth, David W.; Steinman, David A. (2008-04-03). "Динамика потока, измеренная PIV и предсказанная CFD, в анатомически реалистичных моделях церебральной аневризмы". Журнал биомеханической инженерии . 130 (2): 021015–021015–9. doi :10.1115/1.2900724. ISSN  0148-0731. PMID  18412502. S2CID  31375424.
  26. ^ Какалис, НМП; Мицос, АП; Бирн, Дж. В.; Вентикос, И. (2008-06-01). «Гемодинамика эндоваскулярного лечения аневризмы: подход вычислительного моделирования для оценки влияния множественного развертывания катушек». Труды IEEE по медицинской визуализации . 27 (6): 814–824. doi :10.1109/TMI.2008.915549. ISSN  0278-0062. PMID  18541488. S2CID  27015964.
  27. ^ Чэн, Сяо Цин; Чэнь, Цянь; Чжоу, Чан Шэн; Ли, Цзянь Жуй; Чжан, Цзун Цзюнь; Чжан, Лун Цзян; Хуан, Вэй; Лу, Гуан Мин (апрель 2016 г.). «Комплексная КТ-перфузия всего мозга с КТ-ангиографией при ишемических осложнениях после микрохирургического клипирования и эндоваскулярной спиральной эмболизации разорванных внутричерепных аневризм». Журнал клинической нейронауки . 26 : 50–56. doi :10.1016/j.jocn.2015.05.067. PMID  26775148. S2CID  24464063.